ARRETE
6 août. Température du matin, 38,6.
= = soir, 38,2.
On refait le pansement qui a beaucoup suinté. 7 août. Température du matin, 37,4.
on — SOIN. 21,0:
La malade se sent beaucoup mieux. A partir de ce jour-là, la fièvre ne reparait plus et les troubles digestifs cessent. Toutefois, la plaie suinte abondamment jusqu’à la fin du mois d'août. ;
À partir du commencement de septembre, l'écoulement purulent semble vouloir se tarir et on ne refait le pansement que tous les trois jours. Mais il persista un léger suintement.
Le 22 septembre. Ce suintement persistait toujours ; M. Morestin explore soigneusement la plaie avec un stylet et constate alors avec étonnement que ce stylet s'enfonce encore de 12 à 14 centimètres dans la profondeur de la plaie. Le drainage semble donc insuffisant; et pour hâter la fermeture de la plaie lombaire. M. Morestin décide d’établir une contre-ouverture en avant au-dessus de l’arcade crurale.
L'opération est faite Le 24 septembre,la malade étant anesthésiée à l’éther.On pratique au-dessus de larcade crurale ; à 1 centimètre environ du bord antérieur de l’os coxal et parallèlement à lui; une incision oblique de 10 à 12 centimètres. Les différentes couches de la paroi abdominale antérieure étant incisées, on introduit un stylet par la plaie lombaire, et on le pousse de façon à le faire ressortir par la plaieiliaque.On constate alorsque le muscle Psoas présente une cavité qui n’est autre que la cavité de Pabces. IL s'agissait donc d’une psoïte, et comme les phénomenes doulou-
reux avaient débuté autrefois par la région iliaque, il esl
ee
plus que probable qu’il n’y avait jamais eu de phlegmon périnéphrétique.
Un autre problème intéressant à résoudre ici était le suivant : La psoïte en question, était-elle une psoïte traumatique consécutive à la chute qu'avait faite autrefois le malade en voulant s'asseoir, ou était-elle au contraire une psoïte consécutive à la maladie infectieuse qu’a eue la malade au mois de juin, et qui a peu-être été la fièvre typhoïde ? Il est difficile de se prononcer catégoriquement, toutefois entre ces deux hypothèses, c'est à la dernière que nous nous rallierons le plus volontiers. La chute, en effet, peut avoir été la cause occasionnelle, préparatoire de la psoïte; mais la cause vraie, c’est ici comme dans les autres psoites un agent infectieux, et, il nous semble assez rationnel d’admettre que cet agent n’était autre que l’agent pathogène de la maladie générale persistante, peut-être par conséquent le bacille d’'Eberth; à moins que ce n’ait été le streptocoque attiré par un terrain déjà affaibli. Malheureusement l'examen bactériologique n’a pu être fait.
Quoiqu'il en soit, à la suite de la contre-ouverture iliaque la plaie lombaire n’a pas tardé à se fermer. Malheureusement la plaie iliaque paraît vouloir s’éterniser à son tour. Le drainage semble en effet insuffisant, et, au commencement du mois de novembre, nous nous demandons s'il ne va pas falloir faire une deuxième contre-ouverture crurale en dehors des vaisseaux périnéaux pour guérir définitivement la malade.
. OBSERVATION III (Personnelle)
Psoïte consécutive à des traumatismes répétés de la région inguino-crurale. Opération. Guérison. Eventration et hernie consécutives.
Le nommé Charles K..., âgé de 20 ans, tisserand; entre à l’hôpital Necker le 19 mars dans un service de médecine (service de M. Huchard), où on le garde 2 jours, et d’où on l'envoie salle Malgaigne après avoir fait le diagnostic d’abcès de la fosse iliaque gauche.
Antécédents héréditaires : Rien de particulier.
Antécédents personnels : Depuis l’âge de 10 ans le malade a presque continuellement des palpitations; aussi est-il obligé de se reposer souvent. Il y a 5 ans, il est entré à l’hôpital Laennec dans un service de médecine et il y est resté 21 jours. On le soignait alors, parait-il, pour un rétrécissement mitral qu’il a toujours d’ailleurs comme nous le verrons tout à l'heure,
Il y a 4 ans, chaude-pisse suivie d’orchite.
Début de la maladie actuelle : Le malade exerçant la profession de tisserand était paraît-il très exposé à des traumatismes au niveau du pli de laine; le métier à tisser venant pour ainsi dire continuellement butter sur cette région. Aussi le malade affirme-til avoir toujours éprouvé un endolorissement plus ou moins net au niveau de la fosse ilia que.
Au commencement du mois de février 1898, à la suite de traumatismes plus violents, l'endolorissement se transforma en une véritable douleur, qui de la fosse iliaque s’irradiait en haut vers les lombes et en bas vers la face interne des cuisses. Les mouvements du muscle inférieur
gauche exaspéraient cette douleur, surtout l’extension de la cuisse sur le bassin. Aussile malade marchait-il toujours un peu courbé en avant. Quoiqu'ilen soit, il dut alors quitter son travail.
Jusqu'au mois de mars, le malade put cependant aller et veniren prenant quelques précautions pour éviter les chocs et les efforts ; mais alors en même temps que les phénomènes douloureux s’exaspéraient, apparaissaient d’autres symptômes qui obligèrent le malade à garder continuellement le lit. La fièvre survenait en effet chaque soir; l’appétit étaitnul; la diarrhée fréquente, et les forces baiïssaïent chaque jour de plus en plus. Alors seulement on fit venir un médecin, qui, après un examen sommaire conclut à un état général grave sans formuler de diagnostic et envoya le malade à l'hôpital Necker, le 19 mars 1898.
D'abord admis en médecine dans le service de M. Huchard, le malade y resta deux jours, puis fut envoyé salle Malgaigne avec le diagnostic d’abcès de la fosse iliaque gauche.
Examen du malade le 20 mars :
Inspection : Le malade a l'air très abattu. Au niveau de la fosse iliaque gauche on constate une très légère voussure sans limites précises. Le membre gauche est bas, légèrement en flexion sur le bassin avec abduction et rotation interne.
Palpation : On constate un empâtement profond au niveau de la fosse iliaque, à ce niveau la moindre pression est extrèmement douloureuse et rend l’exploration très difficile. La pression est également douloureuse au-dessous de l'arcade crurale au niveau du triangle de Scarpa.
Appareil digestif : Nausées, pas de vomissement. Diarrhée presque continuelle.
Appareil respiratoire : Le malade tousse paraît-il fréquemment, cepeudant l’appareil respiratoire semble nor- Hal
Appareil circulatoire : Palpitations très fréquentes. Epistaxis à certaines périodes.
A l’auscultation on entend nettement un roulement présystolique et un dédoublement du second temps. On ne perçoitpas nettement de frémissement cataire présystolique.
Comme nous l’avons d’ailleurs dit plus haut, notre malade avait déjà été soigné il y a 5 ans à l'hôpital Laennec pour un rétrécissment mitral.
Appareil urinaire : Urines en quantité normale, semblent normales.
D'après les symptômes qui précédent, on hésite un peu au point de vue du diagnostic entre une psoïte et une ostéomyélite du bassin. Quoiqu'il en soit, on juge qu’une intervention urgente s'impose, car l’état général du malade semble grave et la température prise le 21 mars au matin est de 39.6. Les jours précédents elle n’avait pas dépassé 38.5 Le soir.
Opération le 21 mars. Opérateur : M. Morestin. Ether.
On fait une 1®incision de 12 centimèétres,àa 19 centimètres au-dessus de l’arcade de Fallope et parallèlement à elle. Il sort aussitôt une grande quantité de pus très fétide qu’on peut évaluer à environ un demi-litre. La poche est alors lavée, et on constate qu’elle occupe bien l'intérieur du muscle psoas. Il s’agit done d’une psoite.
Jugeant cette premiere ouverture insuffisante au point de vue du drainage, M. Morestin décide de pratiquer une contre-ouverture au-dessous de l’arcade de Fallope. À 3 centimètres au-dessous de cette arcade et en dehors des
FRE ee à vaisseaux fémoraux, il fait donc une seconde incision de 4 à 5 centimètres de longeur.
La double plaie est ensuite drainée avec deux gros drains en caoutchouc, dont l’un très long passe à la fois par Les deux orifices, et dont l’autre plus court ne passe que par l’orifice inférieur.
Pansement à la gaze iodoformée :
Le soir, température 37,5. Le malade se sent très soulage.
22 mars, température, matin, 36,9.
température, soir, 37,2.
On refait le pansement qui a beaucoup suinté. Le malade se plaint de douleurs extrêmement vives au niveau de son membre inférieur. Celui-ci est toujours en flexion légère et le moindre mouvement qu’on lui imprime est extrêmement douloureux.
Jusqu'au 26 mars, l’état du malade reste stationnaire, on refait le pansement tous les jours.
Le 26 mars, température, matin, 38,1.
e Soir, Sie
Le 27 mars, température, matin, 37. soir,. 38,2.
Le malade ne souffre presque plus. Au bout de 3 semaines, le malade peut très bien allongeret fléchir sa jambe, à condition d'exécuter lentement les mouvements d'extension et de flexion. x
Au bout de 41 jours, le malade part complètement guéri, un peu faible seulement de son membre gauche.
Il rentre salle Malgaigne le 4 novembre avec une éventralion au niveau de sa cicatrice inguinale et une hernie inguinale gauche. Il dit avoir toujours un peu de faiblesse dans son membre gauche.
Ajoutons que l’examen bactériologique du pus fait au
CARE Oi à LCR
Enr =
laboratoire de M. Macaigne à Clamart avait révélé dans ce pus la présence de streptocoques.
OBSERVATION IV (personnelle).
Psoîte consécutive à une salpingile. Opération. Guérison
La nommée B..., âgée de 34 ans, couturière, entre le 10 février 1898, salle Lenoir, lit n° 22, avec le diagnostic formulé par son médecin de salpingite.
Antécédents héréditaires : rien de particulier.
Antécédents personnels : aucune maladie dans l’enfance.
Réglée à 15 ans.
Règles toujours régulières jusqu’à ces derniers temps.
10 accouchements :
1 accouchement 17 ans.
2e — 19ans 1/2.
3° — 20 ans 1/2.
4e — 22 ans.
5e — 24 ans.
6° — 26 ans.
7e — 27 ans 1/2.
8e — 29 ans.
9e — 31 ans.
10e — 33 ANS.
Tous ces accouchements se sont très bien passés,
La malade n’a jamais eu de fièvre et n’a jamais souffert du ventre à la suite. Elle restait en moyenne 8 à 9 jours au lt,
Le 1+ octobre dernier, la malade qui n’avait pas été réglée depuis un an (elle allaitait son dernier enfant); eut ses règles qui durèrent 5 à 6 jours et furent très abondantes,
si CS —
Au commencement du mois de novembre suivant, et au commencement du mois de décembre, la malade n’eut pas ses règles et bien qu’elle n’ait présenté alors aueun autre symptôme de grossesse, elle pensa qu'elle était de nouveau enceinte.
A partir du 20 décembre elle commença à perdre quelques gouttes de sang; puis le 23 décembre au soir, pendant 3 ou 4 heures, elle perdit une grande quantité de caillots sanguins. Bien qu’ellese trouvât alors très affaiblie avec de l'angoisse précordiale et de la tendance à la syncope, elle refusa d'envoyer chercher le médecin, et consentit seulement à garder le repos au lit en prenant de temps à autre des injections vaginales très chaudes.
Les jours suivants, l’hémorrhagie continua à se faire, mais lentement et goutte à goutte comme dansles 1ers jours. Le 29 décembre l'écoulement sanguin paraissait terminé. La malade essaya de se lever, mais quoique ses forces fussent un peu revenues, elle ne put se tenir debout, car elle ressentit une douleur assez vive dans la fosse iliaque gauche, et il lui sembla que le membre inférieur gauche trop faible ne pouvait la supporter. Alors seulement elle consentit pour la 1'e fois à envoyer chercher le médecin.
Celui-ci examina soigneusement la malade, constata que l'utérus était très augmenté de volume et avait une consistance molle, que l’orifice utérin était très dilaté et rempli de caillots sanguins, et fit le diagnostic de fausse couche récente d'environ deux mois, avec annexité probable du côté gauche. Il prescrivit le repos au lit et les injections chaudes au sublimé.
Au bout de 15 jours de ce traitement, l’état général avait continué à s'améliorer, mais cependant la malade avait maintenant de la fièvre et des frissons tous les soirs et l’on.
sentait nettement dans la fosse iliaque gauche une tumeur volumineuse et douloureuse. Ce fut alors que le médecin appelé pour la seconde fois envoya sa malade à l’hôpital Necker le 10 février, avec le diagnostic de salpingite gauche.
Du 10 février au 2? mars, la malade fut simplement mise au repos au lit avec injections chaudes. Pendant ce temps la fièvre loin de se calmer, augmentait au contraire (38,5 en moyenne le soir), en même temps que la tumeur grossissait.
Examen le 2 mars :
Inspection : la malade n’a pas l’air très abattue. On constate au niveau de la moitié gauche du bas-ventre une large voussure sans limites précises.
Les membres inférieurs n’ont pas d’attitude spéciale ; mais les mouvements sont douloureux à gauche.
Palper bimanuel :
Le fond de l’utérus en anté-flexion est rejeté un peu à droite de la ligne médiane et déborde de ? travers de doigt la symphise pubienne. L’utérus volumineux et douloureux à la palpation est complètement immobilisé.
Les culs de sac antérieur, postérieur et latéral droit sont libres. |
Le cul de sac gauche-en revanche est comblé par une tumeur dure en certains endroits, fluctuante en d’autres, douloureuse, grosse environ comme les deux poings, et qui remonte à quatre bons travers de doigt au-dessus de la ligne horizontale du pubis. Cette tumeur est complètement immobilisée.
Appareil digestif : anorexie, un peu de diarrhée,
Appareil respiratoire : rien de spécial.
Appareil circulatoire : palpitations fréquentes, pas de lésions organiques.
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Appareil urinaire : urines normales.
Température en moyenne 38,5 le soir; le pouls, petit, régulier, oscille entre 100 et 110.
Le professeur Le Dentu décide d’intervenir le lendemain.
Opération le 3 mars 1898. Ether.
Incision verticale et latérale de 12 à 15 centimètres au niveau de la fosse iliaque gauche.
On tombe sur une masse semi dure, semi fluctuante, très adhérente à l'intestin, à l’épiploon et surtout à la fosse iliaque gauche avec laquelle elle semble faire corps. Il est impossible de reconnaître les annexes. Fait curieux : Les vaisseaux iliaques battent au-dedans de la tumeur.
M. le professeur Le Dentu déclare alors qu’il se trouve en présence d’une psoïte très probablement consécutive à une annexite gauche.
On essaie de ponctionnner la tumeur avec l'appareil de Potain : rien ne s'écoule. On fait alors une incision de 3 à 4 centimètres au bistouri sur un point nettement fluctuant, et il s'écoule environ un verre à bordeau de pus.
La marsupialisation de la poche purulente étant malheureusement impossible, on se contente de tamponner cette poche avec de la gaze iodoformée. La plaie abdominale est ensuite refermée de façon à nelaisser passer que les mèches.
Soir : Température 38.4.
POUIS re el 0:
Pas de vomissements.
4 mars, température matin : 38.
— — soir : 38.2,
Pouls : 100,
Pas de vomissements.
o mars, température matin : 37.6.
— =— Soir » :1136.9.
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Pouls : 116.
6 mars : Pas de frisson. Purgatif.
7 mars : Premier pansement, M. le Professeur Le Dentu jugeant que le drainage est insuffisant fait remplacer les mèches iodoformées par un gros drain de caoutchouc.
Rien de particulier à signaler jusqu’au 20 mars. A partir de ce moment seulement la suppuration diminue. La malade souffre un peu moins depuis ? ou 3 jours.
25 mars : On remplace le drain par une mèche iodoformée.
20 avril : plaie fermée.
24 avril: La malade part, On sent toujours une tumeur volumineuse au niveau de la fosse iliaque gauche, mais maintenant est très dure, cette tumeur semble fibreuse et n’est plus douloureuse. Les mouvements du membre inférieur gauche se font facilement, mais ce membre esl faible.
Nous avons encore revu récemment cette malade; on sent toujours la tumeur iliaque, mais elle ne souffre toujours plus.
