PREMIÈRE PARTIE

Ainsi que son nom l'indique, la prothèse immédiate a pour but de remplacer immédiatement les parties osseuses réséquées par un appareil reproduisant, aussi exactement que possible, la forme des parties enlevées. Cette méthode a été appliquée par M. Martin au maxillaire supérieur et au maxillaire inférieur; peut-être plus tard l’étendra-t-on à d’autres résections osseuses. C’est ainsi que récemment on a remplacé par un appareil en caoutchouc vulcanisé une notable portion de l’humérus (1); pour nous, nous nous bornerons à l'étude de la prothèse immédiate appliquée aux résections du maxillaire inférieur. Dans ces résections, à cause des déformations plus considérables qui leur succèdent, la prothèse offre du reste plus d'intérêt que pour le maxillaire supérieur.

Nous envisagerons plus particulièrement la résection de la moitié du maxillaire inférieur, branche montante et branche horizontale, c’est peut-être la plus pratiquée et celle qui a justement été faite dans nos deux observations

(1) Péan. Académie de médecine. Séance du 13 mars 1894. Michaols. Odontologie et Revue internationale d'odontologie, mai 1894.

de prothèse immédiate et dans nos deux observations de prothèse tardive que l’on trouvera plus loin.

La prothèse immédiate consiste essentiellement dans l'application, sitôt la résection faite, d’un appareil en caoutchouc vulcanisé reproduisant la forme de l’os enlevé et que l’on fixe temporairement à l’aide de vis et de bandes métalliques aux fragments restants. Cet appareil est creusé dans son épaisseur de canaux permettant son nettoyage et celui de la plaie. |

L'étude des observations contenues dans cette thèse montrera les résultats obtenus par cette méthode; toutefois on peut & priori se poser cette question : Un procédé qui consiste à placer au milieu d’une plaie un corps étranger volumineux est-il rationnel? ;

Pour y répondre il faut considérer : 1°la nature des tissus intéressés et leur degré de tolérance; 2° le corps étranger introduit; 3° dans quelles conditions la tolérance des tissus pourun corps étranger pourraêtre obtenue, sielleest possible.

Les tissus intéressés par la présence de ce corps étranger sont le tissu épithélial, le tissu cellulaire, le tissu musculaire et le tissu osseux. Cependant, si ces différents tissus se trouvent au début effectivement en contact avec le corps étranger, iln'en est plus de même par la suite, car les appareils de prothèse immédiate, une fois la cicatrisation achevée, ne sont pas enfouis dans les tissus, mais logés dans une sorte de gouttière cicatricielle tapissée par du tissu épithélial, en sorte que celui-ci est le principal, sinon le seul, -vrai-

ment en contact avec l'appareil.

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Néanmoins, d’autres tissus se trouvant momentanément intéressés, il convient de rechercher leur degré de tolérance ; car s'il était démontré qu'ils soient absolument into- Jlérants pour les corps étrangers placés à leur contact, cela créerait une objection très sérieuse à la méthode, puisque ces tissus en réagissant contre l’intrus pourraient entraver, sinon empêcher la cicatrisation.

Ce serait de plus la condamnation de procédés tels que celui préconisé par Bœnnecken (1) ou celui employé par Michaels et Péan (voir Obs. VIIT).

Si nous nous en rapportons aux études qui ont été faites sur les corps étrangers introduits dans les tissus de l’économie et en particulier aux recherches de Weiss (2), nous trouvons justement que le tissu osseux, le tissu cellulaire et, le tissu musculaire sont parmi les tissus les plus tolérants pour les corps étrangers et, « qu’en dernière ligne (au point de vue de l'intolérance) se rencontre le tissu épithélial, qui somme toute reste inerte en présence des corps étrangers, parce que son rôle consiste précisément à protéger contre eux les parties sous-jacentes » (3). La tolérance parfaite des appareils prothétiques ordinaires est une preuve de ce fait.

Ainsi donc voilà un premier point établi. Examinons maintenant le corps étranger introduit.

(1) Ueber Unterkiefer. Prothese Ven Bœuncken. Verhandlungen der deutschen odontologischen Gesellschaft. Berlin, 1892.

(2) Weiss. De la tolérance des tissus pour les corps étrangers. Thèse d’agrégation. Paris, 1880, ù

(3) Weiss. Loc. cit., p. 206.

Les conditions qui interviennent dans la question de tolérance, en cequi concerneles corps étrangers eux-mêmes, sont la nature de ceux-ci, leur forme et leur volume; nous ne parlerons pas de leur siège, nous venons de le faire.

Voyons donc quelles sont les conditions de nature, de forme et de volume les plas favorables pour qu’un corps étranger soit toléré.

De ces trois conditions, la question de nature est incontestablement la plus importante, e’est ce qu’établit parfaitement Weiss dans le travail que nous avons déjà cité et auquel nous ferons encore de fréquents emprunts. « La composition des corps joue également un rôle considérable, dit-il. C'est ainsi que nous avons eu l’occasion d'établir d’une facon indubitable, l'innocuité relative des corps métalliques, comparée à celle des substances organiques, quelle que soit la provenance de ces dernières (1). »

Au point de vue de la forme, les corps lisses et arrondis sont mieux supportés que les corps à surface irrégulière et aiguë.

Enfin, quant au volume, plus un corps est petit, plus il a de chances d’être toléré.

Le corps étranger que nous avons à envisager ici est, nous l'avons dit, composé de parties métalliques et de caoutchout naturel vulcanisé; cette dernière substance étant inattaquable et non poreuse peut être assimilée à une subtance inorgarnique, à un corps métallique.

(1) Weiss. Loc. cit. p. 204.

Ce corps étranger a une forme à peu près physiologique, il ne présente pas de crêtes aiguës ou piquantes. Ce sont donc là des conditions favorables à sa tolérance.

Quant à la question de volume, elle n’a pas dans ce cas l'importance qu'elle paraît avoir.

En effet, ici, lecorps étranger est relativement volumineux puisqu'il reproduit à peu près la partie osseuse enlevée; et, si nous nous en rapportons à Ce que nous avons énoncé plus haut : plus le corpsest petit, plus il ade chances d’être toléré, nous serions là dans de mauvaises conditions. C’est même une des objections faites par Bœnnecken à la méthode Martin.

Cependant ce corps étranger, quoique volumineux, devra. être toléré. Car, si le principe ci-dessus est vrai quand il s'agit d’un corps étranger introduit par effraction dans les tissus, il n’en est plus de même ici. Ce corps ne vient pas prendre une place déjà occupée par une autre tissu comme dans le cas d’un projectile logé dans un organe quelconque; il est, avons-nous dit, de forme physiologique; il n’est pas surajouté à l'organisme, il vient remplacer, aussitôt après son ablation, une partie osseuse préexistante et physiologique.

Ainsi donc, voilà deux points bien établis : 1° dans la prothèse immédiate des maxillaires les tissus en cause sont doués d’un très grand degré de tolérance pour les corps étrangers; pour le tissu épithélial, principal intéressé, cette tolérance est même presque absolue; 2° l’appareil employé se trouve dans des conditions de nature, de

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forme et de volume favorables pour qu’il soit bien supporté par les tissus. ;

Nous arrivons maintenant au point le plus important dans cette question de la tolérance des corps étrangers. Ce sont les conditions, en quelque sorte extérieures, dans lesquelles cette tolérance peut être obtenue, l'opérateur s'étant préalablement placé dans les conditions essentielles que nous venons d'indiquer, de milieu tolérant et de corps tolérable.

® Ces conditions sont bien connues maintenant et expliquent cette contradiction qui surprenait autrefois de la tolérance parfaite decertains corps comme des projectiles de guerre parfois assez volumineux et de l’intolérance presque absolue pour des corps organiques tels que des morceaux d’étoffe même très petits. Nous trouvons aujourd’hui l’explication de ces faits dans la différence de richesse en germes microbiens de ces différents corps.

A l’époque actuelle on laisse journellement à l’intérieur des tissus, des substances organiques ou inorganiques, fils de soie, fils d'argent, etc., et cela sans aucun inconvénient ; mais il y a une condition essentielle à remplir, c’est que les germes qui se trouvaient sur ces corps ou à leur intérieur aient été détruits, en un mot que le milieu soit aseptique. Donc, si le milieu est tolérant, si le corps, par sa nature, sa forme et son volume est tolérable, et enfin, si le milieu : et le corps étranger sont aseptiques, ce dernier devra être toléré. :

Mais si ces conditions d’asepsie sont relativement faciles

à remplir pour des organes à l'abri de toute souillure après l'opération, il n’en est pas de même pour la cavité buccale qui, par le séjour constant de-la salive,.de l'air atmosphérique et des aliments, constitue un milieu éminemment favorable au développement des germes ; aussi les appareils de prothèse immédiate doivent-ils remplir cette condition essentielle de permettre des lavages constants et minutieux de la plaie opératoire. C’est À ce desideratum que répond le système de canaux qui traverse les appareils de Martin.

En second lieu, il faut qu’à la rigueur ils puissent être déplacés facilement, si, pour.une raison ou pour une autre, le milieu n’a pu être maintenu suffisamment propre ou si, par suite des transformations subies par les parties environnantes quelques modifications sont nécessaires. C’est pour ces diverses raisons que les appareils tels. que celui proposé par, Bœnnecken, celui employé par . Michaels (Obs. VIT) ne nous paraissent pas devoir être préférés. Ils peuvent être aseptiques au moment de leur application, mais il nous paraît difficile, pour ne pas dire impossible, de pouvoir les maintenir ainsi jusqu’à la cicatrisation complète; et deplus,en.cas de besoin, leur enlèvement est très difficile.

En résumé, nous considérons le principe même de la prothèse immédiate comme excellent et très rationnel; nous croyons en avoir donné la démonstration. Nous pensons même, ainsi que cela a été fait récemment, que ce procédé pourra être étendu à d’autres pertes de substance osseuse que celles de la face et pourra donner ainsi, dans un avenir

peut-être peu ébigné, les plus brillants résultats.

Il. — DESCRIPTION ET FABRICATION DES APPAREILS #

Lorsqu'on a décidé de pratiquer une opération de prothèse immédiate il faut d’abord construire un appareil en caoutchouc vulcanisé reproduisant avec autant d’exactitude que possible la forme et les dimensions des parties à enlever. S'il s’agit d’une résection partielle, on peut trouver, au cours de l’opération, l’os altéré sur une étendue plus grande qu’on ne le pensait et être ainsi amené à réséquer une plus grande portion d’os qu’on se le proposait. Comme il faut remplacer tout ce qui a été enlevé il est nécessaire que l'appareil reproduise l’os sur une étendue plus grande que cela semble nécessaire afin de parer à toute éventualité.

« Sans cette précaution on serait souvent pris au dépourvu et obligé de terminer l’opération sans prothèse immédiate, l'appareil fabriqué à l’avance étant devenu insuffisant à cause d’une ablation plus large qu'on ne le supposait (1). »

Ces appareils sont construits en caouchouce vulcanisé, on ne doit employer dans leur fabrication que du caoutchouc naturel sans matière colorante, afin d'éviter toute action irritante possible des tissus. Ils sont ainsi aussi légers que possible et absolument inaltérables. Pour le cas particulier qui nous occupe, ils sont formés de deux parties (Fig. 1),

(1) Claude Martin. De la prothèse immédiate, p. 17.

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l'une À reproduisant la forme de l'os, l’autre B représentant ce qui sera les dents sur l'appareil définitif; cette dernière partie porte à sa partie inférieure deux petites tiges métalliques qui s’enfoncent à frottement dans le bord alvéolaire de l'appareil.

Au niveau de l’espace compris entre la première grosse

molaire et la seconde bicuspide est fixé un porte-ressort D

qui sert à relier, à l’aide d’un ressort à boudin e, l’appareil

inférieur avec une petite plaque C placée à la mâchoire

supérieure.

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Fig. I. — Appareil appliqué dans les observations I et II.

Enfin, particularité très importante à signaler, ces appa-

reils sont creusés dans leur épaisseur d'un système de canaux @, permettant lorsqu'ils sont en place de faire des

lavages antiseptiques qui assurent leur nettoyage et celui $

de la plaie opératoire,

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Pour la résection de la moitié du maxillaire inférieur, l'appareil est maintenu en place à l’aide de bandes métalliques c,c vissées d’une part sur ledit appareil et d'autre part sur la portion d’os restante; ceci pour la face antérieure.

À la face postérieure se trouve une bande métallique D fixée sur l'appareil par une de ses extrémités et ayant son extrémité libre qui dépasse d’un centimètre environ et va maintenir par simplejuxtaposition le fragment de maxillaire restant.

Nous donnerons dans nos observations les détails concernant l'application de ces appareils.

L'appareil une fois fixé, M. Martin le laisse longtemps en place, huit mois au moins, dit-il dans son livre. « Plus : le premier appareil reste de temps en place, moins on a de difficulté à appliquer le second, car la cicatrice plus ancienne aura moins de tendance à la rétraction (1). » Cette rétraction est, en effet, très grande et il faut bien savoir que si, pour une raison ou pour une autre, on à besoin d'enlever un appareil appliqué, il faut le remettre: en place au bout de très peu de temps; si l’on attend seulement quelques heures, on n’y parvient pas sans difficulté et sion attend quelques jours, l’appareil ne peut plus être remis en place sans de grands efforts et sans y apportér de très grandes modifications.

M. Martin a modifié un peu sa manière de voir au sujet du temps pendant lequel il laissait en place le premier appa-

{1) C. Martin. Loc. cit., p. 14.

Léo