DITE

En 1889, Rose, Kronlein (1) en mai 1890 incorporèrent dans des cavités osseuses des fragments volumineux d'ivoire qui s'enkystèrent sans produire d'accidents. Salzer en 1889 incorporait un cylindre de verre dans la cavité médullaire des os longs. Gluck en août 1890 publiait dix cas d'inclusion de cylindres ou d'articulations d'ivoire. Ces corps étrangers déterminaient une irritation périostique et la formation d'un cal ; peut-être même, pensait Gluck, l'ivoire était-il peu à peu résorbé à la façon de l'os décalcifié. Pour lui, l'appareil ne servait qu'à fixer complètement les fragments, et les substances non résorbables, aluminium, caoutchouc durci, etc.. .pouvaient produire le même résultat. .

Depuis, on s'est servi fréquemment d'attelles d'aluminium (2) vissées dans les os par des vis de platine pour

(1) Kronlein. Sarcome du radius, os artificiel en ivoire. Corresp. Blatt. fur Sechweizer Aertze, 1er juillet 1890.

(2) Doi/.Y. De la prothèse interne, au moyen d'attelles d'aluminium, dans le traitement des pseudarthroses. Thèse de doctorat. Lille 1894. Cf. Congrès de Chirurgie. Paris, 25 octobre 1895.

fixer les fragments osseux clans les fractures difficiles à maintenir réduites, les psendartliroses, et toujours avec d'excellents résultats.

Cette question de tolérance est donc bien résolue : en 1892 Eiselberg (1) présentait plusieurs cas de pertes de substance crâniennes obturées avec succès par des plaques de celluloïde et concluait à leur parfaite innocuité. En 1892, M. Berger (2) enlevait une plaque de celluloïde quatre jours aprèsson inclusion dans la voûte crânienne : « La plaque adhérait aux tissus voisins : autour d'elle, il « n'y avait pas de pus. A défaut de plaques osseuses, on « peut se servir de plaques de celluloïde, qui ne provo- « quent aucune inilammation »

Depuis ce temps Gluck a publié de nouveaux résultats : chez deux enfants, la première phalange de l'index, entièrement enlevée pour tuberculose, fut remplacée avec succès par une tige d'ivoire : la forme et la fonction du doigt furent conservés. Chez une malade, la moitié inférieure du cubitus, chez deux autres une partie de la diaphyse tibiale, chez un dernier enfin, une partie de l'humérus réséqué pour osteosarcôme furent remplacées avec succès parles attelles d'ivoire. En 1895 (3) il citait de nouveaux résultats de prothèse par ce procédé, ainsi que celui qu'il a obtenu chez un jeune garçon chez qui il réséqua un long fragment du maxillaire inférieur at-

1 EisELHEiiG. Soriélé império-i-fiyale fies médocins de Vienne. BuU. méd. 18ÎJ1, p. 547.

^•J) Beuger. Société d€ Cliiruryie (séance du 12 octobre '\.%^2). Bull. méd. 1892, p. i:{02.

i'\) 'ir.tjcK. Sociélé médicfilc de Berlin. Bail. méd. 1800, p. 499.

teint d'ostéasarcôme ; il remplaça Tarcade osseuse manquante par une pièce en or : aussitôt après l'opération le malade ouvrait la bouche : au bout de quinze jours la plaie était cicatrisée. Depuis ce temps le malade mange comme tout le monde et broie même des croûtes de pain.

En France, la prothèse osseuse ne restait pas pendant ce temps complètement inactive. A l'école de Lyon, les travaux impérissables de M. Ollier avaient donné une impulsion nouvelle à l'étude delà Chirurgie osseuse. En 1892, M. Gayet (1) publiait d'étude fort intéressante d'un cas de restauration du squelette de la face, avec tolérance parfaite d'un appareil métallique. Dernièrement, Martin (2) citait des cas très curieux de restauration du nez au moyen d'une charpente de platine, en forme de trépied. Depuis longtemps déjà, M. Péan se sert de petits appareils de platine iridié pour corriger la difformité que créent les pertes de substance du squelette du nez, consécutives à la tuberculose, la syphilis.

Lorsque cette charpente osseuse est détruite, il place entre la muqueuse des fosses nasales et les téguments une lame de platine moulée sur le squelette (3). Cette lame, percée de trous comme une passoire est chauffée à blanc pour assurer une asepsie parfaite, puis insérée dans

(1) Gayet (de Lyon). Restauration osseuse de la face avec des chevilles et des clous en platine iridié. Tolérance absolue. Bull. 77iécl. 1892, p. 40.

(3) Martin (de Lyon). Restauration du squelette du nez par un trépied de platirne. Bull, inécl. 1895, p. 4 et H.

(3) Fabriquée par Mathieu.

les tissus. Plus tard, des tractus s'établissent entre les couches de tissu cellulaire qui doublent la muqueuse et la peau ; ces tractus passent dans les orifices dont est criblée la lame de platine, qui finit par faire complètement corps avec les tissus : la tolérance est toujours parfaite.

En décembre 1892, M. Michaels (1), à la demande de M. Péan, construisit un appareil de prothèse pour le maxillaire inféiieur. La malade, âgée de vingt ans, portait une tumeur sarcomateuse assez volumineuse, dont l'ablalion nécessita une forte perte de substance de la ])ranche hori zontale du maxillaire. Après l'opération, dont les suites furent bonnes, la mastication était impossible, et la parole très défectueuse. L'os réséqué mesurait une longueur de six centimètres, et les branches montantes, rapprochées par du tissu cicatriciel, ne pouvaient se prêter à une prothèse dentaire. Il fallait donc éta]>lir une pièce de restauration du maxillaire lui-même, rendant à l'os sa longueur et sa forme primitives, de façon à ramener les fragments à leur position normale d'une façon immuable. M. Michaels songea à établir une pièce métallique se vissant sur l'os; et mesurant les dimensions et la forme de la perte de substance, il les reporta sur un squelette, auquel il refit la même opération, de façon à préparer sa pièce dans des conditions analogues à celles qu'elle devait plus tard remplir.

La pièce protiitUiquc fut formée de deux, lils de platine iridié de longueur conveiiabh!, l'inférieur de diamètre

(1) Michaels. Appiu-oils prutlictiques destinés à roiiniliii er les pertes 'le suhslarice osseuse. Paris, Ecole dentaire. 189i.

double du supérieur. Ces deux fils furent maintenus parallèles et écartés l'un de l'autre d'un centimètre par des anneaux de même métal soudés à l'or fin. La pièce, absolument rigide, se vissait aux deux extrémités par des petits boulons en or, à tête ronde, de façon à ne pouvoir blesser les parties molles. Faite à jour, elle permettait Tocclusion facile des tissus sectionnés et le rétablissement des mouvements musculaires par la réunion des parties molles à travers les anneaux de l'appareil .

Le 4 février 1893^ la pièce fut mise en place; les téguments furent suturés: tout marchabien pendant liuitmois, mais une récidive de la tumeur vient détruire le résultat. Cependant, si le cas était mal choisi pour le triomphe de la méthode, il prouvait qu'un appareil imputrescible, non résorbable, est bien toléré dans les tissus à condition d'être aseptique. L'ivoire employé par Gluck ne remplissait pas d'une façon absolue ces conditions : en effet l'ivoire se putréfie assez rapidement, mais ne peut être résorbé : il joue alors le rôle d'un corps étranger. Si on le décalcifie superficiellement, il peut s'organiserdanslazône décalcifiée à la manière de l'os décalcifié. De plus l'ivoire ne peut être aseptisé par la chaleur sèche qui le brûle, ni parla chaleur humide qui le transforme en chondrine et en gélatine. M. Michaels songea alors à employer le caoutchouc durci paraffiné pour construire un apareilprothétique destiné à un autre malade chez lequel M. Péan dut, pour une tuberculose, réséquer la partie supérieure deThumérus et l'articulation -scapulo-humérale.

P... 27 ans, boulanger, marié. Père mort de bronchite chronique à 63 ans, mère morte à 40 ans de pneumonie. Un frère mort à 28 ans d'une fluxion de poitrine, un autre à 21 ans, de la variole. Deux frères et une sœur bien portants. A 20 ans, adénites cervicales strumeuses qui cédèrent à un traitement médical iodoré. Il y a trois ans douleurs vagues à l'épaule gauche, avec tuméfaction des ganglions de Faisselle. Etat stationnaire pendant deux ans. En mai 1801 tuméfaction du volume d'un œuf de poule à la partie antérieure du bras, au niveau du tiers supérieur. En juin, une incision fit évacuer du pus, de-, puis fistule sécrétant peu, mais sans interrui)tion. Mouvements de l'épaule très limités.

y.V février I8i)H. A l'examen, trajet fistuleux au niveau du tiers supérieur du bras: ce trajet qui donne un pus grumeleux et mal lié, conduit sur l'humérus. La ])ression au niveau de l'articulation de l'épaule fait sortir le pus plus rapidement. Cette région est très volumineuse, globuleuse, empâtée; les mouvements de l'épaule sont douloureux et presque nuls. Le malade a pâli : il est anémié. Bien que l'état général soit peu satisfaisant, le malade ne tousse pas, et on ne trouve qu'une respiration un peu rude aux sommets.

Le malade ayant refusé la désarticulation de l'épaule, M. Péan se décide à une opération moins radicale : le 11 mars, il reprend la première incision, divise les parties molles, et tombe sur le foyer purulent, qu'il vide avec soin ; puis il incise et détache le périoste depuis l'articulation jusqu'à la partie moyenne-.de l'humérus. L'ouverture de la capsule montre l'articulation remplie de pus ;

l'RÉVOi^'l' i

la tête hiimérale est détruite par places, la synoviale tapissée de fongosités épaisses, La cavité giénoïde est peu altérée. Autour de l'articulation, les foyers de suppuration intra-musculaire sont couverts de fongosités.

Tous les tissus malades étant enlevés à la curette, M. Péan résèque les parties malades de l'humérus, ce qui l'amène jusqu'à la partie moyenne qui est saine. La synoviale réséquée, il ne reste plus, du côté de l'omoplate, que la cavité giénoïde et la capsule fibreuse, et de Thumérus, que la périoste. Une contre ouverture est faite le long du bord postérieur du deltoïde, et, la toilette terminée, M. Michaels place son appareil prothétique.

M. Péan s'était d'abord adressé à M. Mathieu, pour se procurer un appareil en ivoire de Gluck, mais celui-ci, ayant des doutes sur la possibilité du succès, présenta un appareil en ivoire, trop faible, et dont l'articulation était peu mobile. M. Péan s'adressa à M. Michaels qui combina l'appareil qui a été présenté à l'Académie de Médecine (1). Cet appareil se compose d'une tige droite, destinée à remplacer l'humérus, d'une pièce plus forte, remplaçant le col, et d'une sphère de 3 cent. 1/2 de diamètre,, remplaçant la tête humérale. Ces diverses pièces sont unies entre elles par des articulations en fil de platine iridié, de sorte que l'ensemble forme l'articulation sphérique que Lon nomme en mécanique genouillère, qui est susceptiblede semouvoirdans tous les sens. Pour la pose, ces pièces se séparent les unes des autres, et se remontent au moyen de vis. Cet appareil se fixe aux rebords de

(1) Académie do MiNlocino, séance dti lO mars 480-4.

la cavité gléiioïde par des petits crampons vissés dans l'os.

L'appareil fut entièrement construit en vulcanite et en platine iridié, le caontcliouc étant rendu inaltérable par une immersion d'une heure dans Teau bouillante, une heure dans la paraffine fondue et douze heures dans Teau phéniquée. L'appareil solidement fixé, la capsule articulaire fut refermée, ainsi que le périoste humerai par une suture au catgut ; les téguments furent rapprochés et suturés après drainage, enfin, on appliqua un pansement iodoformé ouaté compressif.

L'appareil fut très bien toléré : au bout de quelques jours la fièvre tombait et fétat général s'améliorait, le malade se promenait au donzième jour. Au bout d'un mois, il quittait l'hôpital. Depuis ce temps, cependant, il garde à la partie inférieure de la plaie un trajet fistuleux qu'aucun traitement if a pu faire cicatriser. Aussi, nous ne saurions affimer avec Gluck, qu'un appareil prothétique aussi volumineux puisse suppléer définitivement à la perte de substance du squelette, mais, au bout de deux ans, nous avions acquis ce résultat, d'avoir chez notre malade, au prix d'une fistule permanente, conservé non seulement un bras, mais un bras pourvu de tous ses mouvements du côté de l'articulation de l'épaule. Sans nous illusionner sur la valeur définitive de notre appareil nous avions conservé, sans aucun raccourcissement ou tassement du bras, la plus grande partie de notre périoste humerai, aussi, nous comptions beaucoup sur ce périoste pour avoir, en deux ans, refait un humérus nouveau ou tout au inoins une attelle os-

seiise susceptible, par une opération ultérieure, d'être articulée avec la cavité glénoïde de l'omoplate.

Le 20 Juillet 1895, deux ans et demi après l'intervention le malade revient nous voir pour la fistule qui le gêne beaucoup. Il a d'ailleurs repris son train de vie ordinaire, se porte fort bien, et exerce même le métier peu hygiénique de garçon marchand de vins. Le cathétérisme de cette fistule qui siège à la partie moyenne de la face antérieure du bras, conduit sur l'extrémité inférieure de l'appareil, qui semble mobile.

Nous sectionnons la peau au niveau de ces fistules, de façon à arriver sur l'appareil , celui-ci est facilement mobilisé du moins à sa partie inférieure, par section des fils métalliques qui le fixent à l'ancien humérus. Le reste de l'appareil est enlevé par une traction assez énergique, les bourgeons charnus sont grattés à la curette. Au dessous d'eux, on trouve une attelle osseuse, en forme de gouttière, représentant l'humérus nouveau. Cet os est en continuité avec l'humérus ancien. La plaie est comblée par un tamponnement à la gaze iodoformée.

Guérison par bourgeonnement, en deux mois et demi.

Depuis, le malade se sert fort bien de son bras, et il n'en souffre pas, sa santé est excellente et dernièrement à PAcadémie le malade a été présenté : Il soulève facileïnent, de son bras malade un poids de cent kilogrammes.

La radiographie a été obtenue par le tube focus^ avec une pose d'une heure. On voit nettement sur la radiographie une portion osseuse de nouvelle formation, à tissu osseux irrégulier, longue de douze à quinze centimètres et qui continue parfaitement l'os ancien qu'il est facile de

reconnaître à son aspect régulier. Il n'y a aucun raccourcissement, et il est intéressant de voir les traces d'ossification longitudinale le long de cet os. Au niveau de l'articulation avec le scapulum, les détails sont^ moins nets, bien que l'on voit une masse plus volumineuse d'ossification. Quant à l'organisation de cette articulation, de sa capsule et de sa synoviale, il est difficile de pouvoir les étudier avec plus de détail. C'est à l'avenir de nous rensaigner sur l'anatomie de cette région reformée.

En tous cas on ne peut que constater les services que la prothèse a rendus à ce malade. Depuis l'opération qui remonte à trois ans et demi, il a pu se servir de son bras avec la plus grande facilité et son état général s'est relevé d'une façon inespérée. De plus, l'appareil enlevé, nous avons constaté que la partie réséquée de Phumérus a été remplacée par un os nouveau de même longueur, se continuant directement avec la partie conservée, et jouissant de tous les mouvements articulaires de l'épaule. Cette conservation des mouvements est manifestement due à l'appareil prothétique qui les facilitait et elle a persisté après l'ablation de l'appareil. En résumé ce résultat est encourageant et cette observation démontre qu'avant de faire l'amputation d'un membre atteint de tumeur blanche suppurée qui nécessite une vaste résection, même dans la continuité d'un os long, on devra préalablement songer aux bénéfices que l'on peut tirer de la prothèse.