DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Il doit être fait avec toutes les polyarthrites aiguës et subaiguës. Mais par suite de leur fréquence, et de l'utilité d’une thérapeutique appropriée, deux surtout méritent une large dis-

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cussion : la maladie de Bouillaud et le rhumatisme gonococcique. Puis nous discuterons le rhumatisme syphilitique et les rhumatismes infectieux qui peuvent dans certains cas simuler l'allure de la polyarthrite tuberculeuse.

Le rhumalisme articulaire aigu

Ce n’est pas au cours de la grosse atteinte de la maladie de Bouillaud que l’on discutera le diagnostic du rhumatisme tuberculeux. En effet, dans la polyarthrite aiguë bacillaire, quoique les signes généraux soient marqués, ils n’atteignent jamais en acuité ceux que l’on observe au cours de la maladie de Bouillaud.

Le malade n’a pas cet aspect de souffrance que présente celui atteint de R.A.A.; les sueurs ne sont pas si intenses. La douleur, quoique forte, est moins vive, moins aiguë, moins permanente. Son siège porte plus sur l’interligne articulaire. L’œdème et la rougeur sont beaucoup moins intenses dans la polyarthrite tuberculeuse, la peau est plus rosée que rouge. La palpation est plus facilement praticable ; elle permet de se rendre compte que l’augmentation de volume est due non pas tant à l’œdème inflammatoire qu’à la distention des synoviales.

L’angine, la brusquerie du début, la plus grande mobilité du processus sont des signes spéciaux au rhumatisme articulaire aigu.

C’est surtout avec les formes subaiguës de la maladie de Bouillaud que l’on confondra le plus facilement la polyarthrite tuberculeuse. Là encore les éléments du diagnostic sont tirés de l’analyse des symptômes et de l’allure générale de la maladie. On devra toujours penser à la bacillose en face d’un rhumatisme peu franc, récidivant avec prédilection sur les mêmes articulations, donnant des épanchements articulaires transitoires et qui, malgré ces nombreuses atteintes, n’a pas donné de lésion cardiaque.

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Il y a en effet en faveur de la maladie de Bouillaud deux arguments diagnostiques de la plus grande valeur. |

1° La coexistence de lésions cardiaques.

2° L'efficacité du traitement salicylé.

D'autre part, si la coexistence de lésions bacillaires fait penser plus au rhumatisme tuberculeux, un phtisique peut présenter un R.A.A. (PELLÉ), de même que l’on peut voir apparaître des lésions tuberculeuses au déclin d’un accès aigu de polyarthrite rhumatismale (G. CAUSsADE et TARDIEU).

Aussi, en pratique, on ne doit poser le diagnostic de rhumatisme tuberculeux qu'après avoir éliminé la maladie de Bouillaud par un traitement salicylé d’épreuve.

La polyarthrite gonococcique.

Le rhumatisme blennorragique est le diagnostic qui se pose le plus fréquemment. Quoiqu'il apparaisse en majorité des cas au cours de l’urétrite aiguë, vers le vingt ou ving-cinquième jour, un écoulement insignifiant peut en être la cause. De même il peut s'installer longtemps après la disparition de tout écoulement. Alors que dans la polyarthrite tuberculeuse ce sont souvent les signes locaux qui ouvrent la scène, ce sont ici les signes généraux : fatigue, pâleur, courbature, fièvre. Mais ce qui prête à confusion c’est que c’est aussi un rhumatisme pauciarticulaire s'étendant à deux ou trois articulations ; le processus mobile au début se fixe ensuite sur une grosse. articulation. Comme dans le rhumatisme bacillaire l’envahissement de nouvelles articulations se fait sans que les premières touchées soient libérées, les douleurs articulaires, vives au début, s’atténuent au cours de l’évolution. De même cette polyarthrite est salicylorésistante et ne donne qu’exceptionnellement des lésions cardiaques. Cependant l'intensité des phénomènes généraux plus

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accusés, la constatation d’une uréthrite concommitante aident au diagnostic. Il en est de même de l'atteinte de certaines articulations : sterno-claviculaire, temporo-maxillaire, chondrocostale. L'évolution est dans l’ensemble plus rapide que dans la polyarthrite tuberculeuse.

Les recherches de laboratoire rendent peu de services. La formule cytologique de l’épanchement articulaire est à prédominance de polynucléaires ; on n’y trouve qu’exceptionnellement le gonocoque. L’inoculation reste d'ordinaire négative pour la plupart des animaux de laboratoire ; c’est seulement dans la chambre antérieure de l'œil du lapin qu'elle peut produire des lésions certaines (PARAF). Quant à la gono-réaction, elle doit être franchement positive pour avoir une valeur diagnostique.

Le diagnostic des formes arthralgiques en dehors des cas à localisation spéciale, est très difficile. L'épreuve du traitement (vaccination et chimiothérapie) pourra, en certains cas, apporter une preuve décisive. À

Le rhumatisme syphilitique.

Le diagnostic ne se pose pas avec les formes chroniques : ankylosantes ou déformantes, du rhumatisme syphilitique, mais plutôt avec les arthrites pyrétiques subaiguës de la syphilis précoce, survenant au début de la période secondaire.

Après des atteintes rapides et plus douloureuses que fluxionnaires, on voit l’affection se localiser à une ou deux jointures. Cette polyarthrite accompagne ou précède de peu les accidents secondaires. Au début, de nombreuses petites articulations sont atteintes ; lorsque la fièvre existe, elle est peu intense et les signes généraux n'atteignent jamais l'intensité de ceux observés au cours de la polyarthrite bacillaire. Les sueurs font complètement défaut, les urines sont normales et n’ont aucun caractère particulier. Le malade n’est d’ailleurs pas obligé de

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garder le lit ; les articulations ne sont généralement pas douloureuses spontanément, Ja distention de la synoviale est légère, l’'épanchement n'étant jamais très abondant. On peut mobiliser l'articulation assez facilement. « On est frappé de la facilité avec laquelle se fait cette exploration » (Fouquer). D'’ailleurs le malade souffre moins après avoir fait jouer ses articulations ; elles doivent être « échauffées ».

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Parmi les manifestations tertiaires de la syphilis articulaire certaines formes du rhumatisme ostéophytique de Fournier ne peuvent que grossièrement prêter à confusion. En effet, les

lésions atteignent au début les grosses articulations : les genoux,

les coudes surtout. Les petites jointures ne sont atteintes qu'ensuite, bien rarement d’ailleurs. Ces jointures sont le siège de douleurs spontanées ou provoquées, parfois même de paroxysmes noctures ; elles n’ont pas leur mobilité de mouvement. Il faut ajouter à ces caractères que le nombre d’articulations atteintes est toujours restreint et que l’évolution est fébrile. En effet, suivant les observations publiées par M. GERNEZ et Monnier, la fièvre peut exister pendant le début de l’évolution. |

Ces formes appartiennent à peu près exclusivement à la syphilis héréditaire et surtout à la syphilis héréditaire tardive. Cette apparition tardive nous explique que parfois les réactions sérologiques soient négatives.

Cet ensemble de faits ne peut que grossièrement -prèter à confusion car ils s’accompagnent d’autres stigmates de spécificité. Les lésions elles-mêmes ont une allure particulière. Elles ont tendance à la symétrie, elles se sont établies insidieusement, les articulations ne devenant douloureuses que lorsque l'augmentation de volume est manifeste. L'augmentation de volume ne porte pas tant sur la synoviale que sur l’épiphyse. Celles-ci sont déformées avec productions exubérantes ostéophytiques. La radiographie donnera l’image de ce remaniement : au début les épiphyses sont augmentées de volume, l'os

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