DU PLOMBAGE DES OS

Ponr éviter les suppurations interminables qui accompagnent la cicatrisation spontanée des pertes de substance des os, pour éviter l'adhérence consécutive des cicatrices cutanées aux os, qui produit des douleurs et une gêne fonctionnelle énormes^ on chercha à accélérer la guérison en comblant la cavité osseuse avec des matériaux résorhables pouvant remplacer momentanément l'os absent, et activer la formation de l'os nouveau. Schede avait le premier fait ressortir le rôle du caillot sanguin qui, en s'organisant, forme le premier soutien des nouvelles fibres de la formation osseuse, Senn proposait l'os décalcifié, mais une série d'essais était faite pour trouver la substance qui, comme le sang coagulé, pût remplir complètement, et sans vides, c'està-dire mouler la perte de substance. D'un autre côté, on cherchait une matière qui put se durcir, c'est-à-dire qui, introduite dans la coque osseuse résultant de l'évidement sous-périosté d'un os, da calcanéum par exemple, pût supporter le poids du corps, tout en conservant la forme primitive de l'os. Il fallait aussi que ce ciment fut résorbable et pût, comme l'os décalifié, céder peu à peu la place à la formation d'os nouveau; bref, il fallait trouver

un soutien temporaire, mais surtout qui se moulât aux formes de la perte de substance.

En 189U, M. Gluck, de Berlin (1) proposait pour combler les pertes de substance osseuse, et surtout la cavité médullaires des os longs, un ciment aseptique à base de colophane, c'est-à-dire peu résorbable. Aussi ces tentatives ne furent-elles pas couronnées de succès. M. Dressmann, encouragé par les résultats qu'obtiennent journellement les dentistes, proposa de plomber Iq^ os et c'est de là que le nom est resté à la méthode, avec une substance solide comme le plomb (2). Les difficultés de l'exécution, autant que les craintes dintoxication nont pas permis de donner suite à cette idée.

Nous entrons dans le domaine delà clinique avec Dress-

ât) Gluck. Deulxchc Medlsln ^'Voche}lschrift, 1890, n" 20.

(2; Bien dos individus conseiveni fort lonj^tcmps dans leur organisme des balles de plomb enkystées, sans présenter de symptômes d'inloxicalion. Cependant, il n'en est pas toujours de même: Kiister et Lcwin, iCenlralblall fur Chirurgie 1893, n" 8) publient le cas d'un malade de 48 ans qui a reçu en 1870 un coup de feu dans l'extrémité supérieure du tibia droit, sans sortie du projectile, (iuérison sans suppuration. En 1888, au bout de 18 ans, il [)résentait tous les signes d'intoxication saturnine chronique cl on trouvait des traces de plomb dans ses urines. En janvier 1889, on cherchait à extraire le projectile. On trouva l'os et les parties molles voisines de coloration grisâtre : on voyait parfaitement des particules métalliques noirAlres. Ces éléments extraits, la guérison se fit, lente mais définitive, avec de la raideur articulaire du genou. MM. Kiister et Lewin pensent que le plomb enkysté n'a produit d'ofTet toxique que lorsque la vascularisation progressive des tissus cicatriciels a permis une résorption assez active, facilitée par l'état de division des Iragmeiits du projcclile.

mann (1) qui, en 1893 à publié des essais très intéressants sur le plombage des os, avec le plâtre phéniqué méthode de Trendelenburg) :

Il emploie le plâtre ordinaire, fin, à mouler^ qui sert couramment en chirurgie à la confection des appareils de fractures. Ce plâtre est gâché suivant les règles ordinaires, en remplaçant l'eau par une solution d'acide phéniqué à cinq pour cent, de façon à obtenir l'asepsie, et même l'antisepsie parfaite du corps étranger qu'il veut laisser dans l'économie, condition indispensable à la tolérance du tissu osseux.

— Un enfant de 4 ans, à antécédents héréditaires très suspects au point de vue delà tuberculose, fut ainsi soigné pour une carie du tibia droit : évidement de l'os^ désinfection au sublimé de la cavité qui offre le volume d'une noisette. Cette cavité saupoudrée d'iodoforme fut remplie de plâtre phéniqué. Suture de la peau au-dessus du plombage. Pansement compressif et suspension de la jambe pendant huit jours. — Pansement au bout de dix jours : suites excellentes, suppuration très minime. Guérison parfaite au bout de six semaines sans adhérence des téguments à l'os.

— Enfant de douze ans. Carie du cubitus. Grattage et évidement de l'os. Il en résulte deux cavités du volume d'une noisette et d'un pois qui ont été plombées. L'une d'elles suppura, l'autre guérit complètement.

(1) Dressmann. Plombage des os. Deutsche inedisifi Wochenschrift, 1893, n» 19 et 20.

— Plombage des os. CentralhlcUt fur Chirurgie 1893,.

— Fillette de treize ans. Grattage des os du tarse. Gnérison complète parle même traitement.

Dressmann conclut en faveur de son procédé qui permettrait la guérison sans déformation, ce qui n'est pas sans avantages, à la face par exemple. Cependant, il insiste beaucoup sur la nécessité d'une ablation parfaite des parties malades; Il conseille l'abstention en cas de foyers de suppuration diffuse, de tuberculose infiltrée ; i] recommandeleslavages'antiseptiques et même, au besoin le remplissage de la cavité osseuse avec de Fbuile que l'on porterait à ébuliition en y plongeant à plusieurs reprises la pointe rougie à blanc d'un thermocautère.

Le plombage au plâtre n'ayant pas donné de bons résultats à Mayer (1) de San Francisco, celui-ci a fait, sous la direction de Sonnenburg de nombreuses recherches pour trouver une substance légère, malléable, non toxique et surtout antiseptique. Divers alliages très fusibles à base de bismuth, d'aluminium, n'ont pas réussi. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec l'amalgame de cuivre des dentistes qui possède de véritables propriétés antiseptiques, car quelques parcelles, déposées sur une culture en plaques, arrêtent à ce niveau le développement des colonies. Les expériences faites sur des chiens ont été très satisfaisantes.

Nous terminerons l'historique de la question en citant la communication de M. Reynier à la société de Chirurgie (2) sur le plombage des os avec le salol iodoformé. Il

(d; Mavek. iJeictsdi. mecl. Woc/iens. 1893, n"19. (2; PiKYNiEK. Société (le Cliiriirf,Me. Séance du le'' avril ISOlj. Mcdacine moderne 1890, [). 213.

ne s'agit pas là à i^roprement parler de plombage, cependant le procédé emplo^^é touche de si près la question qui nous occupe que nous ne pouvons le passer sous silence-

M. Reynier démontrait en 1893 que le salol mélangé à d'autres antiseptiques (naphtol, iodoforme, aristol, etc..) se liquéfie à quarante degrés centigrade, et se solidifie ensuite rapidement quand il a été injecté dans une cavité osseuse. « Ce salol solidifié comblerait ainsi toutes les « anfractuosités de la cavité, en formant comme un mas- « tic antiseptique ».

M. Reynier a employé ce procédé dans six cas, chez des enfants et chez des adultes, sur la diaj^hyse des os longs comme sur des os plats. Chaque fois, le plombage permit de refermer des téguments sur la perte de substance, d'avoir une réunion par première intention, et une guérison très rapide. Déplus, chez un de ces malades que l'on dût amputer deux ans après, on retrouva le bloc de salol iodoforme parfaitement conservé et tout autour les tissus étaient sains, et sans traces d'inflammation.

Le manuel opératoire de M. Reynier est très simple : on fait un grattage parfait de l'os après trépanation ou tunellisation. Le salol est mis à bouillir dans une capsule de porcelaine : on le laisse refroidir et quand il est devenu visqueux^ on le verse dans la cavité osseuse : il ne reste plus qu^à suturer le périoste, les tissus et la peau.

M. Reynier ne croit pas que le salol pénètre loin dans la masse du tissu osseux, bien qu'il agisse certainement à faible distance « mais il n'agit pas non plus comme « corps étranger : il est très bien toléré et agit comme un (^ mastic dans le plombage des dents » .

Jusqu'ici on avait nniquement utilisé pour le plombage des os des substance non résorbables, et simplement bien tolérées par l'organisme : ciment de Gluck (colophane) plomb ? plâtre, amalgame de cuivre, salol iodoformé. Depuis un an, M. Péan avait cherché un plombage résorbable. c'est-à-dire une composition qui put se mouler aux formes de la perte de substance, se durcir ensuite pour donner une consistance suffisante aux os traités, et pouvoir être plus tard résorbée peu à peu, comme l'os décalcifié, tout en n'étant comme lui qu'un support provisoire pour l'ossification. Il s'agissait de trouver le complément des résections sous périostées en évitant le raccourcissement et le tassement inévitables de la coque périostique dépouillée entièrement de parties solides.

M. Michaels reprenant Tos calciné qui avait donné de bons résultats à Bartli a songé alors à préparer un mastic en mélangeant une poudre fine d'os complètement débarassé de matières organiques par la calcination, avec une gomme facilement résorbable. La composition de ce plombage n'étant pas encore complètement arrêtée, et les résultats ne lui paraissant pas encore suffisamment probants, M. Péan se réserve de communiquer la formule en présentant plus tard à l'Académie une série de malades traités parce procédé.

Il s'agit bien là d'un mastic résorbable, et, bien plus, suivant l'opinion de Barth sur le rôle des matières calcaires dans l'ossification, d'un mastic riche en sels minéraux extractifs, éminemment propre à favoriser la néoformation rapide de tissu osseux dans le foyer de la perte de substance.

Quand au manuel opératoire, il est des plus simples : le mastic ramolli dans l'eau bouillante offre la consistance du mastic de vitrier. La cavité osseuse parfaitement grattée et aseptisée est remplie de ce mastic dans lequel on peut même incruster des fragments d'os décalcifié. La perte de substance est entièrement comblée jusqu'à sa surface. Il ne reste plus qu'à suturer le périoste et les parties molles : à la température de l'organisme, le mastic prend la consistance du tissu osseux compact ; le malade peut, au bout d'un mois, marcber sur les os ainsi reconstitués.

Nous avons eu l'occasion d'employer cette méthode chez un de nos malades atteint d'ostéite des deux derniers métatarsiens, consécutive à une piqûre par un clou rouillé.

G..., 20 ans, cadrier, entre le 30 janvier 1896 à l'hôpital.

Parents vivants, bien portants. Une sœur morte à 22 ans d'une affection cardiaque consécutive à un érysipèle, probablement d'endocardite infectieuse. Rien dans les antécédents personnels.

Le 5 août 1895, le malade marchant avec des chaussons sur des vieilles planches pleines de clous s'enfonça dans la plante du pied droit un clou rouillé qui dépassait une de ces planches. Le clou pénétra à une profondeur de trois à quatre centimètres^ au dire du malade. Le lendemain douleurs très vives rendant la marche impossible. Application de cataplasmes.

Huit jours après, le médecin ordonnait des bains de pied d'eau de guimauve phéniquée. Quelques jours plus

tard, il incisait des aljcès sur les deux faces dn pied, incisions qu'il dût renouveler à plusieurs reprises, les dernières suivies d'un drainage traversant le pied de part en part, avec pansements humides au sublimé d'abord, puis pansements secs à la gaze iodoformée.

Au commencement de novembre, le malade marchait, mais toujours avec douleur et d'une façon trùs imparfaite, si bien qu'après avoir consulté, il entre à l'hôpital le 30 janvier 180G pour une opération radicale.

A son arrivée, on constate que les incisions sont cicatrisées à la face plantaire, mais les orifices de la face dorsale sont restés fistuleux : l'un est situé au niveau de la tête du quatrième métatarsien, l'autre près de l'extrémité postérieure du cinquième. Le stylet introduit dans ces orifices suit un trajet oblique et conduit sur des parties osseuses de consistance irrégulière.

pf févrir/r JS'90. Opération. (M. Péan). Chloroforme. Pour bien apprécier l'étendue du mal, nous faisons une incision étendue de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien jusqu'à l'intervalle du quatrième au cinquième orteil, cette incision passant par la fistule postérieure. Une autre incision perpendiculaire, faite de dehors en dedans jusqu'au niveau de la tête du troisième métatarsien, permet de disséquer la peau et l'aponévrose superficielle dans toute sa longueur. Le tissu cellulaire et rai)onévrose sont épaissis et sclérosés. Nous disséquons cette aponévrose de façon à mettre à nu le tendon extenseur du quatrième orteil, et les fistules nous conduisent sur les deux métatarsiens malades.

Guidés parla sonde cannelée, nous évidons à la curette

la face interne du cinquième métatarsien qui est envalii au voisinage d,e son extrémité postérieure sur une longueur de deux centimètres, et la partie correspondante de l'extrémité postérieure du quatrième qui est malade dans la plus grande partie de son étendue. Nous évidons la partie interne de ce métatarsien près de sa tête : l'orifice osseux qui se tronve à ce niveau est rempli de bourgeons charnus. Le canal médullaire est détruit complètement danstoute sa longueur, si bien, qu'après le nettoyage à la curette, il ne reste plus qu'une coque périostique à laquelle adhèrent quelques petites lamelles osseuses. Toutes les pertes de substance osseuses sont comblées.à l'aide de notre mastic d'os calciné, sur lesquelles'on suture le périoste au catgut, ainsi que les parties profondes et les téguments.

Pansement iodoformé compressif.

Légère suppuration qui retarde un peu la'guérison : un drainage du pied de part en part amène une guérison complète au bout de deux mois.

Au mois d'avril le malade commençait à marcher. Nous l'avons revu au commencement de Juillet, c'est à dire cinq mois après l'intervention. Le malade marche avec facilité, sans souffrance ; il a repris son travail depuis quelque temps. Le volume de son pied est normal, et tout fait croire à une guérison complète. Il nous a paru intéressant à ce moment d'obtenir la radiographie de la région osseuse régénérée.

La radiographie a été obtenue au mo^^en d'un tube de Grookes, modèle Golardeau, actionné par une bobine de douze centimètres d'étincelle. Le temps de pose a été de

sept minutes, mais, en raison dn prompt écliaiiffement du tube, nous avons été obligés de ne procéder que par intermittences, toutes les secondes, de sorte que le temps de repos a été en moyenne neuf fois supérieur à la durée des eftluves. Le résultat de notre planche nous montre que le cinquième métatarsien est complètement reformé et normal, ce qui s'explique parle peu dVtendue des lésions à ce niveau, mais le quatrième, qui a été refait en entier dans sa coque périostique conservée, se montre plus irrégulier, comme on le voit facilement sur notre épreuve.