A MONSIEUR LE DOCTEUR DE PERETTI DE LA ROCCA

Qui contribua à mon enseignement de la spécialité et fut pour moi un précieux conseiller.

Qu'il soit assuré de toute ma gratitude.

Durant l'hiver 1949-1950, j'assistais à une conférence faite à la clinique Tarnier par le Professeur brésilien DE LIMA sur l'accouchement normal. Je commençais alors mes études de spécialité et avais été émerveillé par la clarté de l'exposé de ce maître étranger; cependant, quelques éléments de cette conférence m'étaient apparus assez contradictoires. Le Professeur DE LIMA avait en effet défini au début de sa conférence le terme « accouchement eutocique », puis, dans le courant de son exposé, avait déclaré qu’il pratiquait d’une façon quasi systématique lépisiotomie prophylactique chez les primipares. Que penser de telles déclarations ? Faut-il envisager l’accouchement des primipares comme un accouchement à dystocie périnéale ou bien se rattacher à l’idée d’un artifice de l’obstétricien, voulant préserver pour l'avenir l’état physiologique défectueux du substratum périnéal, élément primordial de soutien de l'appareil génital féminin ?

Qu'on se rallie à l’une ou l’autre raison, ou même que les deux soient valables, il n’en résulte pas moins que l’épisiotomie systématique m'était apparue comme un geste, je l’avoue, « fort cruel ».

A la suite de cette conférence, deux années de pratique obstétricale comme interne de la maternité de l'hôpital de Neuilly, et de lecture de la littérature obstétricale m'ont permis de travailler le problème des

déchirures périnéales et de l’épisiotomie : la mise au point, trop précaire encore je le regrette, d’un système que j'appellerai le « butoir de sécurité » au fil de nylon, permettra, je le souhaite, de faire reculer dans de nombreux cas, la pratique de l’épisiotomie, sans pour cela porter préjudice à l'édifice périnéal.

Nous envisagerons donc, tout d’abord, les différentes conceptions des auteurs et essaierons de faire le bilan des avantages et des inconvénients de chaque méthode dans le domaine de l’épisiotomie et des déchirures périnéales.

Puis nous aborderons les différentes techniques qui peuvent concourir à la protection du périnée et sa réfection.

Quelle sera la régression de l’épisiotomie devant de tels éléments ?

Différents aspects du problème de l'épisiotomie à travers la littérature obstétricale

Nous allons passer en revue les divers arguments physiologiques des auteurs en faveur de la pratique de l’épisiotomie.

I. — QUELLES SONT LES CAUSES QUI PRESIDERAIENT A LA CONSTITUTION DES LESIONS PERINEALES ?

L'accouchement, considéré comme un phénomène normal, entraînerait cependant, dans de nombreux cas, des lésions des tissus périnéaux, de degrés variables, conduisant à un certain trouble des fonctions.

Les lésions anatomiques engendrées sont diversement interprétées pour les auteurs.

— Pour M. PIGEAUD, il s’agit de petits hématomes intra-musculaires dus à des ruptures interstitielles, entraînant une modification définitive de la tonicité et de la contractilité des muscles transverses du périnée et du faisceau pubo-vaginal du releveur de l'anus.

— Pour VAN DELL, les déchirures, visibles ou invisibles, seraient dues à la pression exercée par la présentation sur le périnée, entraînant une ischémie locale et de là un désordre tissulaire.

— Pour PIÉRI et MEYER et DE LÉE, le fascia fibro-

élastique constituerait le support de toute la muscu-

lature : le franchissement des limites d’élasticité de ce fascia entraînerait une dissociation de celui-ci et de là, un effondrement de la musculature.

— Pour INGRAHAM, GARDNER et HEUS, il s 'agirait d’une désinsertion du fascia, occasionnant des remaniements des masses musculaires et celles-ci changeraient du point d'insertion.