CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE

Les pyélonéphrites qui font l’objet de notre étude ont une symptomatologie analogue à celle des pyélonéphrites banales. Cependant, elles présentent une particularité de la plus grande valeur : la présence de l’hématurie. C’est donc ce symptôme qui nous intéresse et que nous allons décrire tout d’abord, après quoi nous passerons en revue les différents autres signes que peut présenter le malade.

Il y a lieu de distinguer les hématuries accompagnant les pyélonéphrites aiguës et celles accompagnant les pyélonéphrites chroniques.

Dans eette dernière catégorie, nous rangeons toutes les infections: pyélo-rénales qui ne s’accompagnent pas de phénomènes aigus, ni de température, qu'elles fassent suite à une pyélonéphrite aiguë ou quelles revêtent, dès le début une allure chronique, qu’elles soient Chroniques par leurs symptômes ou chroniques par leur évolution. Dans ces formes, l’hématurie est le symptôme capital, car elle existe souvent seule avec la pyurie, le malade se plaignant peu ou pas de ses reins. Elle est d'ordinaire abondante, et nous avons vw dans une observation (LY) l'intervention être pratiquée d'urgence en raison de la durée et de l’importance de l'hémorragie, celle-ci amenant un état d’anémie inquiétant, Dans un autre cas (XXX VIH), elle fut si intense et si spontanée qu’elle provoqua une rétention complète d’urines par caillots. L’hématurie est encore à répétitions. Au cours de ces pyélonéphrites chroni-

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ques, il peut se produire des poussées aiguës qui déterminent une reprise des phénomènes urinaires avec recrudescence de l’hémorragie. Il en est ainsi dans l'observation XXII Ces hématuries à répétition sont particulièrement fréquentes dans les formes dépendant du syndrome entéro-rénal; on voit alors, avec une régularité presque parfaite, la reprise des troubles intestinaux coïncider avec des mictions sanglantes. À ce point de vue, l’auto-observation de Bouvier, celle de Von Frisch, notre observation I, sont absolument démonstralives.

Dans les pyélongphrites aiguës, les caractères de ces hématuries ne sont pas aussi uniformes, et, avec Henry Blanc, on peut distinguer trois types cliniques assez différents

D'abord, des pyélonéphrites aiguës s’accompagnant de phénomènes de cystite avec hématuries terminales. Nous avons noté la cystite dans un assez grand nombre d'observations. Dans ces cas, il s’agit généralement d’'hématuries peu abondantes se produisant à la fin de la miction, qui est alors douloureuse et donne au malade la sensation de brûlure. Les urines sont à peine teintées de sang et parfois même tout se réduit à quelques gouttes sanglantes terminant la miction comme dans les observations XVI, XXIII, XXIV, XX VI, XXXI, XXX VII, XLIX. D'autrefois cependant, ces hématuries peuvent être plus abondantes et prolongées, comme c’est le cas dans certaines observations d’A. Bœckel et dans celle de Blanc (obs. XXXD où l’hémorragie dura cinq jours. Mais elles ne constituent pas à elles seules le phénomène objectif capital dans l’histoire de la maladie. Ces hématuries sont dues à la cystite hémorragique. Nous savons, en effet, que parfois les pyélonéphrites s’accompagnent de phénomènes de cystite et que les phénomènes vésicaux constatés ne sonk pas antérieurs, mais bien secondaires à l'infection pyélo-rénale et dus à l’irritation de la muqueuse vésicale au contact des urines microbiennes venues du rein. Il s’agit bien là réellement de cystite, ainsi qu’en témoignent la pollakyurie diurne et nocturne, les douleurs terminales, la pyurie; la cystoscopie pratiquée dans ces conditions a toujour$ permis de constater l’inflammation plus où moins intense de la muqueuse vésicale.

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A côté de ces pyélonéphrites aiguës avec cystite hémorragique, nous trouyons des pyélonéphrites aiguës avec hématuries totales, donc rénales, où généralement il n’y a pas de phénomènes de cystite et où d'ordinaire l’hématurie, indolore, se produit au début de la crise, coïncidant avec l'élévation de la température, dure fort peu de temps, quelquefois même une seule miction, et ne se renouvelle pas dans la suite. Elle est due vraisemblablement à la congestion intense du rein qui accompagne le début de l’infection pyélo-rénale. Dans ces cas, l’hématurie, peu abondante, a simplement la valeur d'un symptôme en raison de son caractère transitoire et bénin.

Enfin, il existe un dernier groupe de faits cliniques comprenant des pyélonéphrites aiguës dans lesquelles l’hématurie. par son abondance ou sa durée, prend une importance telle qu’elle domine le tableau clinique et retient l’attention avant tout autre symptôme. C’est à cette forme clinique qu'Henry Blanc donne le nom de pyélonéphrites aiguës hématuriques. Dans ces cas, l’hémorragie est le symptôme qui prime tous les autres. Généralement importante, elle peut durer longtemps : cinq jours dans l’observation XLV, quinze ‘jours dans l’observation XLIIT, vingt-quatre jours dans l’observation XEIV; elle peut être continue ou discontinue et retentir même plus ou moins fortement sur l’état général du malade. Cette forme s'accompagne toujours de température sou vent élevée, peut être indolore, ou déterminer, au contraire, au niveau des reins, des douleurs sourdes ou aiguës, parfois paroxystiques, ressemblant alors aux coliques néphrétiques.

Disons, avant d’en finir avec le symptôme hématurie, que l’hémorragie peut être unilatérale ou bilatérale. La division des urines par le cathétérisme unilatéral montre de quel côté vient le sang. Quelquefois même, on peut, à la cystoscopie, voir, sous forme d’éjaculations sanglantes, quel est le rein qui saigne. D'une façon toute générale, nous estimons que l’hématurie unilaltérale est assez fréquente, l’ayant rencon {rée 27 fois sur les 56 observations ‘recueillies.

Voici maintenant les différents symptômes qui peuvent accompagner l’hématurie dans une pyélonéphrite. D'abord la fièvre : Dans les pyélonéphrites aiguës, ce sera la température élevée à 39 ou 40 degrés, caractéristique de tout début d’infection avec frissons et vomissements, langue sale, prostration. Elle peut prendre, les jours suivants, la forme à grandes oscillations. En même temps, le malade accuse une douleur dans la région lombaire qui sera très variable comme caractère et comme intensité; depuis la simple sensation de pesanteur jusqu'aux crises douloureuses, intenses, paroxystiques, analogues à la colique néphrétique, en passant par la douleur légère et intermittente. Nous avons vu que, en outre, le malade peut présenter des signes de cystite très pénibles dysurie, pollakiurie, ténesme vésical qui, de nuit comme de jour, ne lui laisseront aucun répit. La pyurie sera ici, comme dans toute pyélonéphrite, le grand symptôme. Elle sera tantôt continue, tantôt intermittente, l'émission d’urines claires dans ce cas pouvant alterner avec l'émission d’urines troubles Elle pourra survenir par crises coïncidant alors généralement avec une reprise des troubles intestinaux dans toutes les formes dépendant du syndrome entéro-rénal. Souvent, 1l y a tuméfaction du rein, et sa paipation, en même temps qu'elle est douloureuse, montre son augmentation de volume. Enfin, quelquefois, l’état général est touché. On note de l’amaigrissement, une perte des forces progressive avec légère température vespérale.