IV. — Exploration de la cavité pyélo-rénale

On vient de voir combien cette exploration peut être délicate et on sé rend compte quels services peut rendre un diagnostic précis sur la forme, le nombre et la situation des calculs.

Le cas le plus simple est lorsque le calcul est immédiatement senti par la palpation ; pour l’extraire, il suffira d’inciser le bassinet immédiatement sur lui. Mais souvent, au contraire, rien ne signale le calcul ; il faudra aller à sa recherche et pratiquer une exploration méthodique du bassinet et des calices (exploration que l’on pratique toujours d’ailleurs pour s’assurer qu'on n'a rien oublié).

Le chirurgien aura toujours sous ses yeux le cliché radiographique comme guide. Plutôt que d'introduire brutalement les doigts dans le bassinet et dans les grands calices, il se servira d’une sonde cannelée, d’un stylet ou de l'explorateur de Papin. Une fois le calcul repéré, le chirurgien pourra juger à la vue quelle sera la meilleure façon de l’extraire ; suivant les cas, il se servira simplement de ses doigts ou, de son bistouri, ou bien il essayera de l’énucléer à l’aide de la pointe des ciseaux courbes glissée sous lui. S'il le faut, il se

servira d’un stylet, d’une curette ou de la petite tenette de Papin. Il pourra, s’il le juge utile, pratiquer quelques points d’acupuncture à l’aide d’une fine aiguille exploratrice. Cette méthode, préconisée pour la première fois par Le Dentu, est peu dangereuse, mais elle est souvent infidèle, soit parce que le calcul est trop petit et échappe à l'aiguille, soit parce qu'il est trop mou et ne donne pas le contact pierreux.

Le chirurgien devra toujours être méthodique et patient et agir avec la plus grande douceur, afin d'éviter de briser les calculs.

Un autre danger à éviter, c’est le refoulement du calcul, soit dans les petits calices dans un endroit où il serait inabordable, soit dans l’uretère.

Beaucoup d'auteurs ont rencontré des calculs migrateurs qui les ont obligés de pratiquer des opérations successives de pyélotomie, de néphrotomie et d’urétérotomie sans résultat. Ces cas de calculs baladeurs indiquent une précaution utile à prendre toutes les fois qu'on a à faire à un petit calcul avec un gros uretère : on passera un petit catgut ou une lame de gaze sous l’uretère, de façon à la faire couder.

Pour faciliter l'exploration de la cavité pyélo-rénale, Heitz-Boyer, puis Marion, ont employé tout récemment en France des méthodes permettant de radiographier le rein lui-même au cours de l'opération. Ce contrôle radiologique du rein extériorisé a été étudié par le Docteur Douillet dans sa thèse sur les « récidives » de la lithiase rénale après interventions conservatrices.

Nous n'avons pas encore expérimenté nous-même cette méthode, mais nous sommes persuadé qu'elle

peut rendre de réels services dans les cas où les calculs sont nombreux et disséminés ou coralliformes et lorsque l’on peut extérioriser le rein.

V — Nettoyage des cavités rénales

Après s'être assuré qu'il ne reste plus de calcul ou de fragment de calcul, on s’efforcera de bien nettoyer la cavité qui les a contenus. Habituellement, surtout dans le cas de lithiase infectée, on fait une irrigation soit avec de l’eau stérilisée, soit avec une solution antiseptique (nitrate d'argent, protargol).

Barnay pousse sous forte pression, dans un cathéter métallique, une solution d’acide borique.

Pasteau, au contraire, prétend que ce nettoyage ne doit pas « être fait sous un courant liquide ; car, en « plus de la dissémination de l’infection, s’il en exis- « te, à une partie ou à la totalité de la plaie, il faudrait « compter encore avec la possibilité du semis de petits « débris calculeux en dehors de la cavité primitive. Il « est de beaucoup préférable de nettoyer la cavité cal- « cuieuse avec de petits tanipons montés sur une pin- « ce, et recouverts d’une gaze solide qui ne laisse pas « de débris effilochés. »

Quinby nettoie les cavités rénales à l’aide d’un aspi-

rateur,

FERRAN 8