VALEUR THÉRAPEUTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE
Quand, au début, on entrevit la possibilité d’agir sur les affections des méninges par voie rachidienne, la première idée, à laquelle on se rallia, fut celle du drainage, que mit en œuvre un médecin anglais Essex Winter. Celui-ci le pratiquait au moyen de crins de cheval et obtenait ainsi d'assez bons résultats. Sahli de Berne, qui plus tard suivit Winter dans cette voie, eut le tort d'employer des drains de caoutchouc, favorisant lissue trop grande du liquide céphalo-rachidien. Sa tentative fut d’ailleurs la dernière de ce genre.
En effet, une autre méthode était née, celle que préconisait Quincke : la soustraction du liquide sousarachnoïdien par ponctions lombaires répétées dans les maladies où était notée son hypertension. Quincke aviuit obtenu par cette méthode quelques bons effets. Chose curieuse, la ponction lombaire, pratiquée un peu partout, ne donna par la suite aucun résultat ; un certain nombre de malades même y trouvèrent la mort. La ponction lombaire fut délaissée comme procédé thérapeutique.
Quelques années après, certains auteurs l'employaient comme moyen de diagnostic et devant tous
les résultats probants, que relatent de nombreuses observations, la valeur diagnostique de la ponction lombaire était définitivement établie.
À ce moment, on entendit reparler de quelques cas traités d’une façon heureuse par la ponction lombaire. En faisant cette dernière uniquement au point de vue diagnostique, on avait constaté des améliorations évidentes et sa répétition avait semblé plusieurs fois donner une issue favorable à la maladie. Bientôt l’elfel curalif de la ponction lombaire était relaté dans bon nombre d'observations et la liste de celles-e1 est loin d'être close.
À quoi tint ce revirement? Pourquoi les résultats furent-1ls au début si peu probants”? La principale raison nous semble reposer dans ce fait : Quincke, Krônig, Furbringer, Bier, tous les auteurs enfin qui obtinrent de mauvais effets, parfois même des accidents, se servaient pour pratiquer la ponction d’un trocart, instrument à travers lequel l'écoulement se fait avec rapidité et en quantité considérable. Nul n'ignore que le volume total du liquide céphalo-rachidien est peu élevé, que ce liquide joue un rôle très important vis-à-vis du cerveau et de la moelle, organes d’une grande délicalesse. Aussi, tout ce qui intéresse le liquide céphalorachidien aura sans conteste un effet perturbateur très orand pour l'axe cérébro-spinal. Cette influence fàcheuse du trocart était encore accrue par les circonstances dans lesquelles se pratiquait la ponction. Souvent elle se faisait dans la position assise, qui exagère l'hypertension du liquide sous-arachnoïdien. Enfin, on ne prescrivail pas après elle le repos au hit, sévère-
— jt — ment imposé maintenant à tous les malades ponctionnés.
Ces quelques raisons nous semblent suffisantes à expliquer le discrédit immérité, dans lequel étaittombée pendant un temps la ponction lombaire comme élément thérapeutique.
Au cours d'une ponction lombaire, on peut encore dans un but thérapeutique injecter certaines substances médicamenteuses comme des sérums, en particulier le sérum anttétanique. Mais il faut bien dire que ce procédé étudié surtout expérimentalement par Sicard n'est pas encore entré dans le domaine clinique.
Nous nous proposons ici de passer en revue les différents processus méningés, dans lesquels la ponetion lombaire a produit des améliorations.
Méningite cérébro-spinale,
C'est surtout l'affection dans laquelle la ponction lombaire a été le plus favorablement accueillie. Les auteurs, qui ont obtenu les résultats les plus probants sont Netter et Concetti.
Netter a, dans une série de communications à la Société médicale des hôpitaux, étudié le traitement des méningites cérébro-spinales, et il conclut, que deux agents doivent s’y associer; la ponction lombaire et les bains chauds.
Il rapporte trente observations suivies de guérison. Suivant les cas, le liquide était séreux, séro-fibrineux ou purulent; :l renouvelait les ponctions lombaires tous les trois ou quatre jours; la quantité retirée variait suivant la tension du liquide,
ne.
Dans la plupart de ses observations, on peut observer que la ponction provoque une défervescence partelle, mais assez souvent aussi On à pu constater à sa suile le relèvement du pouls et la disparition du signe de Kernig. Les conclusions, qu'il rapporte au Congrès international de 1900, dans son rapport sur les méningites aiguës non {uberculeuses sont les suivantes : « La ponction lombaire associée à la balnéation chaude est un élément important dans le traitement des méningites cérébro-spinales et 1l est bon de répéter ces ponclions à plusieurs reprises. Quant à l'utilité principale de ce mode de traitement, pour lui, il ne réside pas dans la réduction rapide de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien, mais plutôt dans ce fait qu'on enlève ainsi à l'organisme une quantité appréciable d'agents pathogènes. Il conclut qu'avec ce traitement le nombre des cas de guérison est de 63,6 pour r00.
Rappelons pour mémoire que dans ces derniers temps, Netter s'est bien lrouvé dans plusieurs cas de méningites aiguës de l'emploi de frictions ou d’injeclions intra-veineuses de collargol ou argent colloïdal, joint à la ponction lombaire et aux bains chauds.
À ce même Congrès de 1900, Concetti arrive sur la même question à des conclusions analogues : Il compare d’abord l’évolution et le pronostic des méningites cérébro-spinales avant et après l'introduction de la ponction lombaire comme méthode thérapeutique et il conclut ainsi :
«19 La ponction lombaire raccoureit l’évolution de la méningite cérébro-spinale.
«2° On ne voit plus se produire après elle les
no — séquelles, qui étaient si fréquentes avant l'emploi systématique de la ponction lombaire (hydrocéphalie, opistothonos, amaurose, surdité, convulsions, elc.).
« 3° La ponction lombaire peut encore guérir les accidents d’hydrocéphalie, qui surviennent dans la convalescence de la méningite cérébro -spinale non traitée par la ponction ». Il cite à ce propos l'observation bien caractéristique suivante :
Une petite fille de trois ans avait conservé à la suite d'une méningite cérébro-spinale guérie depuis deux mois de l’hydrocéphalie et une amaurose résiduelle. Par la ponction on put déceler un méningocoque de faible virulence qui mourut rapidement dans les cullures. Après cinq à six ponctions elle commença à distinguer les lumières, les pupilles réagirent. Elle ne présenta plus par la suite aucun trouble visuel.
Concetti rapporte encore d’autres cas où la ponction amena la guérison au bout d'un certain temps, voire même dans un cas après une seule ponction qui ramena 40 à 80 centimètres cubes de liquide en hypertension.
De tous ces faits, Concetli conclut qu'il faut pendant la période aiguë faire des ponctions tous les deux jours, tous les jours ou même deux fois dans les vingtquatre heures. La quantité à relirer variant avec la pression du liquide céphalo-rachidien.
L'auteur explique par les réflexions suivantes les améliorations obtenues dans ces cas:
«1° La soustraction à l'organisme par la ponction d’une grande quantité d'éléments pathogènes, bacté-
riens ou toxiques ;
HE
« 2° Mais on ne pourrait méconnaître l'influence heureuse de la décompression des centres nerveux et des vaisseaux sanguins. »
Il nous semble intéressant d’ajouter une troisième raison : Le liquide qüi vient remplacer celui qu'on vient d'extraire par la ponction est un liquide neuf, qui, én vitro, possède un pouvoir bactéricide très net. Ne pourrait-il pas contribuer dans une certaine mesure à arrêter un cerlain temps la repullulation des microbes ?
Dans la discussion qui suivit les rapports de Netter et de Concetti, Koplik insista également sur la valeur curative de la ponction dans la méningite cérébrospinale et sur l'absence de séquelles dans les cas ainsi (raités.
Canuet cite dans sa thèse deux observations intéressantes : L'une d’une enfant de six ans qui présentail des signes non douteux de méningite. On pratiqua une ponction lombaire, qui ramena 12 à 15 centimètres cubes de hquide louche s’écoulant en jet. Le lendemain amélioration qui s'accentua de jour en jour par la suile.
Une seconde observation d'un adulte de vingt ans chez lequel on pratiqua deux ponctions à deux jours d'intervalle. Après chacune d'elles, le malade accusait un mieux sensible et la guérison suivit peu après.
O’Koths rapporte dans le Therapeutische Monatshefte, 1900, n° 9, quelques observations démonstratives qui n’ont pas encore été publiées en France et conclut ainsi :
« Dans la méningite tuberculeuse, la ponction est d'une cerlaine utilité; la somnolence disparaît, les patients sortent de
ire
leur apathie, demandent à manger, les douleurs s'interrompent, les pupilles réagissent à nouveau. Bref, on note une amélioralion passagère, qu'il ne faut pas dédaigner.
« Dans la méningite cérébro-spinale purulente, au contraire, la ponction lombaire m'a donné des résultats remarquables, ainsi qu'en témoignent les observations qui suivent. »
— 0... Paul, huit ans, méningite cérébro-spinale suppurée.
Entré le 7 mars. Symptômes évidents de méningite qui, dans le courant de la semaine suivante, redoublent d'intensité. Inégalité et paresse pupillaires. Pouls lent. irrégulier.
Ponction le 30. Amélioration. Guérison.
— VW... Marie, sepl ans, méningite cérébro-spinale purulente.
intrée le 25 mai. Epouvantables douleurs de tête. Délire nocturne. Puis profonde somnolence.
Position en chien de fusil. Léger strabisme convergent.
Signe de Kernig. Les jours suivants, coma. Incontinence d'urine. On pratique la ponction : 45 centimètres cubes de liquide trouble, riche en albumine, jusqu'à dix-sept diplocoques dans le mème leucocyte. Dix heures après, le coma a disparu. Le myosis a régressé. La petite malade demande à boire, se plaint de douleurs dans les pieds,
Le lendemain, pouls régulier, plein, 126. Elle s’assied d’ellemême sur son lit pour boire, demande des biscuits.
28 mai. — l'enfant est un peu agitée. Raideur de la nuque et du dos.
3o mai. — Facies normal. T, — 375. Pouls 108. Respiralion 18. Encore un peu de raideur de la nuque. Demande à manger et le fait de fort bon appétit.
1 juin. — Joue comme une enfant bien portante, Elle se remet très vite Engraisse de 1 kilogramme en quatorze jours: sort guérie le 18 juin.
— J... John, deux ans et demi. Méningite cérébro-spinale purulente.
ir juin. — L'enfant tombe malade subitement.
Signe d'Argvyll-Robertson. Parésie droite,
mnt ee
7 juin. — Coma. A 10 heures du matin, ponction lombaire de 10 centimètres cubes. Le liquide est louche, contenant de légers filaments de fibrine,
A midi la raideur de la nuque a disparu. Le petit malade suit des yeux les objets. Sensibilité intacte. Quand on l'assied, il crie et pleure. Réaction pupillaire normale. Ancune trace de raideur de la nuque.
Depuis le ro juin, le malade n'a plus de fièvre et entre en convalescence, L'appélit est bon. La guérison s'opère très bien.
I sort le 1°" juillet.
— B... Eugénie, trois ans. Méningite cérébro-spinale.
Entrée le 29 octobre,
Enfant rachitique ; à son entrée, fait l'effet d'un malade très grave. T. — 39 degrés. Pouls 112.
Atbütude en chien de fusil. Yeux tournés en haut, Grande agitation, cris plaintifs, Respiration haletante, Léger strabisme divergent. Paresse pupillaire.
Pendant la nuit, grande agitation.
30 octobre. -- Somnolence, À 10 heures, on relire par ponclion lombaire 28 centimètres cubes d'un liquide trouble, jaunâtre, sous une pression de 40 millimètres de mercure.
A l'examen, nombreux diplocoques de Weischselbaum
Le soir, l'enfant va mieux, il se plaint moins, demande luimême à boire, Raideur de la nuque légère.
31 octobre. — Raideur de la nuque. Strabisme convergent, Paresse pupillaire.
novembre. — Le malade est gai, rit, chante. Sensibilité intacte, répond rapidement aux questions. Le strabisme alterne d'un œil à l’autre.
10 novembre. — [a raideur de la nuque a disparu, le pouls est plein, régulier, la pupille réagit bien.
26 novembre. — Le petit malade s'assied dans son lit, bon état général, Il est de bonne humeur et présente un fort bon appétit.
On l'a revu deux mois plus tard complètement guéri. Le strabisme a tout à fait disparu.
Nous allons rapporler ici quelques observations inédites, dans lesquelles les malades furent nettement améliorés el guéris par la ponction lombaire.
Les cinq premières ont trait à des méningites cérébro-spinales, la sixième à un cas d'oreillons avec phénomènes méningitiques.
La dernière enfin, très originale, vient prouver que la ponction lombaire n’a pas son utilité uniquement dans les affections des méninges, mais encore dans les lésions plus profondes atteignant le système nerveux central.
OBSERVATION I (Due à l'obligeance de M. le médecin-major Bernard.)
Méningile cérébro-spinale. — Ponclion lombaire. — Guérison.
G..., cuirassier, dix-neuf ans, sans {ares organiques d'aucune espèce, éprouve le 5 mai, dans la Journée, quelques maux de tête. Dans la nuit, ilest réveillé par une sensation de froid avec un grand frisson.
6 mai. — Très faligué,pouvant à peine remuer, éprouvant de la céphalalgie et de la rachialgie, souffrant de la gorge. Diarrhée.
Envoyé à l'hôpital le 7,il est admis aux contagieux, d'où 1l passe aux fiévreux deux Jours apres.
Céphalée très vive, prostration, insomnie, signe de Kernig très net, urticaire, quelques contractures dans les jambes, surtout à droite ; réflexe rotulien supprimé, Le Babinsky se fait en extension. La diarrhée a cessé.
12 mai. — Ponction lombaire. On extrait 15 centimètres cubes environ de liquide limpide. Le culot de centrifugation se réduit à une fine poussière blanche : polynucléaires et diplocoques
intra-et extra-cellulaires. Dans le tube, abandonné à l'étuve, on
ss GS trouvait le surlendemain de nombreux tétracoques de dimensions variées,
Le soir, poussée nouvelle d'urticaire.
13 mai, — La température est normale, tous les symptômes inquiétants ont disparu. La convalescence a marché régulièrement parla suite.
Le malade sort guéri le 30.
