LES AVANTAGES DE LA CÉSARIENNE BASSE

En jetant un coup d’œil rapide sur nos observations on ‘est frappé du grand nombre de césariennes basses pratiquées, comparativement au petit nombre de césariennes classiques. C’est pour-

quoi nous jugeons le moment opportun pour donner les raisons qui ont poussé le professeur Schickelé à adopter cette ligne de conduite.

19 Pendant les suites de couches l’incision du segment inférieur est au repos. On sait que l'utérus subit une involution après la sortie du fœtus et que l’on peut observer des contractions très nettes dont le siège est le corps utérin. Ces contractions douloureuses ou non sont perceptibles à la palpation et ont été enregistrées par la méthode de l’hystérographie externe (se reporter à la thèse de Dumas, Lyon, 1914). Par conséquent, sur le segment inférieur la guérison se fera plus vite et la désunion risquera moins de se produire que sur le corps utérin. D'autant plus qu’à travers les sutures de ce corps utérin des liquides septiques provenant de la cavité utérine peuvent s’épancher dans la cavité péritonéale durant les contractions du post-partum.

29 Pendant l’opération on peut bien isoler la cavité abdominale avec des linges et la préserver ainsi d’un ensemencement septique pouvant provenir de la cavité utérine. Nous savons bien qu’à ce point de vue la technique de la césarienne classique a fait de grands progrès et que dans ce domaine l’ingéniosité des chirurgiens s’est donnée libre cours. Un exemple est celui de Malgahès qui protège la cavité péritonéale à l’aide de toiles de caoutchouc et fait ce qu'il appelle une césarienne extrapéritonéale artificielle; secondairement il fait usage de drains prophylactiques. Nous éviterons de porter un jugement sur l'efficacité de cette méthode.

3° La césarienne basse, tout en ne mettant pas à l'abri de l'infection post-opératoire, fait que si elle se produit, elle se localise dans le tissu pelvien. Est-ce une garantie de bénignité? A priori, non. Il se trouve une quantité de vaisseaux sanguins dans cette région et on pourrait prévoir les pires désastres. C’est d’ailleurs ce que n'avaient pas manqué de relever les adversaires de cette opération, dès ses débuts. Mais là, l'expérience clinique a porté un rude coup aux données théoriques ; et 1l est prouvé que cette infection pelvienne est rarement très grave. On pourrait objecter aussi que la cavité péritonéale n’est pas aussi bien protégée dans les suites de couches, que les défenseurs de la césarienne basse l’affirment. Nous répondrons en invoquant le cas si net de Walthard où, malgré la déhiscence de la plaie utérine et l'infection grave de la cavité utérine, le péritoine pré-utérin a parfaitement protégé la grande cavité de la propagation du processus infectieux. D'ailleurs, nous-

4I même apportons une observation (N° I) dans laquelle, bien que l’on ait constaté des streptocoques hémolysants grâce à l'examen bactériologique du liquide amniotique, et que l’on eût a déplorer une suppuration du tissu pelvien, aucune réaction péritonéale franche ne put être relevée.

4° La césarienne basse évite les adhérences avec l'intestin qui se produisent après la césarienne classique.

5° Mais un très grand argument réside surtout dans le fait que la césarienne basse permet d'éviter des opérations inutiles.

Il est évident que la grande objection que l’on pourrait faire à l'utilité de la césarienne basse, serait qu’actuellement, la classique prophylactique, à la manière de Bar, donne d’excellents résultats. Mais nous ne pouvons pas adopter la manière de voir des élèves de Bar, car avec Boquel, nous pensons que toute opération quelle qu’elle soit, peut entraîner la mort ; aussi faut-il que cette opération soit justifiée lorsqu'on la pratique. Or, nul ne peut contester qu'avec la césarienne prophylactique on pratique d’inutiles interventions. Comme le disait le professeur Schickelé «la dystocie n'existe pas mais elle est prévue, voici qu'elle ne se produit pas, Je suis très heureux de ne pas avoir opéré ».

Whrithridge Williams écrit : «Chaque année dans mon enseignement je prends plaisir à montrer des patientes avec des bassins rétrécis «limites » qui ont été délivrées spontanément et j'ai toujours dit que certains jeunes assistants auraient obtenu un résultat satisfaisant au moyen de la césarienne, mais qu'un plus grand degré d'habitude et d'expérience est requis pour obtenir un résultat également heureux sans ce moyen. La mortalité de la césarienne classique croît avec chaque heure du travail». Nous devons toujours avoir présent à l'esprit qu'il ne faut recourir à la césarienne que quand la nature a échoué dans son effort.

Un heureux hasard a mis entre nos mains la revue La Médecine. Au cours de notre lecture nous avons trouvé un article du professeur Couvelaire consacré aux indications thérapeutiques dans le cas de rétrécissement léger du bassin. Là, il est dit que dans les bassins dont le promonto-sous pubien est supérieur à dix centimètres les possibilités d'accouchement par les voies naturelles d'enfants vivants sont en chiffre rond de 80%. Mais que dans 10%, des cas des conditions dynamiques défavorables ont pour

conséquence un échec. La tête ne s'engage pas, l'enfant soufire. C'est l'heure des regrets ; que n’a-t-on fait d'emblée l’opération césarienne ! Ici nous nous séparons de M. Couvelaire, car à notre avis, ces regrets ne valent que pour la classique, car la basse semble nous donner assez de garanties pour que l'intervention soit couronnée de succès et pour la mère et pour l'enfant.

Actuellement, les cas où la disproportion entre les dimensions de la tête et celles du bassin sont relativement rares ; ce qui domine de beaucoup ce sont les bassins limites. Nous pourrions citer un bon nombre de cas, soit recueillis dans les registres, soit observés par nous-mêmes dans la clinique d’accouchement de l’Université de Strasbourg, dans lesquels les partisans de la césarienne prophylatcique auraient vraisemblablement opéré et où l’on a pu obtenir un accouchement par les voies naturelles en s’abstenant d'intervenir tout de suite.

Voici trois observations prises entre beaucoup d’autres, au cours de l’année 1922.