INGISION LOMBAIRE OBLIQUE

C'est l’incision que nous employons presque toujours.

C'est l’incision pratiquée dans toutes les observations que nous avons relevées. Nous en parlerons plus longuement.

Position du patient. — Le malade est couché sur le côté sain. On élévera le flanc du sujet de façon à élargir l’espace costo-iliaque. Pour cela, on peut simplement se servir d’un coussin de sable. Le support de Pillet muni d’un cric est plus pratique, car il permet de soulever le malade à volonté. On maintiendra la

foi bonne position du sujet en fixant les membres du côté malade à l’aide de supports ou de gouttières.

Repères. — On s'est assuré si la douzième côte est longue ou courte car :

1° En cas de côte longue, on risquerait de rester trop éloigné du pôle supérieur du rein.

2° En cas de côte courte, on risque de blesser le culde-sac pleural.

On repère le bord externe de la masse sacro-lombaire située à huit centimètres de la ligne épineuse, ainsi que l'angle costo-lombaire qu'il forme avec le rebord thoracique inférieur.

On repère aussi la crête iliaque et l’épine iliaque antéro-supérieure. |

Direction de l’incision. — La direction de l'incision lombaire oblique passe en haut par le sommet de l’angle costo-lombaire, et en bas, à un ou deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Suivant les besoins, on pratique des incisions plus ou moins longues.

Nous n’hésitons pas à pratiquer de larges incisions de façon à obtenir d'emblée un jour suffisant, mais il nous sera plus commode de distinguer deux cas : l'incision lombaire courte et l'incision lombaire longue.

Incision lombaire courte

Commençant au sommet de l’angle costo-lombaire, elle mesure environ huit à dix centimètres.

Après l’incision de la peau et du tissu cellulaire souscutané; on tombe sur un premier plan musculaire for-

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mé : en haut, par le grand dorsal ; en bas, par le grand oblique. |

Kelly conseille de dissocier les deux muscles en écartant en haut le sommet du triangle de Jean-Louis Petit ; mais on peut sans inconvénient sectionner ce plan musculaire. On tombe sur un deuxième plan constitué de haut en bas par le muscle petit dentelé postérieur et inférieur, le quadrilatère de Grynfelt et le muscle petit oblique.

Le quadrilatère de Grynfelt est tapissé par l’aponévrose du transverse. L’incision de cette aponévrose permettra l'issue de la graisse rétro-rénale. Cette graisse étant enlevée, on tombe sur le fascia de Zuckerkandi, que l’on incise. Il faut ensuite patiemment décoller le rein de sa capsule.

Incision lombaire longue

Cette incision se prolonge jusqu'au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Dans ce cas, l’incision de l'aponévrose transverse sera poursuivie en haut et en bas soit aux ciseaux, soit au bistouri sur le doigt placé en-dessous et refoulant le péritoine. Il faut éviter le douzième nerf intercostal qui longe la douzième côte et le nerf abdomino-génital qui perfore le petit oblique. En haut, il sera nécessaire de sectionner le ligament lombo-costal de Henlé. La résection de la douzième côte est souvent inutile, car c'est surtout la onzième côte qui est gênante. |

Nous n'avons réséqué qu’une seule fois la douzième côte. (Observation n° 1.)

II, — Incision du bassinet

Le rein étant découvert et extériorisé plus ou moins suivant les cas, on dénude le bassinet avec précaution et, en général, le but à atteindre, c’est l’incision de sa face postérieure.

Théoriquement, l'incision peut siéger sur la face postérieure (pyélotomie postérieure), sur sa face antérieure (pyélotomie antérieure), ou sur son bord inférieur (pyélotomie inférieure de Papin). Mais le plus souvent, on choisit la face postérieure, qui a l’avantage sur la face antérieure d'offrir moins de danger

au point de vue vasculaire.

1. RAPPEL DES RAPPORTS VASCULAIRES. — Le bassinet est en rapport en avant avec un plan artériel divisé, selon Chalier et Jaliffier, en branches polaires supérieures, rénales moyennes et polaires inférieures, et en arrière le plan ne comprend en général qu’une seule artère. Normalement cette artère suit le bord supérieur du bassinet pour gagner sa face postérieure, laissant ainsi cette face suffisamment libre pour permettre l’incision pyélique.

Néanmoins, dans quelques cas, on peut se trouver

en face d'anomalies vasculaires.

2. RAPPEL DES ANOMALIES VASCULAIRES. — Parmi les anomalies des vaisseaux du rein, rappelons celles qui peuvent intéresser la pyélotomie,

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a) Les vaisseaux polaires supérieurs peuvent adhérer très fortement au pôle supérieur du rein et rendre l’extériorisation du rein très dangereuse.

b) L'’artère polaire inférieure peut être très gênante en empêchant de basculer le pôle inférieur du rein.

c) I peut se faire que l’artère rénale principale passe derrière le bassinet, et le plan artériel rétro-pyélique devient ainsi le plan important.

Ou bien l'artère rétro-pyélique, née de l'aorte ou de l'artère rénale, peut croiser la face postérieure du bassinet, horizontalement ou obliquement.

Enfin, plus rarement, l'artère anormale provient d’une branche de l'artère rénale et l’on peut voir une rétro-pyélique anormale provenant de l’artère rénale et une rétro-pyélique supplémentaire provenant directement de l'aorte.

En abordant la face postérieure du bassinet, on devra se méfier de ces anomalies et quelquefois il sera préférable de pratiquer une pyélotomie antérieure ou inférieure.

Nous parls1ons d'abord de la pyélotomie antérieure et inférieure pour insister ensuite un peu plus sur la pyélotomie postérieure. Nous dirons aussi quelques mots sur les pyélo-néphrotomies combinées.

A. PYÉLOTOMIE ANTÉRIEURE. — Nous rappellerons deux procédés :

a) Pyélotomie antérieure sous-pédiculaire de Von Illyes. — Un aide tire sur l’uretère vers le bas, de façon à attirer la plus grande partie du bassinet au-dessous des vaisseaux. L'incision se fait de haut en bas

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en partant au-dessous des vaisseaux, le tranchant du bistouri dirigé vers le bas.

b) Pyélotomie inter-vasculaire de Rosenstein. — On repère la face intérieure du bassinet grâce à une boule graisseuse un peu dure qui s’y trouve. En disséquant cette masse graisseuse, on arrive à découvrir un paquet vasculaire composé habituellement d’une artère et de deux veines. On écarte les vaisseaux l’un de l’autre à l’aide d’écarteurs appropriés ; on fait saillir le bassinet avec un doigt placé derrière lui. On repère avec une soie fine la partie à inciser. On incise dans le sens de l’axe de l’uretère. On repère les bords de l'incision avec des fils de soie.

Cette voie peut être indiquée dans certains cas d’anomalies vasculaires qui rendent la face postérieure plus dangereuse que la face antérieure et dans certains cas d'anomalies rénales, dans lesquels le bassinet regarde directement en avant.

B. PYÉLOTOMIE INFÉRIEURE. — On bascule fortement le rein en dehors, un aide tire l’uretère en bas et en dedans, de manière à tendre le bord inférieur du bassinet. On incise en continuant la direction de l’uretère. On peut prolonger l’incision sur le pôle inférieur du rein.

C'est l’incision de choix de Papin. Il l’a recommande parce qu'elle n'offre pas de danger vasculaire.

C. PYÉLOTOMIE POSTÉRIEURE. — Le rein plus ou moins extériorisé est renversé en avant et en dedans : son bord externe devenant interne. On dénude la face postérieure soit à la sonde cannelée, soit à la compres-

se, en évitant le plus possible les vaisseaux qu’on peut rencontrer.

Diverses formes d'incision. — L'incision devra être toujours suffisamment grande de façon à ce que l’extraction des calculs n’entraîne pâs la déchirure du bassinet. Sa forme variera suivant les cas (suivant la forme du bassinet, suivant la situation, le nombre et la forme des calculs).

Généralement, on incise suivant l’axe de l’uretère. On peut se donner un jour plus large en incurvant cette incisiOn.

En prolongeant l’incision sur l’uretère, on risque de causer un rétrécissement du sommet de l’uretère.

En prolongeant l’incision vers le haut, on risque de blesser l’artère rétro-pyélique. Si on sectionne cette artère entre deux ligatures, on devra admettre le sacrifice du territoire rénal, qui se nécrosera.

Si on pratique la pyélotomie élargie de Marion, c'’està-dire le prolongement de l’incision pyélique sur la face postérieure du rein, on devra aussi admettre l’atrophie inévitable d’une portion du parenchyme rémal. D'ailleurs, dans les cas de calculs ramifiés, cette atrophie, limitée par une bonne hémostase, est bien préférable aux dégâts d'une large néphrotomie. Dans certains cas, 1l sera utile de se servir d’incisions combinées : incision en forme de T, incision en forme d'H, incision angulaire (Christian, Heïtz, Boyer), car ces incisions permettent l'extraction de plus gros calculs et une exploration plus large.

L'incision angulaire se compose de deux segments,

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l’un parallèle au grand axe du bassinet, l’autre perpendiculaire au premier.

Quelle que soit l’incision pratiquée, elle devra toujours être franche et suffisamment large.

D. PxÉéLo-NÉPHROTOMIES GOMBINÉES. — On peut distinguer trois cas :

a) L'incision pyélique n'étant pas suffisante, on l’agrandit en poursuivant l’incision sur le parenchyme rénal (Makkas, Marion, pyélotomie élargie de Papin).

b) Il s’agit de petites néphrotomies complémentaires (comme l’a proposé Kusnetzky) destinées à extraire les calculs ou les fragments de calculs restants. Ce sont des petites incisions très limitées de quelques centimètres et à travers lesquelles on enfonce une pince destinée à aller cueillir le calcul. Pour faire ces incisions, le bistouri électrique est d’un emploi très pratique et rend de grands services.

c) Nous distinguerons enfin les cas où l’on pratique en réalité deux interventions, une pyélotomie pour extraire un calcul du bassinet et une néphrotomie pour extraire un calcul du calice inférieur par exemple.