OBSERVATION IV
Plaie pénétrante de poitrine par instrument tranchant. Hernie du poumon. Hemothorax. Résection de la hernie pulmonaire. Gueé-
Fison.
(Du BOURGUET et LEGRAIN, Archives de med, 1893.)
Enfant de 9 ans, reçoit le 2 août 1892, deux coups de couteau ; lun à la partie postérieure du bras, sans gravité, le
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second au thorax. La plaie à ce niveau est située dans le huitième espace intercostal à 10 centimètres du bord gauche du sternum. Par la plaie sort une languette d’un tissu gris rosé qui est du poumon hernié. Cette languette, étranglée à sa base, a une longueur de 7 à 8 centimètres ; elle crépite et présente une plaie superficielle saignant léeèrement. L'état du malade d’abord satisfaisant prend un autre aspect. La dyspnée augmente, 20 à 30 mouvements respiratoires par minute, les inspirations sont petites. Le pouls devient filiforme ; on compte 90 pulsations à la minute. La face est pâle. L’hémorragie externe très peu abondante s’est arrêtée mais Pexamen de la poitrine nous montre l'existence d’un hémothorax allant sans cesse en augmentant : matité dans toute la moitié inférieure du thorax, léger déplacement de la pointe du cœur vers la droite. L’hémorragie devient stationnaire et une heure après la blessure, la dypsnée n’augmentant plus, l'état général parait assez satisfaisant pour permettre de songer à une intervention.
Devant le refus du malade de rentrer à l'hôpital et la nécessité de prendre une prompte détermination, nous sectionnons au thermo cautère la portion du poumon herniée en rasant aussi près que possible les bords de la plaie cutanée. La plaie est saupoudrée d’iodoforme et ses bords cutanés suturés. Pansement occlusif.
La nuit a été bonne, le blessé a dormi. Il n’a pas de fièvre, ne tousse pas et ne crache pas de sang.
Le 6 août. — Cicatrisation de la plaie à peu près complète. L'épanchement s’est en grande partie résorbé.
Le 10 août, le malade se lève.
Le 30 août. — Guérison complète. Poitrine normale. Plaie cicatrisée.
Les trois autres observations suivies de guérison également appartiennent à Richards(23), Hayes (24), Lopez (23). En face de ces prolapsus traumatiques sans
sac, quelle est donc la conduite à tenir ? L’indication de l'intervention repose essentiellement sur l'état du poumon qui fait saillie dans les lèvres de la plaie et Île moment où l’on opère. Voici le conseil que donne Terrier dans sa récente leçon sur la pneumectomie (26). Si la hernie pulmonaire n'est pas étranglée, on se contentera de nettoyer la région et de fermer la séreuse si le poumon se présente simplement à travers les lèvres de la plaie thoracique et préserve mécaniquement la plèvre dethentrée de l'air
Si le poumon fait une saillie plus accentuée, s'il ya vraiment hernie, on suivra la même méthode à condition que les tissus ne soient pas trop souillés et que la réduction soit opérée immédiatement.
Si la hernie pulmonaire est étranglée, et cela peut se produire rapidement, comme nous l'ont montré les observations de Demons et Massart, les parties herniées rougissent, augmentent de volume, perdent toute souplesse et tendent à se sphacéler. On ne suivra donc pas le conseil de Le Bec(27) qui dit de ne pas enlever la partie herniée, ni celui de Merlin (28) qui ajoute que si la tumeur est sphacélée, il faut jeter un fil sur le pédicule et ne plus y toucher. »
La seule marche à suivre, d'après le professeur Terrier, est la résection suivie de réduction du pédicule. Il paraît plus logique de commencer par débrider la plaie thoracique de façon à placer le fil à ligature sur du tissu sain et non en plein tissu malade. Quant au pneumothorax pouvant résulter du débridement; il doit être particulièrement facile de l'éviter dans les conditions qui nous occupent alors qu'on a entre les mains
