TECHNIQUE DE LA PONCTION

La technique fut complètement exposée par Quineke dans son premier mémoire en 1890.

Puis Chipault, en 1893, ayant remarqué que l’espace interlamellaire était plus vaste entre la dernière vertèbre lombaire et la première sacrée, préconisa la ponction lombo-sacrée.

Furbringer adopta la méthode de Chipault, mais ponclüionna sur la ligne médiane.

Plus récemment, la technique a été revue à propos de la rachicocaïnisation par Tuffier, Reclus et d’autres auteurs. On en connaît actuellement les moindres détails.

Les voici résumés :

Après avoir fait coucher le malade sur le côté, la tête légèrement soulevée, on lui commande de fléchir les cuisses au maximum el de faire le gros dos afin d'écarter les lames vertébrales. Asepsie de la région.

On prend alors ses points de repère. Considérant les deux crêtes iliaques, on mène entre elles une ligne imaginaire. Cette ligne passe entre la 4° et la 5° vertèbre lombaire. Un peu au-dessus, on reconnait la saillie de l’apophyse épineuse de la 4° lombaire, en plaçant sur elle le bout de l'index de la main gauche.

STROS 20

L'aiguille tubulée, en platine de préférence, et longue de 9 centimètres en moyenne est tenue de la main droite, l'index limitant le jeu de la course. Elle doit être dirigée, dit Sicard, à un demi-centimètre environ de la ligne médiane épineuse, presque perpendiculairement à la colonne vertébrale et très légèrement en haut eten dedans vers la crête apophysaire.

On traverse successivement la peau, le tissu cellulaire, la masse sacro-lombaire, le ligament jaune, la dure-mère, après quoi on se trouve dans l’espace sousarachnoïdien. Les nerfs de la queue de cheval peuvent être rencontrés, mais le plus souvent grâce à leur mobihté, 1ls fuient devant l'aiguille.

Chez l'enfant, le ligament interépineux, offrant moins de résistance, on peul ponclionner sur la ligne médiane.

L’aiguille est enfoncée jusqu'à ce qu'on ne sente plus de résistance, le liquide s'écoule alors à grosses gouttes par le pavillon.

Il peut être ulile d'avoir à sa disposition un tube de caoutchouc qui, adapté à l'aiguille, permet de doser l'écoulement elaussi de l'interrompre, tout en permetant sa distribution dans un cerlain nombre de tubes, qui serviront plus lard à l'examen bactériologique.

La ponction lerminée, le malade doit rester étendu sur le dos, la tête basse. On louche légèrement à la temture d'iode le point où a porté la piqûre, L'occlusion au collodion est presque inutile.

Pendant la ponction, on peut noter de rares accidents. L’aiguille bute sur les lames vertébrales, sur la base de l’apophyse épineuse, Ce fait se produit surtout

chez les vieillards, à cartilages tendant à l'ossification ; mais le plus souvent l'espace iuterlamellaire est encore suffisant; pour y pénétrer facilement, il suffira de ramener la pointe de l'aiguille légèrement en bas et un peu en dehors.

Deuxième incident : l'aiguille pénètre, on a la sensaüon d'être bien dans l’espace sous-arachnoïdien, mais la ponction reste blanche. C'est que l'instrument a refoulé la gaîne conjonctive d’un des nerfs de la queue de cheval qui vient obturer la lumière de l'aiguille. Quelques mouvements de rotation et de retrait hbèreront la pointe de l'aiguille. Si cela ne suffisait pas, un mandrin, introduit dans la lumière du tube, montrerail à coup sûr si l’on a fait une bonne ou une fausse roule.

Troisième incident : la ponction, au lieu d’être blanche, peut être hémorragique. Une petite veine ou une artériole intra ou extra-dure mérienne a été lésée. Quelques secondes d'attente et le liquide remplace bientôt le sang qui s’'écoulait. Si l'hémorragie continuait sans modification, 1l faudrait retirer l'aiguille pour ponclionner un autre espace, en prenant pour guide l'apophyse épineuse située au-dessous, ou encore

remettre l'intervention.

Accidents consécutifs à la ponction.

Après la ponction, on a pu observer parfois un peu de céphalée, rarement des vomissements, jamais d’accidents inquiétants. Ces symptômes peuvent avoir une durée de plusieurs heures, mais toujours ils sont sans

gravité.

Se —

On s’est bien rendu compte aujourd'hui des phénomènes qui les déterminent; dès lors, il devient facile de les éviter. Ils ont été constatés chaque fois que la quanlité du liquide retirée a été un peu forte (plus de 15 centimètres cubes), mais surtout quand l'écoulement a été trop rapide. Or. ces circonstances se rencontrent quand la pression du liquide céphalo-rachidien est forte. Nous avons déjà vu que dans la position assise, la pression intra-rachidienne était notablement plus élevée que dans la position couchée. Il faudra donc de toute nécessité ponclionner les malades dans cette dernière position. De nombreuses observations cliniques sont d’ailleurs venues affirmer que, grâce à cette gène légère, que l'opérateur devra s'imposer (la positon assise étant plus aisée que la position couchée) on n'observe pour ainsi dire jamais d'accidents. Cette position horizontale, la tête basse, le siège élevé au besoin par uncoussin, devra être maintenue pendant quelques heures.

Les accidents suivis de mort, relatés par Furbringer, sont dus à l'aspiration que pratiquait cet auteur, tout en opérant dans la position assise. On n'observe d'ailleurs aucun accident si le liquide, même en grande quantité, s'écoule lentement. Citons à l'appui de celte asserlion le cas de Giss, dans lequel la quantité de liquide écoulée en vingt-quatre heures dépassa plusieurs Jours 1 litre, sans aucun inconvénient pour le malade. i

Le cas mortel, rapporté par Bier, constitue un résumé des circonstances défavorables, venant compliquer l'intervention. Bier s'était, en effet, servi d’un

lrocart, il en était résulté une issue trop rapide du liquide facilitée encore par la station verticale, dans laquelle fut ponctionné le malade. Enfin, la quantité extraite fut trop grande et l’opéré fournit une course assez longue pour rentrer chez lui.

Quant aux autres accidents mortels, rapportés par différents auteurs, leur nombre est si infime par rapport au nombre de ponctions lombaires pratiquées (Lenhartz sur 300, Krôünig sur 100) qu'on peut les attribuer, soit au mauvais élal général du sujet, soit à une affection du cœur ou autre passée inaperçue. Ces affections contre-indiquent évidemment (oute intervenüon.

De tout ceci, nous ürons les conclusions suivantes : La simple ponction lombaire pratiquée avec tous les soins d’asepsie nécessaires, est une opération inocffensive, grâce à la tolérance de la cavité sous-arachnoïdienne.

Tolérance du cul-de-sac el de la cavilé sous-arach-

noidienne. — Sicard l’a mise en relief dans sa thèse par des injections sur des animaux, de gaz, d'huile et d'eau salée.

D'autres faits pathologiques peut-être plus importants la confirment. Nous voulons parler des accidents traumatiques ayant leur siège sur le cul-de-sac lombare.

Holmes, dans ses observations de plaies rachidiennes, avec écoulement de liquide cérébro-spinal, rapporte le fait suivant observé par Payet:

« Une jeune femme âgée de vingt ans présentait une

carie tuberculeuse du sacrum avec ulcération. Une

Er nuit, on constata l'écoulement abondant d’un liquide parfaitement incolore et limpide, qui suintait de l’orifice de suppuration et imprégnait tous les objets de literie, Cet écoulement persista pendant dix jours sans occasionner d'aggravation dans l'étal général de la malade. »

L'auteur ajoute : « Je n’eus pas de raison de croire que la sortie de ce liquide ait en aucune manière hâté la mort ou aggravé son état. »

Le même auteur rapporte encore deux autres cas de blessure par armes blanches, l’un lombaire, guéri en huit jours (cas de Rouse), l’autre lombo-sacré, guéri en quinze jours (cas de Forsyth}, sans autres accident qu'un peu d’excitation athermique et une hypersécrétion de liquide arachnoïdien, liée à un état congestif de l'arachnoïde largement ouverte.

Dans une communication à la Société de chirurgie. Loison rapporte un cas d’inclusion d’une balle dans le canal rachidien, sans lésion de la moelle.

La radiographie démontra que le corps étranger se trouvait dans le fond du cul-de-sac sous-arachnoïdien, ne déterminant que des accidents de compression des nerfs de la queue de cheval.

Après plusieurs tentatives d'extraction infructueuses, par suite de sa mobilité, le corps étranger fut enfin retiré au bout de trois mois et demi, par une trépanaüon du sacrum. Durant ce laps de temps, sa présence n'avait provoqué aucun aceident et, à part l'écoulement de liquide céphalo-rachidien survenu au moment de l'opération, la guérison fut rapide sans aucune comphcation.

On pourrait relever dans la httérature médicale et parüculièrement dans les travaux de Delorme et Chipault d’autres cas de ce genre; mais ceux-C1 Nous SeMblent démontrer d’une façon suffisante la tolérance du cul-de-sac sous-arachnoïdien lombaire.