CHAPITRE IIE

Chez l'adulte au-dessus de 16 ans.

Bien des points concernant la primo-infection de l'enfant pourraient être répétés dans l'étude de celle de l’adulte.

Nous les en avons pourtant bien séparées d’abord parce qu’on les a longtemps considérées comme exceptionnelles à cause du dogme quasi unanime de la tuberculisation pendant l’enfance.

Ensuite parce que dans certains cas la primo-manifestation de l’adulte présente une sévérité particulière (primo-infection maligne de l’adulte).

Enfin, parce qu’elle va nous permettre de discuter certains autres points : celui de la recherche du contact qui est plus difficile à mettre en évidence chez l’adulte, celui enfin de quelques aspects cliniques un peu particuliers, car ici encore beaucoup de formes initiales passent inaperçues.

« ILest bien réel » dit notre Maître, M. le Professeur Bezançon, « que la tuberculose se contracte surtout «dans l’enfance, mais il existe beaucoup plus de con-

« taminations tardives qu’on ne le croyait autrefois ».

« Le fait nouveau et du plus haut intérêt est en « même temps que la possibilité d’une primo-infection « tardive, la relative bénignité de celle-ei, dans des

« conditions qu'il reste à étudier de plus près ».

C’est à cette étude que notre Maître M. le Professeur J. Troisier s’est attaché depuis plusieurs années, dans plusieurs communications, à l’Académie de Médecine, à la Société médicale des hôpitaux de Paris depuis 1933.

Des adultes sont capables de primo-infection tuberculeuse tardive.

En 1938, à la policlinique du mardi, du Service de M. le Professeur Bezançon, il a présenté l’observation suivante :

« Une femme de 54 ans, n’a rien présenté jusqu’à cet âge dans le domaine de la tuberculose pulmonaire. On ne constate chez elle qu’une syphilis du type dermotrope régulièrement suivie.

« En 1934, apparaissent des signes de compression médiastinale, toux rebelle, émétisante, on pense à une aortite spécifique, le traitement arsenical ne donne aucun résultat.

« En 1935, des ganglions dans la région cervicale font penser à une maladie de Hodgkin (malgré labsence de signes sanguins), mais ils tuberculisent le cobaye.

« L’expectoration est nulle.

« Il existe une grosse ombre circulaire juxta-tra-

chéale droite. La régression se fait rapidement, en

LE pOtE

1936, persiste dans la même zone un contour faisant penser à une cavité.

« Puis, dans les deux champs pulmonaires appa— raissent des images micro-nodulaires de tuberculose miliaire.

« Mort par méningite tuberculeuse en mars 1937.

« À l’autopsie, aucune lésion de spécificité, mais avec la granulie une volumineuse adénopathie médiastinale surtout marquée à droite.

Cette observation montre donc des lésions de primo-infection chez une femme de 54 ans.

Nous savons aussi que l'index de tuberculisation est différent entre les auteurs anciens et les modernes. Si on oppose aux statistiques de Marfan celles de Sôderstrom on constate à 15 ans, 36% de cutinégatives en milieu indigent et 46 % en milieu aisé.

Le nombre de ces C. R. négatives est en rapport avec la provenance de ces sujets et de leur séjour dans les villes (Heimbeck).

Heimbeck, chez les étudiants de l’Université d’Oslo, trouve 56 % de CG. R. positives à leur arrivée et 98 % après deux ans. La morbidité en quatre ans est de

Shipmann, en Californie, chez 1.240 infirmiêres, après un an, note le virage de 6 % des C. R. négatives, avec une morbidité de 2,18 %. Au bout de dix ans, 96 % des C. R. sont positives.

Green rapporte que dans un hôpital de tuberculeux les élèves -infirmières à leur arrivée avaient pour les

SET RU 2/3 une C. R. négative, elles étaient toutes positives au bout de six mois.

La morbidité ne s’observe guère que dans 6 % des cas.

Sheel, d’Oslo, sur 1.509 sujets d’un district rural norvégien assez isolé, trouve 30 à 50 % de C. R. négatives chez les adultes.

Lorsqu’on observe les sujets adultes chez lesquels la C. R. devient positive on constate qu’ils peuvent être classés en deux catégories bien distinctes :

— ceux chez lesquels le virage de la C. R. est suivi de manifestations radiologiques ou cliniques appréciables ;

— ceux qui restent indemnes de toute réaction

morbide.

Chez 27 sujets non réagissants observés par Courcoux, le virage s’est accompagné 13 fois de manifestations morbides.

Les formes anatomiques sont assez nombreuses.

1° Réaction générale légère.

Il existe toute une gamme de réactions, depuis, la simple fébricule jusqu’au syndrome d’allure grippale ; manifestations discrètes sans caractère clinique précis, n’était le virage de la C. R.

Ces formes bénignes, peuvent dans certains cas s’aggraver et il ‘faut maintenir ces sujets en surveil-

lance pendant plusieurs mois.

ET. a 20 Erythème noueux.

Sheel l’a rencontré une fois sur 207 cas.

Le plus souvent on découvre l'ombre classique ganglio-pulmonaire.

En 1934, avec Baréty et Nico, M. le Professeur Jean Troisier en a présenté 4 cas remarquables dont l’un avec hémoculture positive.

Il insiste sur la même bénignité relative de cette forme que de celle de l’enfant. Il rapporte les observations d’Eckerstrôm qui relève 5,5 % d'érythème noueux dans les antécédents de 1910 tuberculeux pulmonaires, avec sa fréquence quasi-totale de 5 à 25 ans.

13 malades, sur 30 ayant eu un érythème noueux entre 16 et 20 ans ont présenté une lésion pulmonaire un an seulement après leur érythème.

Par ailleurs, Eckerstrôm estime à 14,3 % le pourcentage des érythèmes noueux ayant abouti à une tuberculose mortelle, et dans ces 14,3% la part la plus importante revient aux sujets ayant. présenté leur érythème noueux de 20 à 30 ans.

Notre maître pense que cette statistique porte sur un nombre de cas trop peu étendus pour autoriser la généralisation de ses conclusions.

3° La typho-bacillose.

Elle présente les mêmes symptômes radiologiques et cliniques que chez l’enfant. Nous devons à l’obli-

Co

geance du DT Azoulay d’en posséder une observation chez un adulte de 23 ans.

Obs. Ca.

Rougeole à 10 ans, sans complications.

1930. — Toux, expectoration muqueuse, rhino-bronchite descendante (sinusite chronique). 3

Radiologiquement : image thoracique normale. C. R.

Néanmoins le malade est envoyé en sana neuf mois, où de multiples examens de crachats (36) sont négatifs. Trois inoculations au cobaye sont négatives. On pense à une dilatation des bronches de la base gauche qui est confirmée par le lipiodol.

1931. — Le sujet rentre à Paris.

Mai 1931. — Céphalée, température croissante jusqu’à 40, persistant près de deux mois entre 390 et 400 d’abord en plateau, puis amphibole. Pouls à 110, rate percutable.

Hémoculture et séro-diagnostic négatifs.

Cuti-réaction très positive.

A la radiographie on trouve une hilite droite.

Juillet 1931. — Convalescence clinique, mais radiologiquement augmentation de l'ombre péri-hilaire avec adénopathie juxta-trachéale droite, du volume d’une amande.

Homogénéisation et cobaye négatifs.

Nouveau séjour de sept mois en sanatorium.

Mai 1932. — Amélioration considérable de l’état général, adénopathie disparue, hile diminué de moitié.

Novembre 1932. — Hémoptysies répétées, apparition d’un foyer sous-claviculaire droit, pas de bacilles de Koch mais culture sur milieu de Lœwenstein positive.

Pour la première fois les B. K. sont ainsi mis en évidence.

BUT ho Mai 1934. — Hémoptysies répétées, bon état général, mais infiltrat sous-claviculaire droit avec excavation cette fois. Bacilles: de Koch à l'examen direct.

Evolution défavorable.

4° Pleurésie.

Les auteurs nordiques, Sheel et Heimbeck en particulier, inclinent à placer la pleurésie parmi les manifestations initiales de la tuberculose de l'adulte.

Le premier de ces auteurs les a observés onze fois sur 207 étudiants, ayant viré simultanément leur cuti. Il existe un rapport assez étroit, dit-il, entre l’infection bacillaire récente (accroissement du pourcentage des C. R. positives) et le nombre des cas de pleurésies. Le maximum de celles-ci se produit vers 16 à 20 ans, alors que le maximum des nouveaux cas de tuberculose ne s'établit que cinq ans plus tard, de 21 à 25 ans.

Sheel pense avec Heimbeck qu'il s'agit d'infections primitives plus ou moins récentes.

Courcoux et Alibert ont publié quelques cas analogues, les pleurésies ne sont apparues que de deux à six mois après le virage de la C. R.

Reprenant le raisonnement de Sheel, Etienne Bernard et J. Weill, en comparant aux courbes anciennes de tuberculisation les courbes récentes formuilent l’objection suivante :

QC Il y a quinze ou vingt années environ, les obser- « vateurs notaient qu'à l’âge de 15 ans, le taux des

ON ee

« C. R. positives, atteignait ou même dépassait 80 , et cependant la morbidité et la mortalité tubercu-

« leuse étaient faibles comme aujourd'hui et comme

aujourd’hui, elles ne s’élevaient qu'après quinze « ans. Si vraiment il y avait un parallélisme étroit et « nécessaire entre l’infection et la morbidité tubercu- « leuse, comment comprendre que la tuberculose pul- « monaire ait été si rare vers la dixième année, alors « qu'entre deux et dix ans le pourcentage des cuti-

positives d’après la moyenne des statistiques de « l’époque s’accroissait de 20 à 67 % ».

L'observation que nous avons donnée et que nous devons à notre Maître M. le Professeur J. Troisier, d’une infirmière ayant viré sa C. R. quelques jours avant une pleurésie, mais ayant plus de dix-huit mois auparavant reçu du B. C. G.est malheureusement isolée pour permettre une conclusion générale. Elle constitue néanmoins un très précieux document.

Nous donnerons également comme un document le nombre des pleurésies que. nous avons observées à Courbevoie en 1937-1938.

— Selon le contact :

TÉTHOTÉ ET Nr de ee do hein 29 fois Ancien de date mal précisée.... 5 — Ancien de date précise.......... 3 — LONGER PL ee ee 4 — — Selon l'âge :

AVAHEMOATSEN SAME NT Se UT 5 cas BOAT RE A QE 1 NT INEEET es RENE 10 cas Der arm Amar ITU 12 cas

PIUSUeR ia TS RME Rene nr 17 cas

Donc sur 4r cas, deux fois sur trois le contact est ancien et dès lors, la pleurésie n’est plus un accident du premier stade de l’infection tuberculeuse.

Une fois sur trois il s’agit de contact actuel.

Si comme le dit notre Maître, M. le Professeur Jean Troisier, on pense que les primo-infections de l’adulte reconnaissent une double pathogénie, les unes survenant chez des sujets réellement vierges de tout contact bacillaire, les autres survenant chez des sujets infectés par des germes trop peu nombreux ou trop peu virulents pour provoquer à eux seuls l'état d'allergie, ne peut-on émettre l’hypothèse que la pleurésie dite de primo-infection s’observerait dans ces derniers cas ?

Ou bien plutôt ne faut-il pas insister sur l'allure rapide de la primo-infection de l’adulte qui fait parfois s’intriquer ses divers stades habituels et faire de la pleurésie un accident primo -secondaire.

Les faits ne nous permettent pas encore de conclure, plus nombreux, ils permettront de situer à sa place la pleurésie dans l’étude nosologique de la tuberculose.

5 Lésions pulmonaires,

Toutes les formes de lésions pulmonaires peuvent s’observer, aussi bien celles qui font penser à la pri mo-infection que celles qui présentent l'aspect banal qu’on attribue à la tuberculose chronique.

I s’agit alors de tuberculoses pulmonaires du type adulte le plus franc, l'absence de réaction ganglion-

PRES y ES

naire radiologique et anatomique, l’évolution ulcérocaséeuse banale le démontrent sans difficulté. La tuberculose de primo-infection de l'adulte est parfois loin d’être aussi bénigne que le prétend Sheel. Témoin cette première observation de notre Maître, M. le Professeur Jean Troisier :

«Une jeune fille absolument parfaite de santé, constatée depuis 18 mois, entre en contact comme ancillaire auprès d’une malade du 2 au 10 janvier 1937.

« Le 18 janvier : asthénie, fatigue.

« Quarante et un jours après elle entre à l'hôpital avec un érythème noueux très marqué et très étendu. La température s'installe pour ne plus disparaître jusqu’à la mort.

« L’érythème noueux s’efface, laradiologie ne montre rien. ,

« Le cinquante-cinquième jour apparaît une ombre homogène, floconneuse sous-claviculaire droite, simplement une ombre du type adulte. Stable jusqu’au soixante-dixième jour.

« Le soixante-quatorzième jour, cavité radiologique précoce.

« Bactérioscopie, positive le cent quinzième jour. Auscultation vers le cinquième mois.

« Mort le deux cent dix-septième jour avec bilatéralisation.

« A l’autopsie, caverne du lobe supérieur droit, partie antéro-inférieure et deux ganglions assez volumineux pleins de tissu caséeux et de B. K. ».

A cette observation, notre Maître en a ajouté deux

GE

autres, également publiées à la Société médicale des hôpitaux, où le virage de la R. GC. a accompagné les signes morbides, venant démontrer la réalité clinique de la primo-infection.

Dans le premier cas il s’agit d’une jeune fille saine, ayant vécu jusque-là à la campagne. Elle arrive à Paris en octobre 1935, indemne de toute atteinte tubercu-— leuse, comme en témoignent un cliché radiographique normal et deux C. R. négatives.

En février 1936 et mai 1936 la C. R. devient fran— chement positive.

Peu après ce virage, s’installe une tuberculose ulcéro-caséeuse rapidement évolutive, multi-nodulaire et excavée, associée à une ostéo-arthrite médio-tarsienne.

Une méningite tuberculeuse emporte la malade en avril 1937, moins d’un an après le début de la maladie.

Dans un second cas, une jeune fille de la campagne à Paris, depuis l’âge de 13 ans présente en avril 1935 un érythème noueux, la C. R. est encore négative.

Le 20 mai on constate une caverne précoce, juxtascissurale droite, origine d’une tuberculose ulcérocaséeuse maligne multi-cavitaire devant emporter la malade en un an et demi.

Entre temps, la C. R. assez tardivement était recon-

nue positive.

Nous-même avec le D' Azoulay, avec l’observation Ca... (page 63), apportons celle de Me...

Agé de 24 ans, c’est un jeune soldat, d’habitus magnifique, qui fait son service militaire au ministère de la Marine.

Il n’a aucun antécédent.

En 1934 : deux mois après le début de son service militaire, il présente de la température, une C. R. très positive, à la radio un volumineux ganglion juxta-trachéal gauche, et en avant de celui-ci, dans la languette pulmonaire antérieure une ombre parenchymateuse dense du hile au sommet.

On porte un bon pronostic croyant à une primo-infection banale, mais trois semaines après granulie et méningite emportent le malade.

Ce sont là, véritablement des tuberculoses qui brülent les étapes. La période secondaire de Ranke n'existe pas ici. Les phénomènes de tuberculose primaire et tertiaire se succèdent rapidement ou même s’intriquent.

Les auteurs classiques insistaient beaucoup pour expliquer ces formes aiguës et graves de la tuberculose de primo-infection de l’adulte sur l’arrivée récente de ces sujets dans la métropole.

Cummins, Borrel observant les soldats amenés pendant la guerre en France, ont rendu classiques ces formes de tuberculoses rapides enlevant les plus beaux hommes.

Ces faits de moindre résistance sont disent-ils, moins le fait de la race que du terrain vierge.

Cependant dit Rouzoni, ces formes aiguës n'étaient

pas la règle absolue et on a observé des évolutions

bénignes et subaiguës et même un simple virage de C. R.

Sur 57 soldats ayant viré leur intradermo-réaction pendant leur service militaire, Mans Arborelius en

observe le virage chez :

36, soit 63 %, sans signes cliniques,

21, soit 37 avec des signes morbides nets, dont :

11, soit 19 % entrèrent spontanément à l'hôpital,

10, soit 18 % furent dépistés en particulier par des signes radiologiques.

Il y a bien certainement un nombre important d'adultes qui virent leur C. R. sans signes morbides. Les statistiques des Américains faites sur les étudiants en médecine donnent la même impression.

A Courbevoie, nous n’avons pas observé un nombre assez important de virages de C. R. chez l’adulte pour établir une statistique.

Nous avons néanmoins l’honneur de publier les chiffres recueillis à la Clinique de la Tuberculose à l'Hôpital Laënnec, par notre Maître, M. le Professeur Bezançon qui, avec Braun et Azoulay a pratiqué systématiquement chez tous les étudiants en médecine de première année une C. R. et un examen clinique et radiologique.

Sur 193 étudiants entre 18 et 22 ans, 133 avaient une C. R. positive 50, soit 26 % une C. R. négative.

Dans 4r cas existaient des calcifications hilaires, ces jeunes gens avaient tous des C. R. positives.

NE JRele

Dans 13 cas on voyait une ligne capillaire scissurale. jé

Dans un cas, le lobule azygos était visible, mais chez un sujet à cuti-réaction négative.

Récemment, dans trois lycées de la rive gauche à Paris, chez des jeunes gens de 17 ans, Barthou a trouvé 52 % de C. R. négatives.

Il est bien certain que sans rien retirer à la valeur de ces chiffres, on ne peut les comparer utilement qu'avec ceux qu’on prendrait dans un même milieu social.

Ils permettent néanmoins d'affirmer absolument qu'on peut, même à Paris, garder longtemps une C. R. négative et même qu’un tel fait n’est point exceptionnel.

La tuberculose de l’adulte n’est donc plus toujours, l’ultime conséquence d’une tuberculose contractée dès le jeune âge.

Bien plus Sheel dans son rapport au Congrès de Lisbonne, considère que la morbidité tuberculeuse des adolescents et des jeunes adultes est due, dans le plus grand nombre de cas à une primo-infection éclose quelques mois ou au plus deux ou trois ans avant la maladie.

Nous avons vu quelle critique Etienne Bernard apportait à la conception de Sheel. Selon lui l’explication est ailleurs.

Nous devons dit-il envisager l’âge de la phtisie.

Les faits nous montrent ajoute-t-il, qu'avant 15 ans,