VALEUR DE LA CICATRICE UTÉRINE DE LA CÉSARIENNE ABDOMINALE

Jusqu'ici nous ne nous sommes préoccupés que des résultats immédiats de l'opération césarienne. Mais comme cette intervention tend à conserver chez la femme la fonction de reproduction, il est nécessaire qu'elle laisse l'utérus dans un état anatomique favorable ; pour qu'il puisse résister aux modifications que lui fera subir l’évolution d’une grossesse ultérieure possible et aux efforts qu'il sera obligé de fournir, pour provoquer l'expulsion du fœtus par les voies naturelles, s’il y a lieu.

L'utérus n’a été lésé que dans une certaine zone, 1l importe donc de bien connaître comment s’est réparée la plaie artificielle que l’on à créée et ensuite suturée.

Tout d’abord faisons remarquer qu'il existe en médecine des cas à évolution particulièrement favorable sur lesquels on ne peut s'appuyer pour tirer une conclusion générale. Un exemple est celui de Patek, où une jeune fille désireuse de mettre fin à une grossesse s’ouvrit l'abdomen et l'utérus à l’aide d’un rasoir. Le fœtus et le placenta tombèrent dans un baquet où la jeune fille s'était placée. La blessée guérit très bien, se maria plus tard et même mit au monde un gros enfant expulsé d’ailleurs spontanément. Nous relatons ce fait sans avoir la conviction ferme de son exactitude absolue, mais à priori on ne peut pas en nier la possibilité.

A) La cicatrice de la césarienne classique. Au début de l’ère de l'opération césarienne classique, on avait eu une grande confiance dans ses résultats éloignés. Mais l’expérience du temps a montré combien :1l fallait être réservé. En 1909, on avait déjà publié vingt-sept ruptures utérines et de plus on avait constaté des adhérences utéro-pariétales et épiploïques, quelquefois même des adhérences intestinales à l’utérus et à la paroi.

D'ailleurs dans son rapport à la Société obstétricale de France, en 1909, M. Couvelaire conclut que quoiqu’on fasse, l'opération

césarienne conservatrice laissera toujours après elle une cicatrice conjonctive. «La tare cicatricielle est indéniable ».

Le point faible peut céder lors d’une grossesse ou d’un accouchement ultérieur.

La césarienne conservatrice ne peut en toute certitude sauvegarder indéfiniment la fonction qu’elle veut conserver.

A plus ou moins brève échéance, la section césarienne a pour corollaire obligé la stérilisation.

Un peu plus tard, en 1913, Couvelaire réunissait cinquante cas de rupture et admettait que les amincissements notables s’observent dans 17% des cas. Le pourcentage de la rupture serait de 2%.

Marioton, en réunissant plusieurs statistiques, a montré que sur cent cinquante-sept grossesses post-césariennes, la rupture avait été observée quatre fois ; de plus il a donné un tableau dans lequel il a noté la fréquence des adhérences qui serait après une première opération de 50% (Bar, Pinard), 64% (Pestalozza), 71 % (Frank). Après une deuxième opération de 66% (Bar), 75% (Pestalozza), 71% (M. Pherson).

Un examen macroscopique et surtout microscopique d’Audebert semble infirmer quelque peu les conclusions de Couvelaire. En effet, sur un utérus hystérectomisé, Audebert put constater une restitution ad integrum de la musculature utérine après une césarienne classique, dont les suites opératoires avaient été fiévreuses. Voici d’ailleurs le compte-rendu de l'examen de Tourneux :

« Il n'existe pas de bande fibreuse cicatricielle, les couches musculaires se continuent sans interruption d’une extrémité à l’autre. Peut-être le tissu conjonctif est-il un peu plus abondant qu'à l'ordinaire». Cependant, quel que soit le processus de réparation, on ne peut pas considérer comme négligeables les risques de rupture. Nous reconnaissons tout de même, honnêtement, que l’accouchement spontané est possible après une section césarienne classique et pareils exemples ne manquent pas dans la littérature médicale. En voici un, relevé dans les registres de la clinique d'accouchement de Strasbourg.

Ipare opérée à Paris, à la Pitié, en 1919. Énorme enfant de 4.710 grammes. Bassin rétréci conjugué vrai huit centimètres. Accouchement spontané le 17 décembre 1921. Enfant vivant de. 3.625 grammes.

B) La cicatrice de la césarienne basse. A ses débuts, la grande objection que l’on fit à la vulgarisation de la césarienne basse, fut que la cicatrice ne présenterait pas une solidité suffisante, pour résister à la distension utérine lors d’une grossesse ultérieure. Nous croyons avoir le droit de dire que les faits n’ont pas répondu à l'attente des détracteurs de cette opération.

Hartmann apporte, en 1913, l'examen de deux cicatrices du segment inférieur sur le même utérus. A l’examen macroscopique pas de cicatrice apparente. À un examen attentif on trouve des canaux terminés en cœcum dans la musculeuse, ouverts dans la cavité cervicale et épidermisés de muqueuse, représentant en fait le trajet modifié des sutures.

La formation cicatricielle en certains points était méconnaissable, en d’autres endroits on trouvait du tissu connectif. Les deux cicatrices ne présentaient pas de différence bien que l’une d’entre elles ait été soumise aux distensions obligées de toute une grossesse.

Un autre document du même ordre est apporté par Gaifami qui pratiqua l’hystérectomie en vue de la stérilisation chez une femme qui, délivrée par la césarienne basse, avait conduit ensuite à bien une deuxième grossesse.

Macroscopiquement 1l n'y a point de cicatrice. Microscopiquement la restitution ad integrum était excellente; il se trouvait des places où le tissu conjonctif dominait, mais il s'était fait une régénération musculaire.

A son tour, Hauch, a révisé une cicatrice sur le segment inférieur et la plaie utérine était si parfaitement guérie qu'il n’était pas possible de constater la cicatrice.

Enfin, dans le cas de notre observation XXXII, nous avons vu un utérus que l’on a incisé après sept heures et demie de travail, mars 1923, et sur lequel on avait fait en 1920 une première incision basse ; 1l n’y avait pas trace de cette première incision. La césarienne basse itérative se fit d’ailleurs facilement.

Nous croyons utile de rappeler que Lichtenstein mentionne un cas d'accouchement gémellaire avec hydramnios chez une secondipare à laquelle on avait fait une incision sur le segment inférieur. L'accouchement dura quarante heures et se termina par version et extraction de deux enfants qui pesaient 1.390 et 2.400 grammes. Il existait 6.000 grammes de liquide. amniotique et les suites de couches ne présentèrent pas de complications.

Selheim signale trois accouchements par les voies naturelles chez des femmes ayant subi une opération césarienne sur le SESment inférieur, mais extrapéritonéale.

C'est une notion à peu près classique que dans la césarienne corporéale les ruptures ultérieures se font surtout à la partie supérieure de l'utérus ; cela semblerait être un argument de plus pour la césarienne basse. Mais d'autre part, il a été a peu près établi que les cicatrices étaient défectueuses surtout dans les cas impurs, en particulier lorsqu'il y avait une légère suppuration. Ceci parlerait plutôt pour l'avantage de la césarienne classique prophylactique sur la césarienne basse tardive, telle que nous la concevons dans la thérapeutique des bassins rétrécis. Cependant toutes ces discussions ne peuvent aboutir à un résultat sérieux qu’appuyées sur des faits cliniques.

On est obligé de reconnaître que le danger de rupture de la cicatrice existe dans la césarienne basse. Dans quelles proportions? Il serait prématuré de le dire, on n’a pas encore une assez grande expérience du nombre de cas et surtout du temps. D’après Hauch : «Blacker mentionne trois cas de rupture et Martin publie un cas et en mentionne encore quatre ». L'avenir seul nous permettra de formuler une appréciation précise. Dès à présent on peut tout de même signaler que rien encore n'indique la réalité d'une moindre résistance de la cicatrice sur le segment inférieur de l’utérus.

Arrivés au terme de notre étude, aurons-nous la prétention d’avoir tranché les débats qui se sont élevés entre les partisans des différentes conceptions de la césarienne abdominale? Loin de là. Modestement nous avons essayé d'apporter notre faible contribution personnelle à la solution d’un des problèmes les plus passionnants de l’obstétrique.

Ce que nous avons vu de la césarienne basse pendant un séjour de dix-sept mois à la clinique d'accouchement de l’Université de Strasbourg, nous a paru plein de promesses pour l’avenir. Bien entendu il faut acquérir encore l'expérience des cas et du temps. Qu'on nous permette d'émettre le vœu de voir cette méthode expérimentée par un plus grand nombre d’accoucheurs français.

Peut-être certains partisans de la césarienne classique qualifieront-ils notre conviction d’emballement, mais qu'ils soient rassurés. Un seul mobile nous a poussé dans notre étude : le désir dès le début de notre carrière médicale de soigner du mieux possible nos malades.

Qt ND