IV. —— LORSQUE LA MALADIE D’'OSLER PENETRE PAR VOIE BUCCO-DENTAIRE

Les auteurs qui étudièrent les conséquences de la septicité buccodentaire chronique, avaient bien remarqué que comme tous les autres appareils organiques, le cœur aussi en subissait parfois les conséquences. La notion de tropisme contenue dans la théorie des infections focales a attiré l’attention sur ce qu’on a dénommé des virus dentaires cardiotropes (Lesbre et Granclaude, Presse médicale du 11 septembre 1936, p. 1.157). C’est Richards qui, dès 1932, signale la possibilité de microbémie consécutive à larthrite alvéolo-dentaire aiguë. En 1950 Entegart et Poterfield, à Liverpool, font des hémocultures chez 200 malades devant subir des extractions dentaires sous narcose prot- ‘azotée. Ces hémocultures furent positives dans 56 % des cas et dans 54 % de ces dernières ils y identifièrent le streptocoque viridans. En même temps ils observèrent que la bactériémie est en rapport avec l’état inflammatoire gingival.

Corollairement, à titre expérimental, au voisinage des dents devant être sacrifiées, ils badigeonnèrent la gencive avec une culture d’un germe saprophyte (Chromo-bacterium prodigiosum) et 12 fois (c’est-àdire dans 44 % des cas) ils retrouvèrent ce germe dans lhémoculture post-opératoire.

En même temps les Américains étudiaient les relations des cardiopathies avec les infections dentaires. Dans plusieurs observations ils étudièrent des septicémies Streptococciques identifiées par hémoculture complétée par l'épreuve de l’immunisation croisée et celle de la déviation du complément,

Galdman (cité par L. Imbert in Marseille Médical, 1920), écrit que ses recherches faites dans un hôpital d'enfants de Londres l’ont conduit à constater que 52 % des enfants atteints d’endocardite portaient comme première lésion un abcès dentaire et le germe le plus souvent rencontré était le streptocoque viridans.

Black affirme que 90 % des affections endocardiques sont dues à ce même organisme.

En France, cette question fut étudiée d’abord par l’école lyonnaise sous l’impulsion de Tellier.

C'est ainsi que Bonnamour et Delore présentent l’observation d’un homme de 26 ans ayant succombé par endocardite maligne consécutive à une infection à point de départ dentaire opérée. Courmont celle d’une malade mitrale compensée qui a présenté de l’endocardite maligne en suite d’un simple abcès dentaire.

Le germe de l’endocardite maligne peut être apporté sur les valvules indépendamment de toute opération chirurgicale par voie hématogène. Mendel-Joseph est prié de voir à l’hôpital Pasteur une religieuse qui, depuis plusieurs jours souffre de douleurs dentaires. Il s'agissait

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d'un abcès banal, mais la fièvre était élevée, la malade abattue, se plaignant de palpitations et de douleurs précordiales qui la forcent à s’aliter. Le docteur Veillon porte Île diagnostic d’endocardite (L’Odontologie, 30 juillet 1920).

Le même auteur a eu à examiner une jeune femme venue d’Argentine à Paris pour y consulter à propos de troubles cardiaques. Cette malade avait eu dix ans auparavant une crise de rhumatisme articulaire aiguë et, il y a quelques mois, une fluxion dentaire avec réaction fébrile et des syncopes. Le diagnostic fut: endocardite aiguë, et peu après sa venue à Paris, elle succombait, en dépit de tous les efforts des maîtres de la cardiologie qu’elle était venue y consulter.

Dans toutes ces observations il s’agit de malades dont la lésion cardiaque est secondaire à une infection dentaire aiguë ou chronique.

Mathew cite l'observation d’une endocardite maligne traitée sans .

succès par 130 millions d'unités de pénicilline qui ne fut enfin guérie qu'après qu’une dent coupable d’entretenir la septicémie fut décelée et sacrifiée.

Un malade de Rossenburg, de Los Angeles (U. S. A.), a présenté en avril 1946 une première infection à streptocoque au cours de laquelle se constitua un souffle aortique, qui fut guéri en six semaines par une dose quotidienne de 800.000 unités de pénicilline. I revient à l'hôpital deux ans après parce qu’il a souffert d’un rhumatisme vertébral pour iequel on fait une tentative opératoire en vue de diminuer ses algies. La pénicilline paraît agir et la température redevient normale, mais elle remonte dès qu’on arrête la médication. Les hémocultures décèlent du streptocoque viridans et la radiographie montre une zone infectée autour de l’apex d’une molaire inférieure droite. Cette dent est sacrifiée et le granulome ensemencé donne du streptocoque viridans. On donne 6 millions d’unités de pénicilline par jour. Dès le troisième jour la température retombe, définitivement cette fois, la guérison est acquise en vingt jours avec un total de 132 millions d'unités (in Annales des maladies du cœur, n° 7, juillet 1949).

Mais l’inoculation valvulaire peut aussi être consécutive à un acte opératoire portant sur la région gingivo-dentaire et donc être en relation directe avec l'intervention.

La bactériémie post-opératoire

L'inoculation valvulaire peut aussi être consécutive à une intervention sanglante portant sur la région alvéolo-dentaire, c’est-à-dire être en relation directe avec l’acte opératoire. Et si l’inoculation opératoire comporte pénétration du streptocoque viridans, lorsqu'il s’agit d’un sujet cardiaque ou en puissance de cardiopathie, il peut s’ensuivre une a des valvules endo-cardiaques sous forme d’endocardite lente d'Osler.

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Dans l’ordre odonto-stomatologique il est surtout deux circonstances où l’inoculation opératoire est particulièrement aisée: c’est lors d’une pulpectomie systématique, portant sur une dent vivante ou encore lors d’une opération sanglante, même minime, portant sur la gencive ou le bord alvéolaire (enlèvement du tartre ou extraction.dentaire particulièrement si l’avulsion porte sur une dent septique ou poïteuse d’un granulome infecté (Bouvrain, Soc. Odontol. de France, Séance du 22 janvier 1946).

Il est établi que 75 % des sujets, immédiatement après une extraction de dent, présentent dans le sang des germes isolés et que 34 % des sujets sans septicité buccale chronique c’est-à-dire sans lésion apparente des dents ou de la muqueuse peuvent aussi donner des hémocultures positives de germes divers dans le sang prélevé aussitôt après l'extraction (Mathew-Dental sepsis and bacterial endocarditis. British Dental ]., 1950, p. 88). Le germe qu’on trouve presque toujours dans le sang est le streptocoque viridans. Cette bactériémie post-opératoire, dont la durée varie de quelques minutes à quelques quarts d'heure, est fréquente, presque constante.

Chez un sujet parfaitement sain cette bactériémie éphémère est le plus souvent sans importance et sans suites parce qu’elle cède bien vite devant les défenses biologiques normales.

Mais s'il s’agit d’un sujet porteur de lésions valvulaires cicatricielles ou d’une malformation congénitale, il y a possibilité que cette microbémie soit cause d'apparition de la redoutable endocardite maligne.

Christie (Brit. Méd. Journ., janvier 1948) analysant 269 cas d’endocardite maligne, a bien montré l’importance à cet égard du streptococcus viridans (Brit. Méd. Jour., 1949, p. 667), élargissant les travaux d’Eliot, a démontré que les germes de l’endocardite maligne sont invariablement dérivés de la bouche. Mathew et Gilchrist (Edimbourg, Méd. Journ., 1949, p. 56), dans une série de 49 observations d’endocardite maligne retrouvent un épisode dentaire dans 35 % des cas et un état septicémique temporaire dans 48 % des cas.

Thill ét Meyer (Madison wisc. U. S. A.) cités par Ascoli, rapportent un cas d’endocardite guéri depuis un an. Après une extraction dentaire, il y a nouvelle apparition d’endocardite lente qui, pour guérir à nouveau, a nécessité un total de 4 millions 250 mille unités de pénicilline.

Ascoli a observé dans le service du professeur Donzelot un malade porteur d’un rétrécissement aortique bien toléré qui, en 1936 doit subir un traitement dentaire comportant plusieurs évulsions et des traitements conservateurs. En 1948, il est atteint de grippe sans complication, il se plaint de névralgies vers la branche montante du maxillaire supérieur gauche survenant périodiquement, ainsi que d’une sensibilité douloureuse le long du trajet carotidien gauche. À la même époque il est

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subitement pris de frissons, sueurs, tremblement. Cette crise s’apaise mais le laisse fatigué, anorexique ; il maigrit. Progressivement la température monte jusqu’à arriver le 2 juin 1949 à atteindre 40°. Il entre alors à l'hôpital. Trois hémocultures sont faites, dont une est négative, qui montrent du streptocoque viridans. Un traitement est institué le 3 juin avec 5 millions d'unités de pénicilline par jour, grâce à quoi la température est redevenue normale le 8 juin.

Gérard-Maurel dit avoir observé chez une de ses patientes une endocardite survenue consécutivement à l’avulsion simple d’une dent pyorrhéique ébranlée (Rev. Odontologique de France, 1946, p. 518).

Le professeur Lian, A. Chaput et Sarrazin ont présenté deux cas incontestables de cardiopathies consécutives à des interventions dentaires chez des cardiaques (obs. 5 et 6). Bien instructive également l'observation de Raison, Lepoivre et Descrozaille (Rev. de Stom., 1949, p. 738), et celles du Docteur Siguier.

La réalité de la bactériémie consécutive aux extractions dentaires est établie. Les hémocultures en donnent un formel témoignage. A défaut de cette épreuve, qui présente certaines petites complications matérielles pour le dentiste praticien, il est facile de mettre en évidence la pénétration microbienne par la seule réaction thermique: à un patient devant subir une opération de ce genre, on fait prendre et on note avec la plus grande précision la température rectale ou buccale. Après l’opération réalisée le thermomètre est remis à la même place, mais en ayant soin de le laisser assez longtemps, au moins 20 minutes. On constatera souvent qu’il y a une différence de un, deux ou même trois dixièmes de degré.

L'existence de la bactériémie post-opératoire est donc un fait acquis. Mais il est important de noter aussi que les statistiques faites par différents auteurs établissent : 1° que 20 % des cas d’endocardites sub-aiguës en sont la conséquence, et 2° que ces malades ont presque toujours eu soit une lésion antérieure des valvules cardiaques, soit une lésion congénitale du cœur. Sur un endocarde touché par une cause déterminant sa sensibilisation le germe agressif peut venir se greffer sur le point altéré et déterminer l’endocardite lente pour peu que se prolonge la bactériémie ou que soit plus marquée la prédisposition.

L'existence de foyers septiques, surtout dans la bouche, ne doit donc pas être tolérée chez les cardiaques. Et, lors des interventions réalisées pour supprimer ces foyers, que ce soit chez un cardiaque avéré ou même simplement chez des cardiaques en puissance, il est nécessaire de diminuer le plus possible la bactériémie temporaire qui suit immédiatement ces opérations et d’en prévenir les très graves conséquences possibles en créant préalablement un terrain pour un temps réfractaire au développement du streptocoque et, au besoin de juguler au plus tôt cette microbémie.