SELON LES SYMPTÔMES

Forme discrète apyrétique. — Anorexie, céphalée, affaiblissement général. Les troubles mictionnels : dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses, font croire à une cystite en l’absence de fièvre. Parfois, c’est l'odeur infecte des urines qui attire lattention.

D'autres fois, l’appétit est conservé, la digestion facile, l’état général bien conservé.

Les urines sont très troubles, de réaction acide, et contiennent du pus et du B. coli. ®

Les reins ne sont pas douloureux, ni spontanément, ni à la pression. Ces cas légers sont en apparence favorables, mais il faut bien se garder de les laisser évoluer, car ils sont probablement à l’origine d'accidents lointains, si les accidents ne cèdent pas

après l’accouchement ou si on ne les surveille pas.

Forme fébrile franche. — C’est elle que nous

avons décrite la première.

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Forme septicémique. — L’infection générale prend une allure plus grave, septicémique. La température, presque continue, reste aux environs de 390.400 et ne descend pas au-dessous de 380, formant seulement de petites oscillations. Cet état se prolonge pendant des semaines. La malade perd l'appétit, maigrit. Très souvent, apparaît de l’ictère peu foncé, indiquant une lésion hépatique (angiocholite, et plus rarement cholécystite) d’un pronos= tic sérieux.

La diarrhée succède à la constipation, selles abondantes, fréquentes et fétides.

Formes toxiques. — Fruhinsholz a insisté sur ces formes. Il a montré l’association fréquente des accidents infectieux et des accidents toxiques, dans la pyélonéphrite gravidique. Il a bien indiqué cette association en nommant ces pyélonéphrites : maladie gravido-toxique. En dehors de la fièvre, de la douleur, de la pyurie et des troubles digestifs et généraux, On remarque : un ictère plus ou moins accusé. Ictère hémolytique avec insuffisance hépatique, ou ictère par hépatite. Les selles ne sont pas décolorées, il y a de l’urobilinurie.

Une anémie plus ou moins accentuée qui peut prendre le type pernicieux. Des vomissements gravidiques d’origine toxique et qui peuvent être incoercibles. Le pronostic est mauvais pour la mère et pour l’enfant, dit Fruhinsholz, qui réclame pour ces

formes Pinterruption de la grossesse.

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Mais à côté des formes proprement gravidotoxique et qui nécessitent sans aucun doute l'interruption de la grossesse, il y a des formes dans lesquelles les signes toxiques sont dus à la seule intoxication colibacillaire. L'observation III en est un exemple frappant. Cette femme envoyée au 6e mois de sa grossesse pour subir un avortement thérapeutique fut guérie par le sérum en six jours et complètement. Mais si le sérum n’agit pas ou n’agit que d’une façon incomplèté, on se trouve en présence d’une forme véritablement gravido-toxique et

il faudra intervenir (obs. IV).

Formes avec troubles azotémiques. — Au point de vue clinique, les symptômes n'ont rien de particulier.

Amaigrissement, insomnie, céphalée, anorexie, troubles digestifs.

Mais l'élimination urinaire reste souvent abondante, on met les troubles sur le compte de l’infection.

L'étude du fonctionnement rénal est indispensable, dans une pyélonéphrite qui ne cède pas rapidement au traitement. Le rein malade est ordinairement déficient, quelquefois considérablement. Un point particulier est à signaler chez la femme enceinte, l’azotémie chez elle surprend parfois par son taux peu élevé : 0,25 0,20 et mème 0 gr. 11. Mais alors que, chez un sujet normal,on peut accepter une

azotémie de 0 gr. 40, chez elle, ce taux indique déjà

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une déficience fonctionnelle importante. L’azotémie peutatteindre des chiftre élevés : 2-3 et 4 grammes.

Formes avec troubles nerveux, qui peuvent par- Lt fois se détacher nettement sur le tableau clinique.

Paralysie des sphincters. Paralysie vésicale.

Plus rarement, quadri-parésie. Troubles oculaires,

nystagmus, altérations de [a vision pouvant aller

jusqu’à l’amaurose, Insomnie.

Formes avec accidents psychiatriques. — Le professeur Vincent, le premier, a attiré l’attention sur

ces troubles psychiques en rapport avec l’intoxica-

tion colibacillaire. Il écrit : « Certains états névro-

pathiques ou psychopathiques, certains syndromes hypocondriaques avec idées délirantes et mélancolie, peuvent être également sous la dépendance de

l'exotoxine neurotrope que j'ai décrite. La preuve en

est que ces accidents peuvent guérir sous l'influence des injections de sérum anticolibacillaire ». ! L'observation VII en est un exemple.

ÿ Nous ne voulons pas dire que tous les accidents psychiatriques observés au cours de la grossesse sont dus à l'intoxication colibacillaire. L'éclampsie, les accidents graves, les hémorragies par exemple, l'infection puerpérale, et enfin des causes parfois inapparentes jouent certainement un rôle important.

Nous allons citer quelques auteurs qui, en dehors de toute idée préconçue, notent la prédominance

des troubles mentaux au moment où la toxi-infection colibacillaire est à son maximum, et leur sédation au moment où elle diminue et disparaît. L’éclampsie est aussi plus fréquente dans la seconde moitié de la grossesse, mais surtout à partir du 6° mois, et elle se manifeste par des signes bien caractéristiques, dont l'élévation de la tension artérielle est le plus important.

Nous lisons dans le traité de Bar, Brindeau et Chambrelent : « La folie se confirme presque toujours, dans les derniers mois de la grossesse, elle persiste alors jusqu’à laccouchement, moment auquel elle présente une exacerbation, puis on note une sédation, momentanée ou définitive ».

Paris écrit dans les Troubles de l'Intelligence chez les Femmes enceintes : « J'ai soigné, par exemple, une épileptique qui eut plusieurs atteintes d'aliénation mentale, et qui ne fut jamais aliénée, qu’à l’occasion d’une grossesse, et que pendant la deuxième période de la grossesse. Elle guérissait en quelques jours après l’accouchement ».

Plus loin, au point de vue de la symptomatologie et de l’origine de ces troubles, il écrit : «.… dans la très grande majorité des cas de folie puerpérale, on relève d’autres causes réellement déterminantes puisqu'il suffit de les combattre seules pour obtenir la guérison. Ce sont des causes physiques ou des causes morales, toutes causes de débilitation qui deviennent aussi facilement causes d'infection,

ce qui explique que l’on trouve dans la symptoma-

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tologie de la folie puerpérale, une association de troubles assez caractéristiques de dégénérescence mentale, et de troubles accusant habituellement une intoxication. Et je serais assez porté à incriminer l’action de plusieurs agents nocifs sur un système nerveux présentant des conditions particulières de faiblesse qui constituent précisément un des éléments de la prédisposition originelle : toxines développées dans le tube digestif, etc... » Cet auteur reconnaît donc, bien avant les travaux du professeur Vincent sur la neurotoxine du colibacille, l’action de toxines venant du tube digestif.

Il ne faut évidemment pas nier le rôle du terrain, mais si l’on supprime la cause déclenchante, l’intoxication, les symptômes s’amendent. Dans certains cas d’ailleurs, c’est sur un terrain parfaitement sain auparavant qu'évoluent ces troubles dus à la neurotoxine.

Les accidents psychiâtriqu:s que l’on constate et qui ont souvent le caractère des psychoses infectieuses bien connues, n’ont peut-être rien de spécial au point de vue de la symptomatologie, mais ce qui importe, c’est que l’on possède contre eux, une arme efficace dans le sérum anticolibacillaire.

Formes hématuriques. — Les hématuries dues au colibacille, peu fréquentes, sont en général passasères, elles coïncident avec un rein qui grossit et disparaissent en même temps que le rein diminue

de volume. Parfois l’hématurie est abondante, c’est

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une hématurie totale. Son diagnostic a souvent donné lieu à des erreurs ou fait penser à des diagnostics plus sévères. L'erreur est d'autant plus facile que la bactériurie qui les accompagne est souvent très fugace, et dès le lendemain de la poussée hématurique, les urines peuvent être stériles.

Il semble bien que l’on doive leur rattacher un grand nombre d’hématuries dites essentielles de la grossesse.

Dans certains cas, l’examen direct est négatif et le colibacille n’est mis en évidence que par la culture.

Disons encore, au point de vue clinique, que cette hématurie, parfois très abondante, peut s’accompagner de caillots, présenter un caractère capricieux. Elle n’est pas toujours calmée par le repos, elle peut aftlecter une allure rebelle et se prolonger pendant des mois. |

Le diagnostic étiologique sera fait par la recherche du colibacille par la culture. Le cathétérisme urétéral est à la fois un élément de diagnostic et de traitement.

Dans une communication récente, le Dr Marion rapporte un travail du D' Wurmser de Paris, sur les hématuries de la colibacillose guéries par quelques lavages du bassinet.

Il cite plusieurs observations où le fléchissement des concentrations avait pu faire croire à un cancer

du rein.

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Formes avec troubles intestinaux.— Dans certains cas, les troubles intestinaux sont assez accentués pour dominer le tableau clinique.

Constipation opiniâtre alternant avec des crises diarrhéiques très douloureuses et fétides. Tantôt muqueuses ou glaireuses, tantôt séreuses et mousseuses. Entérospasmes. Coliques douloureuses,

rebelles, etc.

Formes chirurgicales. — Ce sont les formes où le colibacille (en dehors d’une association à la tuberculose ou à la lithiase) cause des désordres suffisamment graves pour légitimer une intervention chirurgicale.

Lévy-Solal et Misrachi rapportent l’observation d’une femme enceinte, chez laquelle, après l'échec du cathétérisme, on fit £r extremis (au 5e mois) une néphrostomie sur le rein le plus atteint. Celui-ci fut trouvé parsemé d’abcès miliaires. La température tomba de 4198 à 3605 et la malade guérit.

Ce sont encore les formes ayant évolué vers la pyonéphrose, un phlegmon périnéphrétique.

Forme avec rétention rénale. — Elle se manifeste par une température élevée, une douleur lombaire d’une extrême intensité. La palpation permet parfois de sentir un rein augmenté de volume et douloureux.

Ilfaut savoir reconnaître cette rétention aiguë pyélorénale et lui opposer une thérapeutique d’urgence, le cathétérisme urétéral qui fait disparaître

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la douleur et la fièvre. La température revient à Ja normale parfois très brusquement. Cette forme pourra nécessiter uneintervention chirurgicale si le

cathétérisme n'arrive pas à évacuer la poche.

Formes survenant sur un. rein déjà altéré. — I. Formes AvEG 1iTHiASE. — Il importe de ne pas méconnaître une lithiase jusqu’alors latente et qui a favorisé l'apparition de la pyélonéphrite, car la gestation ne met pas la femme à l'abri des affections urinaires qui peuvent survenir chez la femme non enceinte.

IT, FoRMES AVEC TUBERCULOSE RÉNALE.

Diagnostic

En général facile, si on y pense, et on doit y penser quand, pendant la grossesse, la femme a une température inexpliquée. Au début, on éliminera la tuberculose commencçante, une para ou unetyphoide, la grippe, un embarras gastrique fébrile.

A la période suppurative, le diagnostic est plus facile, mais il ne faut surtout pas oublier que la pyélonéphrite gravidique peut s'installer sur un rein déjà altéré, ce qui modifie beaucoup l’évolution et le pronostic.

La tuberculose rénale, surtout s’il y a une hématurie, prête surtout à confusion. La pyurie où le bacille de Koch est difficile à trouver n’est pas rare et le colibacille peut, d'autre part, s’adjoindre à

une infection tuberculeuse. Il faut répéter les examens de laboratoire, sur les urines concentrées, faire une inoculation au cobaye.

La lithiase peut avoir été ignorée jusque-là. La grossesse favorise la pyélonéphrite qui est entretenue par la lithiase.

Au point de vue clinique : douleurs violentes avec vomissement, véritables crises de coliques néphrétiques, avec température élevée. Cette douleur très vive, inhabituelle dans la pyélonéphrite gravidique, est le fait de la mobilisation des calculs. Ceux-ci sont aussi responsables des accidents de rétention. Le diagnostic ne sera difficile, que si la radiographie reste négative.

Une hydronéphrose jusque-là latente, peut se transformer en pyonéphrose à l’occasion d’une grossesse et nécessiter l'intervention chirurgicale.

Nous n’insisterons pas sur les diagnostics classiques d’appendicite (nous en avons un exemple dans l’obs. V), cholécystite, annexite, d’un début de travail, causes fréquentes d'erreurs.

Nous avons vu le diagnostic des hématuries dites essentielles de la grossesse, du cancer du rein, d'autant plus qu’il peut y avoir une déficience fonctionnelle marquée du rein.

Enfin, diagnostic avec les pyélonéphrites non colibacillaires dues à l’entérocoque,staphylocoque,streptocoque, de pronostic bien différent et contre lesquelles le sérum anti-colibacillaire est évidemment inactif. Mais c'est là un diagnostic facile, parce que

N. J. Alfonsi 4

A ALU la détermination exacte du ou des microbes en cause

est une nécessité.

Pronostic.

Ilest impossible de donner un pronostic général des pyélonéphrites gravidiques. Nous avons vu que cette affection a une allure des plus variables.

Le pronostic est, en général, favorable au point de vue vital, dans les pyélonéphrites aiguës. Il faut considérer la pyélonéphrite de la grossesse avec la plus grande attention et chercher à en atténuer les accidents au cours de la gestation. Si on ne peut les guérir, le sérum lutte efficacement contre les accidents toxiques. Il faut surveiller les femmes après la grossesse, de façon à guérir la bactériurie persistante, avec urines claires et à éviter les accidents lointains.

L'association des phénomènes toxiques aux phénomènes infectieux aggrave le pronostic. Association fréquente, si bien que Fruhinsholz a pu dire que la pyélonéphrite gravidique est une maladie gravido-toxique. Mais nous avons déjà vu la distinction essentielle qu'il faut faire entre les accidents dus à l’intoxication colibacillaire et les accidents d'intoxication gravidique.

Il faut étudier les fonctions rénales, cela est indispensable dans les pyélonéphrites de quelque durée. L’exploration montre une déficience habituelle du

rein infecté. Dans certains cas, la différence est considérable avec le rein opposé. Il faut étudier le fonctionnement rénal global pour connaître la valeur d'ensemble des fonctions rénales. On sera parfois surpris par le chiffre peu élevé de l’azotémie : Ogr. 25 ; 0 gr. 20 et même 0 gr. 11 dans un cas du Dr Chevassu (thèse de Petit). Cela a une importance, Car une azotémie de 0 gr. 40 acceptable chez un sujet normal, indique chez elle une déficience fonctionnelle.

Dans les pyélonéphrites avec graves lésions rénales, on peut trouver des azotémies de 2,3 et 4 grammes.

Fruhinsholz et André, ont montré que, dans certains cas, l’infection des voies urinaires a un rôle secondaire, ce qui domine, ce sont les phénomènes d'urémie (amaigrissement, insomnie, anorexie et troubles digestifs). L’élimination urinaire reste abondante et cependant l’azotémie monte à 2 gr. %o.

Secrétan aussi avait attiré l’attention sur ces pyélonéphrites à type azotémique.

Si l'infection porte sur un rein déjà malade, le pronostic varie avec la nature de la maladie primitive et dépend de la possibilité de rendre aux voies urinaires leur intégrité anatomique et fonctionnelle.

L'association à d’autres germes influe de facon variable sur le pronostic. Le streptocoque est un élément de gravité et il faut associer au sérum anti

colibacillaire le sérum antistreptococcique.

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L'exagération d’un symptôme peut rendre la maladie particulièrement grave : formes hématuriques, septicémiques, toxiques, etc.

Dans les pyélonéphrites chroniques qui succèdent à la grossesse, le pronostic varie suivant la cause qui entretient l'affection.

Il faut toujours considérer comme sérieuse la présence de pus et de microbes dans l’urine.

Le pronostic peut donc être très grave pour la mère. Pour l’enfant, il est aussi variable. On évalue à 25 %, le nombre des accouchements prématurés consécutifs à l1 pyélonéphrite gravidique (/n Bar, Brindeau, Chambrelent, t. Il).

Parmi ceux qui naissent, quelques-uns sont exposés à la cystopyélite des nourrissons.

Le professeur Brindeau a retrouvé le colibacille dans le sang du cordon.

La pyélonéphrite colibacillaire chez lé nourrisson est fréquente, mais passe souvent inaperçue, L’urine est mélangée aux matières et si l'on ne pense pas à la recueillir séparément pour l’examiner, on passe à côté du diagnostic. Le nourrisson, même né à terme, bien portant, du moins en apparence, peut mourir d'infection colibacillaire, dès les premiers jours avec des troubles intestinaux, parfois tableau du choléra infantile ; des vomissements et parfois des hémorragies. Coma, délire chez l'enfant plus âgé, agitation, broncho-pneumonie même. Mort rapide.

La pyélonéphrite gravidiqué peut exceptionnelle-

de, ue Re dus ce cas, Mes doses de

“sérum avaient été insuffisantes, et surtout il s’agis- | sait d'une intoxication gravidique surajoutée.

Nous disposons d’un grand nombre de méthodes thérapeutiques. Leur diversité même, montre qu’il n'existe pas un traitement efficace dans tous les cas.

Nous passerons rapidement en revue les traitements déjà classiques, pour insister plus particulièrement sur le sérum anti colibacillaire de Vincent.

Hygiène et régime.

Repos physique et moral complets,

Préservation du froid très importante.

Hygiène de la bouche, du rhino-pharynx et de l'intestin, pas de purgatifs, mais des laxatifs légers et répétés. Lavages d’intestin. Présentation régulière à la selle.

Surveillance de l’état général.

Importance de la position au lit, variable suivant les auteurs et tendant à décomprimer l'uretère malade. Pour le professeur Vincent, position demiassise avec inclinaison sur le côté gauche pour la pyélonéphrite droite la plus fréquente.

Régime alimentaire. — Pendant la période aiguë boissons seulement, on en variera le goût.

Dès que l’état digestif le permettra, alimentation