DEUXIÈME PARTIE

Le diagnostic précoce de la grossesse au moyen des Rayons X.

Nous venons de voir quels problèmes posait au radiologiste l'obtention d’une radiographie de femme enceinte au cours du dernier tiers de la grossesse. Nous avons vu comment on est arrivé à les résoudre et quelles solutions on leur a donné. Nous voyons aussi quel est le sens dans lequel se feront les progrès à venir.

Construction d’ampoules de radiologie pouvant supporter une intensité de plus en plus grande.

Construction d’ampoules dont la surface d'impact sera aussi fine que possible — ou utilisation de la télé-radiographie.

Construction de filtres anti-diffuseurs de plus en plus efficaces.

Construction de films radiographiques de plus en plus sensibles et d’écrans renforçateurs de plus en plus lumineux.

Tout ceci pour diminuer encore dans de notables proportions le temps d'exposition, car pour répondre avec autorité à beaucoup de critiques, il convien-

En de

drait que le radiologiste puisse exécuter ses graphies en une fraction de seconde — le 1/10 de seconde pouvant être considéré comme un véritable instantané par rapport à la vitesse des mouvements fœtaux et maternels.

Tous ces progrès à réaliser auront pour conséquence

de nous fournir des radiographies de plus en plus fines

et de moins en moins déformées et par conséquent, nous montrant plus de détails dans le squelette fœtal. Elles nous permettront des diagnostics de plus en plus précis, mettant ainsi en évidence avec netteté une malformation fœtale, avec certitude l’âge de la grossesse, en partant de données ernbryologiques du développement du systèmie osseux. Car, d’ores et déjà, la technique de la radiographie permet les diagnostics intéressant le nombre, l’aftitude et la présentation du ou des fœtus, En plus, le signe de Spalding, chevauchement dés os du crâne, affaissement du contenu intra-Cranien permet, quoique un peu tardivement, de poser le diagnostic de retention du fœtus mort. Enfin, et l’on pourrait dire depuis qu’elle est née, la radiographie fœtale in utéro, a tenté l’imposer le diagnostic de grossesse avant que cliniquement al ne soit possible, en toute certitude, à l’accoucheur de le faire.

Cette question dont il est inutile de souligner toute l'importance aussi bien du point de vue purement médical et chirurgical que du point de vue médicolégal intéresse tous les auteurs qui, depuis quelques années, ont écrit des ouvrages traitant de l’association du radiologiste et de l’accoucheur. Il est impossible pour ainsi dire, d'ouvrir un livre récent d’obstrétique, de parcourir une revue ou une thèse parlant de radiologie appliquée au diagnostic obstétrical sans

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qu'aussitôt l’on ne soit frappé par l’iñportañce considérable que les différents auteurs attachent à cette Rappel clinique.

Classiquement et cliniquement, la grossesse se divise éh deux stades d'égale durée.

Pendant la première partie de la grossesse jusqu’à 4 mois 1/2, Ce ne sont que des signes maternels que l’accoucheur pourra observer. Il les étudiera un à un, auéun considéré isolément n'étant pathognomonique, lés groupera et de leur association germera en son esprit une présomption pour l’état gravide. Pendant la séconde partie de là grossesse, ces signes de présomption continuent, pour la plupart, d'exister et même de s’amplifier ; mais s’y surajoutent maintenant des signes de certitude, signes dus à la présence du fœtus et qui témoignent de sa vitalité.

Tout ceci serait parfait si ce n’était là, comme il en est d’ailleurs pour toutes les lois médicales, qu’un schéma, qu'une moyenne d’un grand nombre de Cas. Si pour la plupart du temps tout se passe ainsi, il n’en reste pas moins vrai que souvent aussi les signes de certitude ont un certain retard, retard qui peut être dû d’ailleurs à ce fait que l’on croit la femme enceinte depuis plus longtemps qu’elle ne l’est en réalité, mais retard qui peut être dû également à une difficulté particulière de l'examen clinique.

Rappel des dates d'apparition de l'ombre fœtale sur le cliché radÿographique:

En étudiant, d'autre part, la littérature radiologique «t obstréticale, on tonstate que la date d’appari-

Has

ton sur le cliché radiographique d’une ombre fœtale varie dans d’assez grosses proportions avec les différents auteurs. Qu'il nous soit permis de rappeler en même temps que quelques noms, quelques dates.

Les résultats les plus précoces ont été obtenus à 10 Semaines par Jungmann de Vienne. Ses résultats n’ont pas d’ailleurs emporté une conviction bien profonde.

A la 11° semaine, c’est Walther de Strasbourg qui signale un cas positif.

À partir du 3 mois, les résultats positifs se font plus fréquents. M. Favreau de Lille signale des cas positifs chez des femmes maigres.

À 3 mois 10 jours, c’est Dujol de Lyon. A 3 mois 1/2 Portes et Blanche.

De 3 à 4 mois, Edling, Henrotay.

A partir de 4 mois, il est inutile de citer les auteurs ayant montré des résultats positifs tant ils sont nombreux. Favreau constate que tous ses clichés ont été positifs une fois sur deux, entre 4 mois et 4 mois 1/2.

Nous pouvons tirer de ces données quelques con-

clusions :

Plus on s'éloigne du terme, plus ül est difficile d’avoir une radiographie positive.

Plus on s'éloigne du terme et plus les conditions techniques de la prise du cliché doivent être observées avec minutie. Non seulement le moindre défaut d'ordre photographique devra conditionner la prise d’un nouveau cliché, mais encore on devra avant la graphie préparer la femme. Si au premier tiers de la grossesse, cette préparation n’a qu'une importance si médiocre qu'au début de cette étude nous ne lavons pas signalée, ici au contraire, nous devrons faire l’impossible pour n'obtenir aucune ombre pouvant gêner

ou même induire en erreur note examen. Il nous faudra avant que de la faire monter sur la table radiologique, faire uriner la femme qu'auparavant nous aurons purgée afin qu'elle se présente dans un état de vacuité colique rectale et vésicule aussi complet qu’il se pourra.

Cependant, à partir du 5° mois, tous les auteurs sont d’accord pour dire que la radiographie est positive. En dessous du 4° mois! une graphie négative ne prouve rien et entre 4 et 5| nois, les résultats positifs et négatifs sont à peu pris aussi nombreux.

C'est peut-être là, dans cete constatation évidemment schématique se montrer quelque peu sévère et sous-estimer- la possibilité du diagnostic radiologique précoce. 4

Mais si, quand l'épreuve radiologique se montre concluante, il ne peut- avoir aucun doute sur la présence d’un fœtus, il ne faut pas perdre de vue qu'une légère erreur de technique dont on n’est pas toujours maître, un embonpoint un peu exagéré du sujet peuvent conduire à un résultat diamétralement opposé. Et c'est une opinion malheureusement courante et fausse que de croire qu'une épreuve de laboratoire comme le doit être envisagé l'examen radiographique a dans tous les cas une valeur identique et cruciale. Et c’est parce que la radiologie nous a accoutumé dans presque tous les domaines où elle s’est exercée, à nous montrer des images tellement précises qu'elles imposaient avec certitude un diagnostic encore hésitant que l’on lui demande souvent plus qu’elle ne peut nous donner. Si dans le domaine qui nous occupe pour le moment, un cliché radiographique ne nous montre pas de parties fœtales alors que l’âge de la grossesse est cliniquement de 4 mois 1/2 à 5 mois,

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devons-nous nier catégoriquement la possibilité de cette grossesse ? Bien peu de radiologistes et d’accoucheurs pourraient répondre par l’affirmative à l'heure actuelle. Le doute subsiste. Mais le doute ne subsistet-il pas pour l’accoucheur qui au même âge de la grossesse n’a pas encore perçu les bruits du cœur fœtal ? Et pourrait-il lui aussi nier l'existence de la gravidité uniquement sur l'absence de ce seul signe ? Il ne faut pas dans le domaine obstrétical comme dans les autres, vouloir élever une cloison étanche entre, d’une part, les résultats de l’examen clinique, et d’autre part, les données des laboratoires qu'ils soient de radiologie, de chimie, de bactérologie ou autres.

Pendant les quelques mois passés à Saint-Louis chez notre regretté Maître Monsieur Lortat-Jacob, il nous fut donné bien souvent l'occasion de l'entendre dire « Je ne suis pas un spécialiste, mais un spécialisé ». Avant que d’être le dermatologiste que tout le monde sait, il était d’abord et avant tout médecin.

Au moment où la science médicale s’étend de plus en plus et s’adjoint des domaines encore inconnus de nos pères, où la connaissance approfondie de chacune de ces branches devient suffisante pour accaparer entièrement une intelligence, où l'esprit de spécialisation entre en médecine comme déjà il est entré dans les autres manifestations de l'activité humaine, il convient de ne point perdre de vue que chacune de ces épreuves auxquelles sont soumis journellement nos malades, ne peut et ne doit être considérée isolément.

Au-dessous de 53 mois l'impression de la plaque radiographique par le fœtus est-elle aléatoire ? Certaitement. Mais est-ce là une raison suffisante [pour abandonner ce mode d'examen ? Est-ce là une raison

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suffisante pour $e refuser un résultat qui, s’il est problématique, n’en a pas moins quelques chances d'être concluant ? Il ne faut pas que le radiologiste pousse l’amour-propre aussi loin que de vouloir, toujours, dans tous les cas, être le premier à affirmer avec certitude l’état de grossesse d'une femme.

Il est certain que peu à peu, nous arriverons à obtenir des radiographies positives de plus en plus tôt, se rapprochant de plus en plus de la date d’'apparition des premiers points d'ossification. Cependant, le délai de 2-8 mois semble bien devoir être une limite inférieure qu'il sera impossible de reculer.

Moyens indirects employés pour le diagnostic précoce de la gravidité.

On a bien essayé, par des moyens détournés, de faire précocement le diagnostic de gravidité au moyen de la radiographie. On est parti de ce principe que l'œuf contenu dans l'utérus le dilatait et qu'une image de cet utérus sphérique, régulièrement augmentée de volume, serait pathognomonique.

Pour mettre en évidence sur la plaque radiographique cet utérus globuleux, il suffirait de créer un contraste suffisant entre ce dernier et les parties voisines, Pour cela, deux moyens peuvent être utilisés.

4° Ne pas toucher l'utérus mais l’isoler dans une atmosphère gazeuse qui donnera ainsi un contraste éclaircissant.

2° Ne pas toucher aux organes voisins et rendre opaque l'utérus gravide par un moyen quelconque, c'est-à-dire contraste opacifiant.

Pneumo-péritoine.

Le premier procédé consiste à insuffler dans la ca-

DT. a

vité péritonéale une certaine quantité de gaz qui se traduira sur la plaque radiographique, par une tache claire sur laquelle se découpera en gris le contour de l'utérus et des annexes.

Cette méthode employée en 1918 pour la première fois par Goetze, utilisée en Allemagne par Benthin, Wintz, Dyroff, etc., en Amérique par Rubin, Stein et Stewart, Reuten, Peterson, etc. a été introduite et mise au point en France par Coliez.

Les gaz injectés étaient suivant les auteurs, de l’air, de l’oxygène ou de l’acide carbonique. La technique de l'injection était facile : femme couchée dans le decubitus latéral droit, courte incision au bistouri de la paroi abdominale, 1 cm. à gauche et en dessous de l’ombilic. Utilisation ensuite d’un trocart mousse pour ne pas léser l'intestin.

Pour la prise du cliché, la femme était mise en decubitus ventral, le siège très soulevé (45° avec l’horizontale) afin de rassembler autant que faire se pouvait, le gaz introduit dans le petit bassin.

Sur le cliché on percevait l’ombre utérine se détachant en foncé sur les parties avoisinantes. Si cet utérus était gravide, sa forme sphérique pouvait faire penser à son état.

Mais les risques courus par la femme au cours de cet examen le firent abandonner. Accidents mortels par syncope ou embolie gazeuse (Lacayo en signale six dans son ouvrage paru en 1923 sur le radiodiagnostic par Pinsufflation üintestinale) complications péritoniales-emphysème sous-cutané ou sous-péritonial, nécessité d’un repos au lit après l'injection, telles sont les causes qui motivent le peu d’enthousiasme des accoucheurs et radiologistes pour cette méthode.

Lipiodo diagnostic.

Abandonnant ce genre de recherches, d’autres auteurs, par une autre voie, cherchèrent à rendre l’utérus visible en l’opacifiant. Pour ce faire, on a ünjecté dans la cavité utérine, en passant par les voies naturelles, vagin et col utérin, quelques centimètres cubes de lipiodol. Qu'’a-t-on obtenu en ÉCEUE de la sorte ?.

Le lipiodol s’est répandu tout autour de l'œuf, entre les paroïs de celui-ci et celles de l’utérus et on a des images en croissant dont la partie comprise entre les deux cornes marquaient l'insertion placentaire. Les images obtenues et publiées sont typiques et ne laissent pas de doute au sujet de leur interprétation. Les premiers essais d'injection de lipiodol intra-utérin ont été pratiquées en 1925 à Buenos-Ayres par C. Heuser. C'est d’ailleurs la première fois que l’on utilisait le lipiodol comme liquide opacifiant dans la cavité utérine. On sait que depuis ce moment, il reste seul en pratique utilisé pour ce genre de recherches gynecologiques. Heüuser étudia surtout la gravidité au début, dans le courant du 1% et 2° mois et la netteté des images qu'il obtint l’incita à continuer ses essais et tenta vers la même époque d’autres chercheurs. N'ayant jamais eu d’avortement consécutif, il préconisa cette méthode pour le diagnostic précoce de la grossesse. D'autres, Jarcho, Jarosehka, Rucker et Whitehead, Steinharker et Brown, Cushman et Leucutia sont moins affirmatifs et sont d'accord pour envisager un certain risque opératoire. La réserve de Nahmmacher est encore plus démonstrative puisque les 7 cas sur lesquels il pratiqua cet examen étaient des malades chez lesquels l’avortement était souhai-

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table. Les résultats ne se firent pas attendre d’ailleurs : 2 de ces malades avortèrent.

Si quelques femmes supportèrent avec succès cet examen, il n’en reste pas moins vrai aussi que quelques-unes eurent leur grossesse interrompue et que cette méthode si séduisante au point de vue théorique, se heurte dès sa mise en pratique, à un risque tel que dans la plupart des cas elle est à rejeter. Dans son rapport présenté au 7 Congrès de l'Association des Gynécologues et Obstétriciens de langue française tenu à Bordeaux en octobre 1931, Monsieur Cotte de Lyon « estime qu'il vaut mieux s'abstenir de cette exploration qui ne pourrait trouver sa justification que dans les cas exceptionnels où l'existence d’une grossesse normale ou pathologique est difficile à dépister ». Et, un peu plus loin, après avoir étudié les risques de ruptures qu’une semblable tentative ferait courir à une grossesse extra-utérine, il conclut en « posant en principe, que dans les cas où l’on soupconne une grossesse extra-utérine, comme dans ceux où l’on ne peut éliminer toute idée de grossesse, il vaut mieux s'abstenir de toute exploration radiologique » (par le Lipiodol). Là en est la question et cette conclusion, déjà acceptée tacitement par la grande majorité des accoucheurs ne semble pas devoir être revisée de si tôt.

Une troisième méthode devant concourir au radiodiagnostic précoce de la grossesse avait été proposée en Italie en 1928 par Monsieur Albano, de la Clinique du Professeur Pestalozzia à Rome. Son principe est séduisant et est utilisé dans la radiographie de l’arbre urinaire. Il consiste à rendre opaque l'œuf par accumulation dans le liquide amniotique de composés iodés ou bromés introduits dans l'organisme mater-

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nel, soit par voie orale (IK deux grammes trois quarts d'heure avant l'examen) soit par injection intra-veineuse de tetraiodophenolphthaleinate de soude ou de bromure de strontium. Outre que ces méthodes d’injections intra-veineuses de substances chimiques à taux élevé (10 %) et en assez grande quantité (30 cm de tetraiodophenolphtaleinate de soude) ne sont pas sans danger pour l'organisme, ces recherches semblent isolées dans la littérature médicale et aucun cliché radiographique n'ayant paru, il semble difficile de se faire une opinion sur ces essais. Néanmoins, à en juger par les résultats obtenus en radiologie urinaire et vésiculaire par des procédés analogues, il est permis d’espérer des progrès rapides dans cette voie qui ouvre plus d’espoirs que le lipiodo-diagnostic et le pneumo-péritoine définitivement condamnés à cause de leurs risques.

Nous voyons donc que nous en sommes revenus à ne compter guère tout au moins pour le moment. que sur le développement du squelette fœtal pour tenter un diagnostic précoce de gravidité. En étudiant tout à l'heure les résultats obtenus par les radiologistes, nous devons admettre que si théoriquement d’après les recherches médico-légales de Lambertz et celles de Hess, il serait possible d’avoir des résultats positifs dès le deuxième mois, il en est tout autrement dans la pratique.

A l'heure actuelle, on peut considérer la fin du 4° mois et le commencement du 5° comme étant l’époque à laquelle correspond dans l'immense majorité des cas un skiagrame positif. Il n’est pas douteux que petit à petit on abaissera ce terme pour se rapprocher de plus en plus de celui théoriquement possible.