L'Attaque de la Paroi

La résection du parenchyme pouvant porter en différents points de la surface de l'organe, il y a lieu d'étudier des procédés différents suivant que l'opération porte sur le sommet, la partie moyenne ou la base,

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Le plus souvent l'opérateur aura la main forcée en quelque sorte par l’état des parois elles-mêmes ; dans les cas de tumeurs costales par exemple la thoracotomie sera tracée d'avance par la forme, le siège, l'étendue du néoplasme et l’abordage du poumon se fera dans la brèche osseuse nécessitée par l’extirpation de celui-là.

À) Pour le sommet. — L'ouverture du thorax se fera toujours en avant. Ruggi (36) indique l’espace occupé par les deuxième, troisième et quatrième côtes depuis l'articulation chondro-sternale jusqu’à la ligne axillaire. La première côte à cause du voisinage des vaisseaux axillaires sera généralement respectée et la clavicule, toujours. L'incision cutanée à deux lambeaux présentera la forme d’un ZI renversé où à un seul lambeau, celle d’un 2 couché. Tuffier (obs. XXIII) se passe de résection osseuse et pratique un décollement de la plèvre pariétale À l’aide d'une incision parallèle au deuxième espace intercostal et aboutissant à deux centimètres du sternum. Lowson (obs. XXIV)résèque les deuxième et troisième côtes. Les pectoraux sont le plus souvent incisés et réclinés.

B) Région movenne. — En extirpant les cinquième, sixième et septième côtes et en ouvrant le sixième ou le septième espace, on attaque la scissure interlobaire et la partie moyenne du poumon. Au besoin même on passe un.drain par le cul-de-sac costo-diaphragmatique par une contr'ouverture pratiquée au niveau de la huitième côte.

C) Région de la base. — Delagenière (51) conseille le procédé suivant applicable surtout aux lésions suppu-

rées. On fait une incision en MH: l'incision transversale passe par la huitième côte et s'étend sur une longueur de 18 à 20 centimètres à partir de la ligne axillaire postérieure : aux deux extrémités de cette incision on en fait deux autres ascendantes : l’une postérieure suivant le trajet de la ligne axillaire postérieure et l’autre antérieure parallèle à cette dernière. On relève un lambeau en U à la convexité inférieure. Résection rapide des sixième, septième, huitième et même neuvième côtes jusqu'au cartilage en avant. L'ouverture de la cavité pleurale sera faite de préférence dans l’espace occupé par la sixième ou la septième côtes. Cette ouverture devra être faite assez grande d'emblée pour permettre la facile introduction de la main pour l’exploration de la cavité pleurale et de son contenu. On la commencera en arrière par petits coups au bistouri, puis on la prolongera rapidement en avant avec des ciseaux en s’arrêtant au cul-de-sac costo-diaphragmatique, point précis où devra sortir le tube de drainage. C’est par cette incision qu'on devra explorer la base et la face externe du poumon, se rendre compte des adhérences à la paroi, sentir la lésion pulmonaire et par suite préciser son siège exact. La résection des sixième, septième, huitième, neuvième côtes a pour but d'effacer le cul-de-sac costo-diaphragmatique.

D) Pneumectomie totale. — Elle n'est pas connue chez l’homme. Le hile serait lié comme un pédicule ordinaire, or, pour atteindre ce hile d’une façon sûre et rapide, une incision verticale postérieure avec refoulement des côtes en dehors sera la plus propice. Tel est l'avis de Delagénière et de Hahn de Berlin,

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D'une façon générale mieux vaut s'adresser à moins d'indications contraires, à de larges résections; ces résections seront d'autant plus étendues que l’excavation pulmonaire sera plus vaste; elles en diminueront la gravité en facilitant la rétraction rapide de la paroi. Ceci est vrai surtout pour les lésions septiques : gangrènes, bronchiectasies. Pour les lésions aseptiques l'étendue de la thoracotomie sera avant tout commandée par les dimensions du néoplasme.

Il. — La Traversée pleurale.

L'étude que nous avons faite du pneumothorax opératoire nous a montré tous les dangers qu'elle comporte et c’est la crainte de ces derniers qui longtemps encore empêchera les interventions d’être plus radicales.

Cliniquement ce pneumothorax donne lieu à trois catégories d'accidents : les uns légers, les autres de moyenne gravité: pouls faible, respiration irrégulière etralentie; les derniers enfin graves ou mortels (Vautrin, Helfrich, Doyen, Weinlechner, etc.).

Pourquoi des accidents nuls ou légers dans un cas, mortels dans l’autre ? Deux causes méritent d’être prises en considération : L'état du poumon, la présence ou l’absence des adhérences.

Nous avons déjà vu que le parenchyme pulmonaire suivant qu'il est sain ou sclérosé, hématosé ou atélectasié donne lieu à des troubles fonctionnels et généraux bien différents.

Les adhérences sont le facteur le plus puissant capable de S’opposer à la rétraction pulmonaire, à limiter la

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formation du pneumothorax et encore le pronostic varie-t-il suivant qu'elles sont généralisées ou partielles, épaisses ou minces, situées dans la moitié supérieure ou inférieure : les adhérences de la base sont celles qui protègent le plus efficacement le poumon contre le collapsus complet.

. A) Comment reconnaitre la présence des adhérences ?

Les lésions aseptiques du poumon, les néoplasmes par exemple, ne s'accompagnent point en général de cloisonnement pleural considérable; les adhérences existent à l'endroit où la tumeur prend contact avec le point d'origine ; en dehors de cette zône, la plèvre est libre.

Dans les lésions septiques. les deux feuillets pleuraux adhérent en règle générale (87 °/.). Les poussées de pleurésie antécédentes. les allures aiguës de la maladie, les douleurs localisées à la pression créent des présomptions en leur faveur. La dépression des espaces intercostaux, l'amplitude des oscillations d’une aiguille (Reclus, Riedinger), enfoncée à ce niveau pendant la respiration plaident dans le même sens. Mais aucune de ces constatations n'offre de garantie absolue.

Au cours de l'opération l'aspect gris, lardacé de la plèvre, son épaississement, sa consistance fibreuse appréciable au doigt sont de meilleurs indices.

Bazy (52) fait une petite plaie au feuillet pariétal de la plèvre, introduit rapidement son doigt et bourre la plaie avec une compresse aseptique. La plèvre est explorée dans tous les sens; le doigt reconnaît les adhérences, les indurations pulmonaires puis il est retiré. On ferme la

première incision et le champ opératoire est reporté là où le doigt a pris des indications.

Tuffier (52) a conseillé de décoller le feuillet pleuropariétal et de chercher à sa surface une irrégularité, une induration. La résection d’une seule côte sur une longueur d’un centimètre permettrait de décoller la plèvre au pourtour de l'incision sur une étendue au moins égale à celle de la paume de la main, le procédé a donné entre les mains de l’auteur lui-même un accident : la plèvre a été déchirée si facile que paraisse ce décoilement.

Delagénière (51) est plus audacieux et met la pleurotomie exploratrice au même rang que la laparotomie ou la trépanation exploratrice.

Il veut que tout en conservant l'incision déclive qu'il préconise, on fasse celle-ci assez grande pour y entrer la main.

La présence d’adhérences solides et épaisses facilite singulièrement les opérations ultérieures portant sur le parenchyme, mais le chirurgien peut ne pas les rencontrer. Deux conduites différentes s'offrent alors à ce dernier : les provoquer ou s’en passer.

B) Comment provoquer des adhérences? On peut s'adresser à la méthode lente ou à la méthode rapide. Krause, Quincke ont employé la première à l'exemple de Récamier pour le foie. Quincke faisait des applications répétées de pâte de chlorure de zinc. La plupart des chirurgiens ont opté pour la seconde méthode. Péan (1861) suture les deux feuillets pleuraux en formant une collerette (Obs. XI). Roux (12), a décrit un procédé

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de couture à arrière-point qui consiste à bien harponner le poumon à chaque coup d'aiguille ; un catgut double oblitère exactement le trou fait par aiguille.

Quénu, nous l'avons vu. fait abandon de tous les procédés précédents et pratique la costopneumopexie.

M. Vallas (Obs. XX VI) a employé un procédé original qui jusqu'ici n'avait pas encore été mis en pratique. C'est le procédé dit de la pince à demeure. Il paraît applicable surtout aux noyaux de petit où moyen volume situés à la périphérie du poumon, adhérant à la plèvre pariétale et pouvant en raison de leur faible grosseur être pédiculisés facilement. Au moment de l'inspiration, ces noyaux sont attirés fortement dans la plaie thoracique et ure pince à mors longs (pince à hystérectomie) est placée à la base en tissu sain. Une seconde pince assure au besoin la prise précédente. C'est là un procédé qui rappelle celui employé en chirurgie abdominale après section du ligament large. En même temps qu'il évite d'ouvrir la plèvre. il réalise l’'hémostase du moignon et l’oblitération des bronchioles s'ouvrant à ce niveau. Chez le malade de M. Vallas, la pince tomba d'elle-même au neuvième jour sans aucun accident. Pour plus de sûreté, pensons-nous, la portion pédiculisée et pincée devrait être fixée à la paroi à l'aide de points de catgut passant au-dessous de la pince laissée à demeure.

C) Devant l'incertitude de quelques-uns des procédes précédents etlalenteur qu'ils apportent à une opération qui peut être urgente et doit être par conséquent rapide, il n’est pas étonnant de voir surgir d’autres méthodes où l'intervention se fait en l'absence de toute adhérence.

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Tuffier (55) a pratiqué le décoltement pleuro-pariétal très étendu suivant le procédé que nous venons d’indiquer pour l'exploration du poumon. Il sé forme de la sorte un pneumothorax extra-pleural qui agissant comme un pneumothorax vrai permet au poumon de se rétracter mais dans la seule région correspondant au décollement c'est à dire au sommet de l'organe qui se trouve ainsi réduit de volume, affaissé dans une certaine mesure; on peut alors l’'amener dans le champ opératoire, le faire sortir à travers l’espace intercostal. Ce décollement de la plèvre pariétale a un second avantage : quand on amène le poumon à travers l’espace intercostal, la plèvre pariétale se déchire, mais comme elle est plus ou moins flottante, elle s'applique sur le poumon et empêche et limite ainsi la pénétration de l'air dans la plèvre (Obs. XXII).

Lowson (Obs. XXIV) injectait de l'air stérilisé sous pression et réalisait de cette manière l’affaissement graduel et lent du poumon.

Witzel (56) injecte de l'eau stérilisée au préalable substituant un hydrothorax au pneumothorax.

Delagénière (37) procède d'emblée à l'ouverture de la plèvre et reste d'avis de provoquer le pneumothorax « sagement, pour ainsi dire scientifiquement et à la condition indispensable de le faire cesser aussitôt que possible 5. Voici comment il procède à l'ouverture de la plèvre : On pratique au bistouri une petite incision de 15 à 20 millimètres de longueur et pénétrant dans la plèvre. Les lèvres de cette petite incision sont tenues écartées l’une de l’autre ; on fait cesser le chloroforme et surveiller avec Soin la respiration du malade pendant

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l'entrée de l'air. Si la respiration paraît gènée, l’orifice est obstrué momentanément au moyen d'un tampon soit en saisissant le poumon et en l’attirant avec une pince dans l'ouverture. Lorsque la respiration est redevenue régulière, on recommence à laisser pénétrer de l'air et ainsi de suite jusqu'à l'affaissement complet du poumon et lorsque le malade ne paraît plus incommodé par son pneumothorax, l'ouverture de la plèvre est agrandie avec les ciseaux, de façon à pouvoir y introduire la main entière.

On procède à l’extériorisation du poumon dans ‘’ouverture de l'exploration et on suture la surface externe de l'organe aux lèvres supérieures et inférieures suivant le procédé de Quénu : Costopneumopexie. L'air restant dans la cavité pleurale est alors aspiré à l’aide d'un gros trocart introduit dans la cavité au-dessus de la suture. L'air S'aspire comme un liquide et on cesse l’aspiration lorsque le poumon en se dilatant vient comprimer le trocart contre la paroi. On procède alors à la fin de l'opération.

Delagénière a appliqué cinq fois sa méthode avec le plus grand succès.

Gérulanos (54) est d'avis, pour les lésions circonscrites. d’attirer le foyer de maladie pulmonaire dans la plaie et de l'y fixer solidement à la plèvre costale. La suture combinée au tamponnement de cette ligne est jusqu'ici, écrit-il, le meilleur procédé.

Au Congrès de Moscou. en 1897, Antona conseillait de ‘laisser réveiller le malade et de provoquer la dilatation du poumon en déterminant des quintes de toux à l'aide de pressions exercées sur le côté thoracique sain.

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Kôhler (58) recommande dans le même but l’anesthésie incomplète au chloroforme de préférence.

Malgré toutes les précautions prises, des accidents peuvent venir compliquer l'opération et mettre en péril les jours du malade. Il reste alors une dernière manœuvre qui a fait ses preuves expérimentalement et cliniquement. Elle consiste à harponner le poumon affaissé. à l’amener de vive force dans la paroi thoracique et à l’y fixer ; cette fixation a de nombreux avantages : elle atténue presque instantanément les accidents asphyxiques menaçants, elle diminue l'anxiété respiratoire, elle relève la tension artérielle. régularise le pouls. La preuve de cette efficacité est cliniquement donnée par ce fait que si la fixation à la paroi cède et si le poumon s'échappe, de suite les accidents de collapsus se reproduisent, l'expérience a été maintes fois reproduite. Muller et Krœænlein (Obs. IX et X) doivent à cette façon de procéder leurs succès opératoires.

La fixation permet à la partie du parenchyme pulmonaire fixée de suivre les mouvements du thorax c’est à dire de respirer: le champ d’hématose en bénéficie d'autant et les accidents d'excitation des extrémités du pneumogastrique, qui jouent un si grand rôle dans les phénomènes dyspnéiques, disparaissent. Cette fixation constitue en outre un précieux point d'appui pour l'expansion totale ultérieure du poumon c'est à dire la disparition du pneumothorax.

Voilà donc qui doit assurer l'opérateur contre les * dangers d’un accident dont on se rend maitre si aisément et qu’on peut même utiliser pour explorer la

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surface pulmonaire. « Aussi, écrivent Terrier et Raymond’, la crainte d'un pneumothorax ne nous paraît pas suffisante pour repousser la méthode qui consiste à intervenir sur le poumon sans pratiquer aucune suture de la plèvre. Et cela d'autant plus que le pneumothorax total ne peut se produire qu'alors qu'il n'existe aucune adhérence pleurale, même éloignée ; or ce doit être une bien rare excention quand le poumon présente une lésion assez grave pour déterminer une intervention ».

Il. — La Résection pulmonaire proprement dite.

Elle présente plusieurs points de détail, aussi pouvons-nous étudier en autant de paragraphes séparés : comment se fait l'excision du parenchyme ; le traitement des hémorrhagies opératoires et celui de la brèche pulmonaire ; enfin le mode de réparation des plaies du poumon après résection.

A). Comment procède-t-on à l'excision du parenchyme ? Reprenons notre ancienne division en lésions septiques et lésions aseptiques. Dans les lésions septiques, bronchiectasies, gangrènes, actinomycose, on pourra donner la préférence soit aux instruments tranchants, soit au thermo-cautère. Pour les lésions précédentes on agira par morcellement. On se servira des doigts et des ciseaux, on agira avec patience, à petits coups, toujours en suivant la règle de Péan : en allant du centre

de la partie enlevée à la périphérie et en prenant pour