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Statistiq ues
Sur 31 cas de pyélotomie :
Nous n'avons pas de mortalité opératoire.
Pas de fistule.
Nous avons :
Un cas où le calcul a été introuvable (obs. n° 5). Un cas où nous avons pu extraire un calcul très
ramifié, mais où le deuxième est resté introuvable (deux ans après le malade a explusé un calcul et n'a pas souffert depuis. Observation n° 12).
Un cas où nous avons été obligés de pratiquer une néphrectomie (la radio nous avait montré un beau calcul en forme de champignon, à l'ouverture du rein nous avons trouvé une boue dans une caverne tuberculeuse ayant la forme d’un champignon. Obs. n° 17).
Sept cas où nous avons complété la pyélotomie par une ou plusieurs néphrotomies (Obs. n°*° 5, 12, 14, 21, 22, 29, 30).
Quatre cas de récidives nettes (Obs. n°* 1, 15, 21, 27;
Nous avons réuni quelques statistiques de dates plus ou moins récentes dans un tableau ci-contre qui a simplement la prétention de montrer que la mortalité opératoire de la pyélotomie est très minime et qu'elle paraît s'améliorer malgré des indications plus larges.
Leur AE DDR DEN € MER OA SAR 2 LOIS AUDIT DE LRU SOS RAI D I + AR A CRIE EM D LI
Schmieden (Berlin, 1908)
Blum et Ultzman (Zeitsch. für urol, 1909) (Statist réunies)
Zucherkand] (Archiv.f. «Klin:«Chir., 1908)
Bazy, Marion, Michon (Thèse Moyrand, Paris, 1911)
Rafin (A.F.U., 1924)
Cifuentes. Brongerma- Tardo. Congrès de Rome, 1924 (Statist. réunies)
Israël (Statist. réunies) (in Papin vGhir ren, 1928).
Gayet (1932)
Pyélotomies Décès Mortalité % 54 6 I 118 7 6 19 dl 15 1 38 0 0 1401 34 2,4 2,3 31 0 0
Résultats
RÉSULTATS IMMÉDIATS. — (Comme on vient de je voir, la mortalité opératoire de la pyélotoinie est instgnifiante.
Quant à la fistule, qui était autrefois le point noir des chirurgiens (Schmieden cite encore en 1908, 12 cas de guérison avec fistules sur 54 cas de pyélotomie, soit 22 %), on ne l’observe plus aujourd’hui.
Cela tient à la connaissance plus exacte de la principale cause de ces fistules qui est l’occlusion de l’uretère et que par suite, on procède toujours à une exploration soigneuse de la perméabilité urétérale.
Par suite les résultats immédiats de la pyélotomie sont ceux qui donnent le plus de satisfaction.
RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. — C'est toute la question des récidives de la lithiase rénale après intervention conservatrice ; question qui vient d'être traitée dans sa thèse inaugurale par le Docteur Douillet, et nous nous contenterons de rappeler ses conclusions : « Ces récidives « sont très fréquentes et varient, suivant les statisti- « ques, de 8,3 à 41 %. Dans la statistique de M. le « Professeur Gayet, nous trouvons 5 récidives sur « 18 cas complémentement étudiés et revus tardive- « ment, soit une proportion de 27,7 %.
DMpre ee
« Les résultats ne varient pas suivant le type d’inte:vention pratiquée, mais, par contre, la grande mayJorité des récidives s’observent dans la lithiase infec-
tée.
« Au point de vue anatomique, les récidives se forment le plus souvent à l’endroit même où siégeait le premier calcul opéré ; le rein et les voies excrétrices supérieures de l'urine présentent presque toujours des lésions qui conditionnent pour une grande part la réformation calculeuse.
« Cliniquement, les récidives sont fréquemment la-
tentes, et l’on doit les rechercher radiographique- ; . , .
ment ; lorsqu'elles se manifestent, c’est soit sous
forme de petits accidents lithiasiques, soit comme
une lithiase rénale grave.
« Le délai moyen de réapparition des calculs est de un à trois ans.
« Dans l'étude pathogénique, on doit distinguer « Les pseudo-récidives, qui ne sont que la continuation du processus lithiasique après intervention incomplète.
« Les récidives vraies, dont les causes déterminantes sont
« La diathèse ;
« L'infection ;
« La rétention rénale, ces trois causes agissant le plus souvent simultanément.
« En vue d'éviter la formation des récidives, on doit chercher :
DOPAS
« 1° À enlever tous les calculs ou fragments calculeux contenus dans le rein, par un diagnostic radiologique précis, une technique opératoire bien réglée, et, si possible, un contrôle radiologique du rein sur la table d'opération.
« 2° À éviter la reproduction calculeuse, en luttant
contre :
« La diathèse, par un traitement médical approprié. « L'infection, et si possible la rétention, par : un traitement pré-opératoire, un drainage longtemps maintenu, un traitement post-opératoire par des lvages répétés du bassinet. »
En résumé, nous voyons que les résultats éloignés
de la pyélotomie sont pour le moins aussi satisfaisants
que ceux des autres interventions conservatrices et de
plus que l'intervention n’est pas tout le traitement. Le
Docteur Douillet a longuement insisté sur le traite-
ment post-opératoire qui doit viser la rétention, l’in-
fection et la diathèse du malade. Nous n'insisterons
pas malgré son importance sur les résultats éloignés de
l'intervention.
Indications
Dans les cas de lithiase rénale la pyélotomie est l’opération qu'on voudrait toujours pouvoir faire, puis qu'elle offre le maximum de sécurité. Pour la réussir, on ne devra négliger aucun moyen. D'abord, le diagnostic devra être aussi exact et aussi précis que possible, on s’aidera pour cela de tous les perfectionnements de la radio : pyélographie, penumopyélographie, urographie intra-veineuse. On s’assurera aïnsi si le rein est en place, s’il est unique, s’il ne s’agit pas de certaines anomalies du bassinet ou du rein (rein en fer à cheval, rein en galette, etc.) et par une bonne localisation du ou des calculs on augmentera beaucoup les chances de succès. Naturellement on ne devra pas non plus négliger, ni la recherche du fonctionnement global du rein, ni l'examen clinique et bactériologique des urines séparées. Au cours de l'opération, le chirurgien mettra tout en œuvre pour réussir, mais malheureusement, il est des cas où la pyélotomie est impossible.
Nous distinguerons 3 cas
1° Cas où la pyélotomie n’est pas admise. On ne saurait parler de pyélotomie dans les cas où il s’agit d’un rein trop distendu, dont le parenchyme est fortement
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altéré, ou d’un rein trop gravement infecté. De même, s’il s’agit d’une multitude de petits calculs, il ne saurait être question de les extraire par pyélotomie. Cette opération est aussi impossible dans les cas où l’extraction du calcul entraînerait fatalement de graves déchirures du bassinet ; par exemple, dans certains cas de calcul fortement ramifié, coralliforme, ou lorsque le calcul est trop gros par rapport au volume du bassinet.
2° Cas type de la pyélotomie. C'est le cas où le calcul petit, régulier, siège dans le bassinet ou même à l'extrémité supérieure de l’uretère, car il sera facile de le faire monter jusque dans le bassinet. Dans ce cas, l’extraction du calcul sera très simple par une pyélotomie très élégante. Nous avons souvent rencontré de ces cas types (observations n°° 27, 24, 28, 7, etc...).
3° Cas intermédiaires où il faut tenter la pyélotomie, quitte à la compléter par d’autres opérations : urétérotomie, néphrotomie). Entre les 2 cas extrêmes qu'on vient de distinguer, tous les cas intermédiaires peuvent se.rencontrer. Les difficultés varieront suivant que les calculs seront plus ou moins gros, plus ou moins nombreur, plus ou moins ramifiés, plus ou moins accessibles dans des calices plus ou moins ramifiés, suivant que le bassinet sera plus ou moins intrasinusien.
Dans bien des cas le chirurgien sera obligé de compléter la pyélotomie par d’autres opérations, comme la néphrotomie, l’urétérotomie et au besoin par une
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néphrectomie. Nous avons souvent tenté la pyélotomie dans des cas difficiles, nous l’avons souvent réussie (observation n 6, cas où le bassinet était très petit, intra-sinusien et observation n° 15, cas où le calcul était intra-rénal, etc...) et nous avons aussi dans bien des cas été obligés de faire des pyélotomies élargies et des pyélonéphrotomies combinées (obsevations n°° 5, 12, 20, 21, 22, 29, 80, 831).
Dans l'observation n° 12 nous avons été obligés d'agrandir l’incision pyélique par une néphrotomie pour extraire un calcul très ramifié. Dans l'observation n° 31 nous avons fait une pyélotomie en forme de T pour extraire un gros calcul plus cinq petits calculs. Dans l'observation n° 20 nous avons extrait un gros calcul ramifié plus deux petits calculs, etc... Dans deux cas nous avons été obligés d'extraire le calcul en plusieurs fragments( observations n°° 8 et 15), etc.
On voit qu'il n'existe pas de limites bien définies aux indications de la pyélotomie. Même si la réussite paraît douteuse la pyélotomie doit être tentée et le chirurgien sera toujours à temps de la compléter par d’autres opérations moins conservatrices.
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