L'OPÉRATION CÉSARIENNE ABDOMINALE LES CONCEPTIONS ACTUELLES
Avant de donner le résumé succint des observations qui servent de base à notre travail, nous pensons qu’il y a un certain intérêt à rédiger un aperçu rapide des différentes conceptions actuelles concernant la pratique de l’opération césarienne abdominale, Comme dans la clinique d’accouchements de l’Université de Strasbourg, l’incision haute et l’incision basse sont seules usitées, c'est à elles deux que nous limiterons notre mise au point. Nous nous garderons de revenir ici sur la technique de la césarienne classique, ce serait superflu. Mais pour ce qui est de la césarienne basse, de nombreuses modifications ayant été proposées, nous pensons qu'il est utile de bien décrire le procédé opératoire, auquel M. Schickelé s’est arrêté.
19 Incision longitudinale sous-ombilicale de la paroi abdominale; |
20 On refoule l'intestin et grâce à des compresses on tâche d'isoler du mieux possible la cavité abdominale ;
3° Incision transversale du péritoine, sur une ligne située au milieu de la distance qui sépare le repli vésical et la limite supérieure mobile du péritoine ;
4° a) Refoulement du feuillet inférieur avec la vessie, aussi
bas que celà est nécessaire ; b) Refoulement du feuillet supérieur jusqu’à la limite adhérente à l'utérus.
5° Incision longitudinale du segment inférieur denudé du péritoine. En cas de nécessité l’incision est un peu prolongée sur le corps ;
6° Extraction de l’enfant ;
7° Suture de la plaie utérine à points isolés après l’expulsion spontanée, l'expression ou le décollement du placenta ; puis suture en surjet recouvrant les points isolés ;
8° Réunion des deux feuillets péritoneaux par quelques points isolés en recouvrant à l’aide du péritoine l’incision utérine; au-dessus des points isolés on fait un surjet ;
9° Suture de la paroi abdominale en quatre temps :
Surjet du péritoine ; Sutures isolées des muscles droits puis du fascia ; Surjet de la graisse ; Serre-fines à la peau.
D'une manière générale on peut dire qu'il existe ce moment-ci en France, trois conceptions différentes de la pratique de l'opération césarienne ; la première dont M. Bar fut et reste l’adepte convaincu ; la deuxième qui fut vantée par Lepage et ses élèves avec enthou-
siasme ; la troisième dont les partisans de premier plan sont M. Schickelé et M. Brindeau.
A) La césarienne haute frophylactique
Voyons tout d'abord quelles sont les idées du professeur honoraire de la Faculté de Médecine de Paris. D'ailleurs, pour qu'on ne puisse pas suspecter la justesse de notre interprétation, laissons la parole à M. Bar : « Bien que j'ai été en France, l'avocat de la section césarienne, à une période où on ne la plaçait pas encore au rang qu'elle mérite, j'avoue être resté craintif et m'en tenir à mes conclusions de 1900. Je ne fais guère que des opérations précoces, aussitôt que possible après le début du travail, et je renonce à la section césarienne classique chez toute femme suspecte ayant subi des manœuvres opératoires, chez qui on a pratiqué le toucher dans des conditions peu sûres, et sauf quelques cas rares, chez toute femme, ayant depuis plusieurs heures, les membranes rompues. Je vais plus loin. Quand celà m'est possible, j'interviens avant le début du travail, dans les quelques jours qui précèdent la date présumée où celui-ci devrait se produire.» (Bar, Traité d'Obstétrique, 3° édition).
La ligne de conduite de M. Bar est d'assez loin suivie par M. Couvelaire, puisque dans son rapport à la Société Obstétricale de France, session d'octobre 1919, il soutient que pour la césarienne classique «il faut sélectionner les cas»; la rupture des membranes pouvant être ou ne pas être une contre-indication à l'opération, suivant les circonstances : prolongation du travail, explorations multiples, et ajoute : «Ce n’est pas dans un perfec-
tionnement de la technique qu'il faut chercher l’amélioration du pronostic de ces cas, mais dans un autre mode d'intervention ».
D'ailleurs, au Congrès des gynécologues de langue française, en 1921, Couvelaire dans son rapport critique la prudence interventionniste de Bar et fait remarquer, avec juste raison, que les réserves de Bar ont pour conséquence une multiplication excessive des opérations différées, contre lesquelles s'élèvent Pinard, Boquel, Brouha, Weymesch. Couvelaire étend l'opération aux cas non purs, malgré que la poche des eaux soit rompue depuis quelques temps, à condition qu’une stricte asepsie ait été observée dans les explorations, mais il exclut du bénéfice de l'opération les cas d'urgence, suspects de la non observation de l’asepsie quoique la température soit restée normale, à moins de terminer par l’hystérectomie.
B) La césarienne haute tardive
Si comparativement à Bar, Couvelaire élargit le domaine de la césarienne haute, il va moins loin dans cette voie, nous semble-t-il, que Lepage et les adeptes de la césarienne «tardive». On trouve la signification de ce dernier qualificatif dans la thèse de Lemoussu : c’est l’hystérotomie exécutée après un minimum de douze heures de travail, que les membranes soient intactes ou rompues.
Un certain nombre de césariennes tardives sont des opérations d'urgence, car quelques fois la dystocie n’a pas été prévue, ou bien encore n’a pas paru s'opposer à une évolution spontanée de l’accouchement. Cependant, toutes les césariennes tardives ne sont pas des opérations d'urgence ; la femme en effet, a pu être mise en observation pour surveiller l’évolution du travail et intervenir, si la nécessité s'impose. Nous verrons plus loin que cette dernière manière de voir se rapproche par un certain côté, de la conception que nous nous faisons de la pratique de l’opération césarienne, non plus classique, mais basse.
Jetons maintenant un coup d’œil rapide sur les publications parues concernant les indications et les résultats de la césarienne classique tardive. Avec Grosse, qui a écrit un article très clair sur ce sujet et que nous avons consulté avec fruit, adoptons autant que possible l’ordre chronologique.
En 1904, Guillet rapporte dans sa thèse, cinq observations de césarienne pratiquée tardivement, même après des applications
de forceps. Lepage en 1907, publie un certain nombre d’observations et provoque la thèse de Lemoussu, en 1908. Ce dernier réunit trente-huit observations de césariennes tardives classiques.
Certaines furent pratiquées quatre, cinq, six, huit et neuf jours après la rupture des membranes. Ces trente-huit observations ne donnèrent qu’une mort et encore accidentelle.
D'autres communications furent faites par Brindeau, Charles, Fabre, Vanverts, Grosse. Mais c’est Le Lorier qui apporte la statistique la plus considérable, puisque dans le service de Ribemont- Dessaignes, il à pu recueillir dix-neuf cas dont trois lui sont personnels. Le Lorier, dans l’Obstétrique N° 1x, 1911, essaie de démontrer que la césarienne abdominale classique, peut se pratiquer avec succès après que des manœuvres manuelles ont été exécutées dans la cavité utérine ; ou que le liquide amniotique est notoirement septique. Dans ces dix-neuf cas, la mortalité fut nulle, une fois l'enfant était mort avant l'intervention. La morbidité fut de 36%, et Le Lorier se demande si ses résultats ne sont pas supérieurs à ceux de la césarienne sur le segment inférieur:
Nous ne devons pas conclure cette énumération sans rappeler les quatorze cas de Mouchotte, avec quatorze guérisons en 1908, les cinq cas de la thèse de Pérodon, le cas malheureux de Bué, la communication de Weymersch, l'exposé de Brouha dans la Revue de Gynécologie et d’Obstétrique en 1920 enfin plus récemment; la communication de Kouwer au Congrès des Gynécologues de langue française en 1921.
On ne peut nier que les adeptes de la césarienne tardive ont fait bénéficier de l’opération un grand nombre de femmes ; mais ils n’ont pas apporté «cet autre mode d'intervention» que demandait Couvelaire en 1909. Ce devait être l'apanage en France du professeur Schickelé et du professeur Brindeau d'essayer de vulgariser la césarienne supra-symphysaire transpéritonéale. C'est l’histoire de cette opération qui va nous retenir quelques instants. Nou laisserons de côté la méthode extra-péritonéale, délaissée ‘de plus en plus et que nous n'avons jamais vue pratiquer.
C) La césarienne basse
Nous ne ferons pas un résumé fastidieux et forcément incomplet de la volumineuse littérature parue sur ce sujet, en particulier
en Allemagne. Notre dessein est plus modeste. Nous nous contenterons de choisir quelques travaux échelonnés de 1909 à 1923 et d’en extraire ce qu’il est nécessaire de rappeler.
La césarienne supra-symphysaire transpéritonéale a été proposée par Franck, en 1906. Elle a fait l’objet, en 1909, d’une mise au point de Jeannin. Celui-ci dans son rapport à la Société Obstétricale de France, en a réuni cent vingt-sept cas, dans lesquels l'opération avait été nécessitée par un retrécissement du bassin. La mortalité globale fut de 4 à 5 %. Deux malades sont mortes de péritonite généralisée, les deux autres décès sont dûs à des accidents locaux (suppuration du petit bassin). Près d’un tiers des opérées a présenté des suites opératoires compliquées, en particulier la suppuration de la plaie opératoire a eu lieu dans une proportion de 11,5 %, des cas. Jeannin n’admet en fait qu’une seule supériorité de la césarienne basse sur la césarienne classique; c’est le moindre danger d'infection et ajoute cependant : « A l’heure actuelle, ce qui ressort des travaux des auteurs allemands, c’est qu'il ne faut pas plus y recourir qu’à la césarienne classique, si l’on croit la femme en puissance d'infection ».
Quant à la technique Jeannin, préfère l’incision transpéritonéale à l’incision extra-péritonéale. Tel n’est pas l'avis de Düderlein qui prétend que l'incision transpéritonéale, sur le segment inférieur, n’est pas un progrès sur la césarienne classique et en revanche porte très haut la valeur de l’incision latérale, de la césarienne extra-péritonéale.
Rappelerons-nous l'opinion de Doléris, qui déclare que c’est une fantaisie outrecuidante de chercher une autre méthode, car la méthode de la césarienne classique est bonne. Nous ferons remarquer simplement que pour les progrès de la médecine, il ne suffit pas de se contenter du bon, mais au contraire si l’on tient le bon, de chercher le très bon.
Faisons un saut jusqu'en 1912 et arrêtons-nous quelque peu à l’article de Schäfer, assistant de la clinique de Franz, à Berlin. Schäfer a recueilli cinquante cas de césarienne transpéritonéale ; ces cas ont paru d’ailleurs dans le travail d'Ammermann, à Iéna, en 1911, et celui de Fiehn, à Berlin, en 1910. Il est utile de remarquer qu'à Iéna on a opéré seize cas, par une incision transversale des tissus, à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse ; le col avait été ouvert longitudinalement. Mais cette technique optra-
toire a été délaissée et les opérateurs ont adopté une tehnique semblable à celle du professeur Schickelé. Schäfer déclare que cette méthode supra-symphysaire est: 1° supérieure à la méthode classique, car elle évite l'écoulement du liquide amniotique dans la cavité abdominale; 2° supérieure à l’extra-péritonéale car elle évite les blessures de la vessie.
Les cinquante cas ci-dessus se décomposent la façon suivante :
Dans dix-huit cas la poche des eaux était intacte. Dans neuf cas la poche des eaux était rompue depuis une heure ; dans treize, depuis trois heures à vingt heures, et dans neuf cas la poche des eaux était rompue depuis plus de vingt-quatre heures ; une fois même 1l y avait eu un essai de forceps.
Ces interventions ont été pratiquéés :
Trois fois pour indication absolue ;
Quarante fois pour retrécissement relatif du bassin ;
Deux fois pour procidence du cordon ;
Une fois pour souffrance de l'enfant ;
Une fois pour défaut de fixation dans une présentation du siège, soixante heures après la rupture de la poche des eaux ;
Une fois pour placenta prævia central ;
Une fois pour ventro-fixation avec menace de rupture utérine ;
Une fois pour rupture utérine après application de forceps.
Sur ces cinquante femmes une seule a été drainée, les autres ont vu guérir leur plaie par première intention.
Tous les enfants sont nés vivants, deux femmes sont mortes.
Premier cas de mort: la femme avait été examinée neuf fois par des étudiants ; mort le neuvième jour par péritonite généralisée.
Deuxième cas de mort : essai de forceps ; hémorragie consécutive. Laparotomie, rupture utérine pas visible. On referme le tout après césarienne cervicale, on draine. Mort le vingt-septième jour. Il y avait un abcès du Douglas avec péritonite diffuse purulente.
Morbidité : 70 % guérison par première intention:
18 %, abcès de la plaie ;
Une tuberculose ;
Quatre élévations de température sans cause déterminée.
Schäfer remarque que la suture suppurait presque uniquemant chez les femmes opérées depuis plus de vingt heures, après la rupture de la poche des eaux.
Comme conclusion, l’auteur admet que des examens faits dans les règles de l’asepsie, à condition que la parturiente n'ait pas d’élévation de température, ne la font pas exclure du bénéfice de l'opération. Il n’en est plus de même si les touchers sont douteux et répétés, s’il y a une élévation de la température, à plus forte raison si avec celà la poche des eaux est rompue depuis longtemps. Enfin, une tentative d'extraction instrumentale doit faire exclure de l’opération celle qui en a été l’objet.
Le travail dont nous venons de mettre en relief les points importants, nous paraît rédigé avec assez d’impartialité et Schäfer, tout en reconnaissant la supériorité de la césarienne supra-symphysaire transpéritonéale, n'hésite pas à en restreindre prudemment les indications, quoiqu'il lui laisse encore un champ d'action assez vaste.
Laissons de côté ce qui a été fait pendant la période troublée de la grande guerre et arrêtons-nous au travail de Walthard, en 1910. Il a pour but de prouver que la césarienne basse transpéritonéale n’est en rien inférieure à l’extra-péritonéale. Dans les années 1911 à 1919, 1l a été pratiqué par cet obstétricien, soixante-quinze césariennes basses transpéritonéales, dont un seul cas a été suivi de mort, provoquée par une pneumonie double.
Il y à eu trente-huit guérisons par première intention, trentesix par deuxième intention. Il n’a pas été observé de péritonite. Ces soixante-quinze opérations ont été nécessitées par un retrécissement de bassin.
En outre, on a pratiqué trente-neuf opérations pour indications autres que le retrécissement du bassin. Cinq morts ont été à déplorer, mais elles sont été dues à des causes extra-génitales.
Walthard a eu l’heureuse idée d'étudier les bactéries trouvées dans les prélèvements du liquide amniotique de toutes ces césariennes et a constaté que ces bactéries étaient les mêmes que celles contenues dans les abcès post-opératoires. Il distingue quatre groupes de bactéries qui se différentient seulement, par leur capacité de résistance, vis-à-vis de la défense des sécrétions bactéricides de l'organisme ; de sorte que dans le quatrième groupe les bactéries résistent à toute défense et provoquent toujours une fièvre puer-
pérale mortelle par septicémie. On sait, ajoute l’auteur, que ces formes provoquent toujours la mort de la femme quel que soit les modes de l'accouchement, même après un accouchement spontané.
Grâce à un protocole d’autopsie, Walthard a montré chez une femme morte de phtisie pulmonaire que dans la césarienne basse, la séreuse a empêché la formation d’une péritonite pucrpérale, malgré des abcès pénétrants et une déhiscence de la paroi cervicale.
Nous retiendrons plus particulièrement les conclusions de l’auteur : La césarienne basse transpéritonéale donne d’aussi bon résultats que la césarienne extra-péritonéale. Elle permet de n’intervenir que lorsque vraiment l'accouchement spontané n’a pu se faire. Même en cas d'infection du liquide amniotique, la césarienne basse offre des garanties pour la mère et pour l’enfant qui n’ont été dépassées par aucune autre opération.
L'année suivante en 1920, le professeur Schickelé cite quatre opérations de césarienne basse suivies de guérison, bien que pratiquées dans des cas très impurs. En voici d’ailleurs le bref aperçu :
Observation I. — Température 37° 9 ; pouls, 84 ; rupture de la poche des eaux depuis six jours auparavant ; suites de couches compliquées par une légère suppuration de la plaie abdominale. Sortie le trente-deuxième jour.
Observation II. — Soixante-huit heures de travail ; poche des eaux rompue depuis huit heures et demie; six examens pratiqués; suites de couches marquées par une paramétrite avec perforation dans le vagin. Sort le quarantième jour.
Observation III. — Rupture de la poche des eaux datant de vingt-quatre heures. Écoulement fétide; température, 38° 7: pouls, 105. Suites de couches apyrétiques. Sort le vingtième jour.
Observation IV. — Césarienne itérative. À déjà subi une césarienne basse en 1916. À l'opération, quelques difficultés. Pneumonie grippale. Guérison.
Tout naturellement nous arrivons au Congrès des Gynécologues de langue française en 1921. Nous nous arrêterons à la discussion des rapports de Couvelaire et d'Henrotay sur les indications des hystérotomies abdominales pendant le travail.
Aubert de Genève, ouvre le feu en se déclarant partisan des césariennes tardives, d'autant plus qu’on dispose de la césarienne basse. Aubert n’a jamais constaté de réaction péritonéale chez ses
opérées et conclut : «Ce n’est pas sans quelque hésitation que je me suis décidé à employer pour la première fois la césarienne basse, mais depuis, que j'en ai eu l'expérience de quelques cas, je ne crois pas en toute sincérité que, sauf exceptions, Je revienne de iongtemps à la technique dite classique».
Son compatriote Beuttner lui succède et rappelant des statistiques n'hésite pas à déclarer : «Si d'ici quelques années, les publications françaises montrent que les accoucheurs français se sont engagés dans la voie que je viens d’avoir l'honneur de leur proposer, alors nous pourrons dire que notre Congrès a porté ses fruits ».
Van Roy d'Amsterdam, expose à son tour les motifs qui lui font préférer la césarienne basse et la trouve même avantageuse dans les cas de placenta prævia. Même M. Bar, tout en restant très attaché à son ancienne ligne de conduite, concède que: «si un débat s’ouvrait aujourd’hui sur la valeur de la section césarienne dans les cas tardifs, 1l aboutirait, sans doute, à l’extension de l’opération basse, dans les cas présumés impurs. Quand à Brindeau, il rappelle qu’il a pratiqué cinq fois la césarienne basse et «a l'impression qu'une voie nouvelle nous est ouverte ».
Vient le tour de M. Schickelé, qui trop brièvement expose les nombreuses raisons qui le font opter pour la césarienne basse, nous reviendrons tout à l'heure avec quelques détails sur les arguments de notre maître.
Après une critique assez dure de M. Lequeux, essayant de mettre fortement en doute la réalité de la protection de la cavité péritonéale dans la césarienne basse et a priori prévoyant de mauvais résultats, quant à la solidité de la cicatrice, lors des grossesses ultérieures. Henneberg «vient rompre une lance en faveur de la césarienne basse » et se rallie aux opinions de M. Schickelé et def: Beuttner:
De toute cette longue discussion Couvelaire déduit qu’«en ce qui concerne les avantages au point de vue général et au point de vue des limites de l’opérabilité au cours du travail de la césarienne basse, l’heure n’est pas venue de porter un jugement ; c'est des faits observés que devra se dégager notre opinion ».
Cependant, la césarienne basse semble toujours gagner du terrain. En Amérique, Welton communique onze observations d'opération supra-symphysaire dans des cas impurs avec onze succès.
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En Italie, Gaifami écrivait un article en sa faveur. Le professeur Pestalozza reconnaît que la brèche faite est petite et met autant que possible l'utérus à l'abri de l’éventration. En outre, elle perm:t assez bien d'éviter la pénétration de liquide amniotique ou de sang dans la cavité péritonéale et rend très improbable le passage dans l'abdomen d’un liquide utérin éventuellement septique. Mais cependant, il faut des preuves pour juger de l’avenir de la césarienne basse. Gaïfami, en janvier 1923, apportait une série de cinquante interventions vraiment impressionnante, par trois observations qu'il nous donne et, où malgré une température de 380 à 339,5 l'opération fut couronnée de succès, quoique le liquide amniotique fut fétide. Rappelons, à titre de documentation intéressante, qu'une parturiente avait été examinée plusieurs fois par une sage-femme, dans un camion, sans aucun souci de l’asepsie, bien que les membranes fussent rompues depuis plusieurs jours.
En Suède, le professeur Hauch a pratiqué la césarienne basse et n'en est pas mécontent, mais demande que la pratique de cette intervention soit plus étendue pour porter un jugement.
En Allemagne on continue à l’employer sur une grarde échelle.
En France, en 1922, M. Brindeau, communique les résultats de quatorze césariennes basses, pratiquées depuis deux ans et constate que les résultats ont été constamment bons dans les cas purs ; dans les cas impurs, trois morts sur neuf opérées, dont une seule a succombé à une péritonite, les deux autres morts étant de cause extra-génitale. Brindeau conclut que la césarienne basse tout en restant une intervention sérieuse, comporte dans les cas impurs, un pronostic moins grave que la césarienne classique.
C'est à Strasbourg surtout que la césarienne basse est plus particulièrement pratiquée. Le 3 mars 1923, à la séance de la Société d'Obstétrique et de Gynécologie de Strasbourg, M. KReeb, chargé de cours à la Faculté de Médecine, faisait une communication, dans laquelle il exposait les résultats et tirait les conclusions de la pratique de dix cas de césariennes basses exécutées pendant l’année qui vient de s’écouler. En voici un bref aperçu.
Neuf fois on a opéré dans des cas impurs, une seule fois dans un cas pur. En particulier chez une opérée on a trouvé des streptocoques hémolysants et des staphylocoques dorés et blancs. Les suites de couches ont été apyrétiques, mais par un malencontreux
hasard, le seizième jour, au moment où l’opérée montait dans l'automobile qui devait la reconduire chez elle, guérie, une embolie pulmonaire l’a foudroyée. L’autopsie pratiquée a permis de constater que la défunte n'avait pas succombé des suites de son opération.
La morbidité fut la suivante: tandis que six femmes eurent des suites opératoires apyrétiques, deux broncho-pneumonies et deux exsudations dans le Douglas furent constatées chez quatre autres opérées. Les plaies guérirent par première intention.
Nous ne rappelerons pas à cette place les raisons qui font opter M. Reëéb pour la césarienne basse. Ce seront pour la majeure partie les nôtres, tirées en premier lieu de l’exposé des observations que nous rapportons et en deuxième lieu de l’enseignement du professeur Schickelé.
Nous avions pensé développer à cette place l'argumentation dé notre maître. Nous ne le ferons pas. Nous pensons qu'il vaut mieux exposer le résumé succint de nos cas et lors de leur discussion, faire appel à l'argumentation du professeur de Strasbourg, lors du Congrès des Gynécologues de langue française en 1921, ou dans ses leçons cliniques de la Faculté. |
