Chirurgie de la plèvre et du poumon, p

guide l’apparition du sang au niveau de la section. On évitera l'emploi des curettes qui font saigner les parois et risquent d’infecter les tissus sains. En revanche les tampons montés complètent le nettoyage commencé. Le thermo-cautère sera de préférence employé pour suivre les trajets fistuleux, fendre les dilitations sacculaires. L'ablation des tissus aseptiques se fera aux ciseaux et au bistouri. On place en tissu sain soit une broche. (Lowson) soit une ligature en chaine. soit une pince à demeure (Vallas) soit un angiotribe (Belin) et la section se fait au-dessus de la stricture ainsi réalisée. D'une façon générale les tissus résistants, durs. peu vasculaires ayant la consistance du cuir (tumeurs) sont sectionnés au bistouri. Si le tissu pulmonaire est vasculaire ou plus ou moins congestionné, le thermo-cautère chauffé au rouge sombre sera employé ‘de préférence.

B). Letraitement de l'hémorrhagie est facile en général: il sera surveillé plus attentivement dans les lésions suppurées par crainte d’hémorrhagies secondaires. Les ligatures immédiates ou les pinces à demeure seront destinées aux gros vaisseaux. Il faudra autant que possible éviter de s'approcher du hile. Ce dernier nécessite une ligature en chaine très solide. Helferich (Ob. XII) a lié les vaisseaux du pédicule à l'aide d'un fort catgut passé au-dessous d’une pince longuette. A ce sujet Gérulanos rappelle que la pression sanguine de la petite circulation n’est que le tiers environ de celle de la grande et que les vaisseaux du poumon pris dans leur ensemble se comportent comme une des grosses veines du corps ; le danger de la déchirure de la suture

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ou de la ligature à leur niveau se réduit considérablement. Pour assurer la vitalité du moignon et le préserver de toute infection secondaire, il est préférable de rabattre et de coudre, si c'est possible, sur la tranche de section, un lambeau de tissu muni de sa séreuse. Les hémorrhagies en nappe seront toujours arrêtées par un tamponnement suffisamment serré. Enfin le rapprochement des bords de la perte de substance et leur suture au catgut, en supprimant l'espace vide, agiront à la façon du capitonnage des poches et mettront à l'abri de tout danger. On comptera peu sur l’hémostase passagère réalisée par le thermo-cautère chauffé au rouge sombre.

C.) Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis du parenchvme réséqué par un procédé ou l'autre ? Dans les lésions aseptiques, nous voyons la plupart des opérateurs procéder à la suture immédiate des surfaces cruentées (Muller, Krœnlein. Kraus. etc.). Cetté méthode offre plusieurs garanties : elle prévient toute hémorrhagie d'abord et en second lieu s'oppose à la production possible d’un pneumothorax lorsque la section a porté sur des ramifications bronchiques plus ou moins épaisses. C'est pour avoir négligé de prendre cette précaution que Kænig (Obs. XII) a perdu son malade des suites d’un pneumothorax dans la nuit qui a suivi l'opération: Un surjet au catgut rapprochera donc les lèvres de la brèche pulmonaire et pour consolider cette première ligne de suture, la plèvre viscérale plus où moins épaissie au pourtour est rabattue et suturée par-dessus (Obs. XXXII).

Lorsqu'on intervient sur le poumon gauche, on s’arrangera de façon à ce que la face antérieure du cœur soit recouverte de tissu pulmonaire. La présence de ce tissu entre le cœur et la paroi est nécessaire pour assurer le bon fonctionnement du moteur central. Heinrich et Gross (Obs. XIV) rabattent de bas en haut au devant du péricarde un lambeau pulmonaire qu'ils fixent pour plus de précaution à la paroi thoracique.

Un drain sera placé dans l’angle inférieur de la plaie pour assurer pendant les premiers jours l'écoulement de la sérosité. Cette omission retarda beaucoup la guérison du malade de Lowson (Obs. XXIV).

Pour les lésions septiques, le tamponnement de la plaie combiné au drainage est la seule méthode à suivre. On s’abstiendra de tout lavage et de toute cautérisation par produits chimiques quelconques : c’est inutile et dangereux surtout si la collection communique avec les bronches (Obs. XXVII). Les drains auront un calibre supérieur à celui des bronches ouvertes et d'autre part on modifiera leur situation de temps à autre de façon à éviter les hémorrhagies par ulcération des vaisseaux, comme cela a été signalé par Stewart, Sutherland, etc.

D) La cicatrisation des plaies pulmonaires est rapide lorsque la suture a pu être faite d'emblée ; elle est facilitée par le rabattement de la plèvre au-devant de la perte de substance et par l’oblitération et la suppression de l’espace mort que constitue le cul-de-sac costodiaphragmatique (Obs. XXXII).

Le poumon revient à ses dimensions primitives, lors-

qu'il s’agit de processus aseptique. Dans l’observation X, Muller résèque tout le lobe inférieur d’un pourmon pour sarcome, trois semaines après, le murmure vésiculaire s'entend jusqu'à la ‘dixième côte et le poumon a repris ses limites normales au voisinage du foie.

Les suites opératoires sont beaucoup plus longues dans le cas contraire. Elles sont entravées par l'ouverture dans la plaie de bronches plus où moins volumineuses, déversant des produits infectés et s’ouvrant au point déclive, d'où rétention. Heidenhain est obligé de sectionner à plusieurs reprises les trajets bronchiques atrésiés au niveau de leur orifice d’abouchement dans la plaie, atrésie due elle-même au rétrécissement cicatriciel de l'ouverture thoracique (Obs. XXIX). Il faut donc surveiller le tamponnement de la plaie procéder d’arrière en avant, et maintenir ouvert l’hiatus extérieur comme pour toutes les cavités anfractueuses. On sera autorisé enfin à faire sur la plaie pulmonaire des greffes cutanées suivant la méthode de Thiersch. Elles ont été pratiquées par Karewski après résection d’un foyer d’actinomycose (Obs. XXVIIT).

L'épidermisation du fond et des bords de la plaie pulmonaire est due à la prolifération de l’épithélium muqueux des bronches ; celui-ci, par un processus de métaplasie, se transforme en épithélium pavimenteux comme l'ont indiqué Gœpel et Heidenhain (Obs. XXIX et XVI).

Les fistules pleuro-pulmonaires persistent néanmoins très longtemps et si des bronches importantes ont été ouvertes, loblitération spontanée aäu trajet reste très

aléatoire. Les bronches continuent à déverser leurs