OBSERVATION

Le malade, âgé de 54 ans, livreur, entre à l’hôpital Necker le 16 mars 1931 pour une poussée rhumatismale traînant dépuis un mois. Il en a déjà eu une série de semblables depuis douze ans. |

Jusqu'en 1919, il avait une santé parfaite ; notamment il n’a jamais eu de blennorragie ni aucun signe de syphilis ; aucune histoire de tuberculose, ni chez lui-même, ni chez ses ascendants, ni dans son entourage.

Depuis 1919, ïl est sujet à des accidents articulaires évoluant par poussées plus ou moins longues et intenses, séparées par des années d’accalmie plus ou moins parfaite. Le début des crises exceptionnellement marqué par une angine, est habituellement assez progressif, marqué d’abord par des arthralgies, surtout dans les genoux et les tibio-tarsiennes ; bientôt la fièvre s’élève entre 38° et 39°, en même temps que les articulations se tuméfient et deviennent plus douloureuses. Plusieurs jointures sont atteintes, simultanément ou successivement. Au bout de quelques jours ou de quelques semaines tout rentre dans l’ordre; le malade ne gardant que quelques arthralgies fugaces.

Pendant l’année 1926, il a subi une rhumatismale beaucoup plus sévère, qui l’obligea à séjourner huit mois à l’Hôtel-Dieu, dans le service du professeur Raruery. Plusieurs articulations furent enflammées : les deux tibio-tarsiennes, le genou et le coude droits, les deux poignets ; ces jointures étaient considérablement tuméfiées, rouges, chaudes, très douloureuses ; l’impotence fonctionnelle était complète ; la fièvre, au dire du malade, se serait maintenue à près de 40° pendant deux mois ; le salicylate de soude à hautes doses n’eut aucune action. La

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poussée fluxionnaire s’amenda spontanément et progressivement au bout dé ces deux mois, le malade ne gardant qu’une légère augmentation de volume du genou droit, avec un peu de gène. Il s’apprêtait à quitter l'hôpital quand survint une nouvelle poussée analogue à la précédente. Et cela dura ainsi, pendant huit mois, par une série de poussées successives de polyarthrite aiguës fébriles, entre lesquelles il ne persistait qu’une légère hydarthrose du genou droit.

Enfin, tout guérit, l'hydarthrose elle-même disparut, et pendant les quatre années suivantes le sujet n'éprouvait plus que de loin en loin quelques arthralgies fugaces dans les genoux et les chevilles, sans gonflement.

C’est en février 1931 que les manifestations articulaires reparurent, encore légères, mais assez nettes pour faire craindre au malade le retour d’une nouvelle poussée et pour le décider à entrer à l'hôpital Necker le 16 mars 1931.

A l’examen, on trouve un homme vigoureux, d'aspect floride, presque apyrétique (37°5) ; il se plaint de l’articulation tibio-tarsienne gauche et des deux poignets. Le cou-de-pied est globuleux ; la peau, légèrement rosée, est chaude : la pression est douloureuse sur toute la région sans points électifs ; la mobilisation passive est très pénible. Il n’existe pas d’adénopathie poplitée ni inguinale. Les deux poignets sont légèrement tuméfiés, rosés, chauds et douloureux. L'’articulation métacarpo-phalangienne de l’index droit présente les mêmes signes d'inflammation : pas d’adénopathie épitrochléenne ni axillaire. Toutes les autres articulations sont indemnes, sans aucun reliquat des poussées antérierues. Les viscères (cœur, poumons, etc...) sont normaux. Il n’y a pas d’urétrite, le malade affirme d’ailleurs n'avoir jamais eu de blennorragie ; les urines ne contiennent ni filaments, ni sucre, ni albumine. Aucun signe de syphilis ; réactions de Wassermann-Hecht négatives. Pas de tophi-goutteux.

Devant cette histoire clinique, on mit le malade à un traitement salicylé intensif, à raison de 10 grammes par voie

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buccale, auxquels on adjoint bientôt 2 grammes par voie intraveineuse. Die,

Or, en plein traitement salicylé, au dixième jour, on assista à une poussée très violente de polyarthrite aiguë ; le 27 mars, le malade se plaint de malaise général, de courbature ; la fièvre monte en deux jours à 40°. L'examen montre une angine érythémato-pultacée, bilatérale, avec réactions ganglionnaires sous-maxillaires modérées ; le frottis du mucus pharyngien ne montre qu’une flore microbienne banale, la culture ne donne pas de Lôüffler.

Deux jours après cette angine, d’ailleurs vite guérie, une polyarthrite violente se manifeste, prenant simultanément la cheville droite et le genou gauche. Ces deux jointures sont tuméfiées, rouges, chaudes, très douloureuses ; dans le genou l’épanchement est assez abondant ; il n’y à pas de point osseux spécialement douloureux. Quant aux autres articulations récemment atteintes (poignets, index) elles ont repris un aspect normal et le malade n’y accuse que de vagues douleurs. Les signes généraux sont intenses, la température se maintient à 39°, le malade est pâle, couvert de sueurs abondantes, geignant au moindre mouvement des couvertures, offrant en un mot l’aspect typique du rhumatisant aigu classique. Les bruits du cœur restent cependant bien frappés. Du côté digestif, on note de l’anorexie, de la constipation. Les urines foncées ne contiennent ni sucre ni albumine.

Une cuti-réaction pratiquée à ce moment se montre franchement positive, une réaction de Vernes à la résorcine donne lg chiffre élevé de ÉVT:

Le salicylate de soude toujours administré par voie buccale 10 grammes et par voie intraveineuse 2 grammes quotidiens se montre complètement inactif aussi bien contre la douleur

que contre la fièvre.

Ce n'est qu'après une quinzaine de jours que la poussée aiguë se calme ; la fièvre tombe, l’arthrite tibio-tarsienne s’ef-

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face ; mais à un genou, si les signes d’inflammation s’atténuent beaucoup, il persiste ure hydarthrose d’abondance moyenne, qui va se prolonger plus de deux mois.

Devant cette inactivité du salicylate et cette persistance d’une hydarthrose, et malgré l’absence de tous signes cliniques de tuberculose, nous soupçonnons l’origine bacillaire de ce rhumatisme, et faisons les épreuves suivantes :

Une radiographie du genou montre l’intégrité parfaite des extrémités osseuses et de l’interligne articulaire. Une radiographie des poumons est également négative.

Une seconde réaction de Vernes à la résorcine, pratiquée quelques jours après la fin de la fièvre, nous donne le chiffre réduit, mais cependant encore légèrement positif de 27.

Des cuti-réactions à la tuberculine, pratiquées simultanément au niveau du genou hydarthrosique et au niveau du pied, donnent, pour la première, une papule plus rouge et plus saillante que pour la seconde.

Enfin, une ponction du genou permet de retirer un liquide citrin, séro-fibrineux, dont la formule cytologique montre une prédominance de polynucléaires, quelques lymphocytes et quelques cellules endothéliales ; pas de microbes à l’examen direct, et la culture reste stérile.

Par contre, l’inoculation du liquide articulaire sous la peau de l’aine droite d’un cobaye tuberculise cet animal ; sacrifié au bout de 43 jours, celui-ci présentait un gros ganglion inguinal droit, du volume d’une amende, entièrement caséeux, et entouré de plusieurs autres ganglions plus petits, fibreux, avec quelques points caséeux ; les ganglions lombaires sont également hypertrophiés, fibro-caséeux ; un ganglion sous-hépathique atteint le volume d’une noisette ; les ganglions médiastinaux sont volumineux et presque totalement caséeux ; les lésions viscérales sont relativement plus discrètes : la rate, légèrement hypertrophiée, contient quelques granulations jau-

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nâtres ; et les deux poumons sont parsemés de fines granulations grises. Un frottis du pus caséeux des ganglions y révèle de nombreux bacilles de Koch typiques.

Pendant qu’évoluait la tuberculose du cobaye inoculé. le malade guérissait progressivement : l’hydarthrose de genou, après quelques alternatives de diminution et de réaugmentation, était déjà fort réduite spontanément lorsqu'on connut le résultat de l’inoculation au cobaye. On commença à ce moment un traïtement par l’allochrysine ; quatre injections de 0 gr. 10 furent parfaitement supportées ; mais le malade, se sentant débarrassé de son rhumatisme, ne présentant plus qu’un léger choc rotulien, quitta l’hôpital le 30 juin, et ne revint pas continuer ses piqûres.

Il est actuellement (fin octobre) en parfaite santé et a repris son travail de livreur dans un grand magasin, ce qui l’oblige à marcher beaucoup et à monter beaucoup d’escaliers. I] le fait sans douleurs, toutes ses articulations sont normales, notamment le genou gauche où l’on ne trouve plus trace d’épanchement ni aucune séquelle de sa dernière atteinte.