II. — Difficultés rencontrées dans l’incision du bassinet

Généralement, pour inciser dans de meilleures conditions le bassinet, on extériorise le rein. La première difficulté rencontrée vient du fait que cette extériorisation est quelquefois impossible. Elle est impossible, dans certains cas, parce que le pédicule rénal est anato-

miquement trop court ; on sait que sa longueur est variable chez les sujets même à l’état normal et, de plus, dans les cas de lithiase rénale, il existe souvent une certaine sclérose de ce pédicule qui en diminue l’élasticité.

Le rein peut aussi être fixé au pôle supérieur ou inférieur par des anomalies vasculaires qui l'empêcheront de basculer. En outre, l’extériorisation est impossible si on se trouve en présence soit d’un rein volumineux, soit d’un rein anatomiquement fixé (rein en fer à cheval), soit d’un rein pathologiquement fixé par de la périnéphrite inflammatoire. Chez certains sujets adipeux, l’extériorisation est quelquefois très difficile.

Suivant les cas, on sera donc obligé de pratiquer l'opération sur un rein extériorisé complètement ou incomplètement, ou sur un rein resté en place (opération « in situ », suivant l'expression de Fedoroff).

Pour notre part, nous essayons toujours de faire le moins de déplacements possibles ; mais, dans certains cas difficiles, il est quelquefois nécessaire d’extérioriser le rein. :

Ces difficultés peuvent provenir, comme nous l’avons vu, du fait d'anomalies d’artères, soit aussi du fait d'anomalie ou d’une forme particulière du bassinet.

1° RAPPEL DES FORMES DU BASSINET. — De nombreuses recherches ont été faites sur les différentes formes de bassinets. Les progrès de la radiographie ont enlevé à ces travaux beaucoup de leur valeur pratique ; ce-

pendant, nous rappellerons rapidement les principaux types distingués par différents auteurs :

Hyrtl, qui prétend qu'il n'y a pas deux bassinets semblables, distingue trois classes :

1° Simple division dichotomique de l’uretère pouvant se faire avant le Hile, au niveau du Hile ou dans le sinus même.

2° Bassinet vrai avec grand et petit calices.

3° Hémi-bassinet formé d’un grand calice et d’un groupe de petits calices débouchant isolément dans le renflement initial.

Disse distingue quatre formes possibles :

1° Le bassinet manque, les grands calices viennerit directement de l’uretère.

2° Le bassinet est simple et se divise en deux grands calices.

3° L'uretère se divise hors du hile en deux bassinet:.

4° L'uretère se divise, mais seule l’une des branches forme bassinet.

Hauch distingue six groupes.

1° Bassinets gros ampullaires qui ne se divisent pas en grands calices, mais reçoivent les petits calices par leur bord convexe.

2° Les deux rameaux de l’uretère divergent fortement et forment presque une ligne cranio-caudale.

3° Les deux grands calices sont inégalement développés ; l’inférieur est le plus gros (hémi-bassinet de Hyrtl).

4 C'est le grand calice supérieur qui est le plus développé.

5° Les deux grands calices sont égaux.

6° Forme très divisée où il n’y a presque pas de bassinet, mais des calices longs et fins.

Legueu dit qu'il y a autant de formes de bassinets que de rein, mais que, pratiquement, il suffit d’en distinguer deux grands types :

1° Les bassinets ampullaires.

2° Les bassinets ramifiés.

Papin distingue les types suivants :

1° Uretère divisé en grand calice supérieur et grand calice inférieur sans bassinet marqué.

a) L’angle de division est aigu en V ;

b) L’angle de division est obtus en T ;

c) Un calice moyen vient se jeter dans la bifurcation (apparence de trois calices primordiaux).

2° Uretère avec bassinet bien formé :

a) Total ;

b) Hémi-bassinet inférieur ;

c) Hémi-bassinet supérieur.

3° Uretère avec bassinet ampullaire et suppression des grands calices par absorption.

4° Uretère ramifié en bouquet.

2. RAPPEL DES RAPPORTS DU BASSINET AVEC LE SINUS DU REIN. — Rappelons aussi que les rapports du bassinet et des calices avec le sinus du rein sont variables. Nous nous contenterons de citer, comme Papin l’a fait, trois cas principaux :

1° Le bassinet extra-sinusien où l’on peut voir hors du hile l’origine des calices secondaires.

2° Le bassinet intra-sinusien avec hile fermé.

3° Bassinet mixte dont seulement une partie du calice est logée dans le sinus.