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te
LORRERCE jours identique à elle-même. Que ce soient dans la thèse de Lemaire, de Lille, qui étudia la grossesse gemellaire au moyen des R. X., ou dans celle de
- Blanche en 1924 « Essais de radiologie obstétricale »,
tous les auteurs ont été plus ou moins frappés des images fœtales qu'ils obtenaïent et de leur non-concordance avec la théorie classique.
Plus récemment encore, le Professeur Favreau de Lille écrivait : « L’attitude du fœtus in utero a attiré notre attention dès nos premiers résultats... Les petits membres sont loin d’être toujours en hyperflexion comme on le croit généralement. La demi flexion et l'extension sont fréquents même à l'approche du terme. L’incurvation de la colonne vertébrale est en général peu prononcée » (Journal d’Obstétrique et de Gynécologie pratiques, janvier 1931).
A l'étranger, Warnekros en 1921 faisait paraître un atlas de radiographies où il étudiait la grossesse et l’accouchement normal et pathologique, mettant ainsi en évidence par de superbes clichés l’état de stabilité précaire d’une présentation même à la fin de la gra-
vidité, montrant l'influence de la position de la femme
sur la mobilité fœtale.
Sans vouloir faire une description complète des 28 radiographies de son album, signalons toutefois que :
Sur le cliché I : les membres supérieurs sont en extension.
Sur le cliché IT : un bras en extension, la main au niveau du genou ; le 2° bras en flexion, la main de-
vant la face du fœtus ; les membres inférieurs sont
en flexion.
Sur le cliché VI : un bras est le long du dos ;
nu UN 2° bras en extension, avant-bras en flexion à angle droit ; les 2 membres inférieurs sont en extension, la cuisse fléchie sur l'abdomen, une main et les pieds au niveau du frontal.
Sur le cliché XVII : siège décomplété ; membres inférieurs étendus ; dos à gauche ; pieds dans la fosse iliaque droite ; avant-bras en flexion ; bras en extension ; tête légèrement défléchie.
Sur le cliché XVIII : profil du siège décomplété ; les 4 membres sont en extension ; les cuisses fléchies.
Sur les clichés XXI, XXII et XXIV : présentation du siège décomplété ; membres inférieurs en extension, cuisses fléchies «et les membres supérieurs sont également en extension, l’avant-bras continuant la direction des jambes.
Les autres clichés, fort intéressants, montrent des présentations, anormales (épaule en particulier) et le mécanisme de l’accouchement.
Opinion personnelle.
Les radiographies de femmes enceintes normales, c’est-à-dire dont l’évolution de la grossesse fut en tout point physiologique, dont l’accouchement fut pratiqué sans difficulté aucune à la maternité de Bretonneau nous ont montré comme en témoighent les clichés ci-joints que l'attitude du fœtus dans l'utérus maternel était, pour chaque femme examinée, différente. Le fœtus séparé de la paroi utérine par le liquide amniotique, se trouve plus ou moins à l'aise suivant, d’une part, l'abondance plus ou moins grande de ce liquide et d’autre part, suivant l’état du muscle utérin. 4
Ces deux conditions nous ont semblé être les plus
importantes pour motiver l’état dans lequel on trouve, à la radiographie, le fœtus.
Si nous nous trouvons en présence d’un utérus très musclé, comme cela se voit souvent chez la primipare, la place laissée libre au fœtus lui sera chichement mesurée, ses mouvements ne seront que de très faible amplitude et nous le trouverons à la graphie dans une position telle qu'il occupera le minimum de place. Ici les lois d’accomodation reprennent toute leur valeur. Mais, et cela nous a toujours frappé, on est étonné, même dans ce cas, de ne pas trouver toujours l’attitude classique du fœtus pelotonné sur luimême. Il est une autre attitude qui semble être assez fréquente et qui réduit autant que faire se peut le volume occupé par le fœtus. C’est si l’on veut nous pardonner cette expression, le siège décomplété à l’envers.
Il s’agit d’une présentation du sommet. La tête fœtale est au niveau de l’excavation, la colonne vertébrale est plus ou moins arquée, le siège est au niveau du fond utérin. Les membres supérieurs plus ou moins pelotonnés ont leur extrémité au niveau de la face, mais les membres inférieurs sont en rectitude, symétriquement disposés par rapport à la colonne vertébrale, les pieds, avec les mains, au niveau du frontal. Retournez l’image fœtale dans le bassin maternel et vous avez l'image typique d’une présentation du siège décomplété mode des fesses.
Cet allongement de la jambe sur la cuisse, avec flexion de la cuisse sur le bassin, cette déflexion donc des membres inférieurs venant se mettre en contact avec la paroi abdominale et le thorax, nous semble une attitude propre à diminuer dans. une mesure importante la place occupée par le fœtus. Elle mérite,
croyons-nous, d’être connue et d’être rapprochée au point de vue de son étiologie d'ordre mécanique, de celle décrite par les auteurs classiques. Elle est plus rarement observée que cette dernière, mais paraît aboutir au même résultat ou plutôt, obéir aux mêmes facteurs : manque de place pour le fœtus par tonicité du muscle utérin, utérus cylindique et liquide amniotique réduit.
Dans d’autre cas, les plus nombreux, le fœtus n’est pas ainsi à l’étroit.
Il s’agit en effet bien souvent dans nos maternités, de femmes qui ne s’adonnent que rarement à la pratique des sports et dont le muscle utérin, comme ceux de la paroi abdominale, est plus ou moins lâche. Ou ce sont des femmes dont une ou plusieurs maternités antérieures ont fatigué, en le distendant, l’utérus. Ou enfin des femmes ayant un certain embonpoint et dont la grossesse évolue à l’aise dans une cavité abdominale volumineuse.
Dans ces cas, la radiographie nous montrera les images les plus diverses. L’attitude classique là encore, peut se rencontrer, mais ce n’est qu’une possibilité et non une obligation. La plus ou moins grande défiexion des membres supérieurs ou inférieurs, en particulier, est au moins aussi fréquente, sinon davantage.
On pourrait ce nous semble décrire une première série de positions dont les deux termes extrêmes seraient, d’une part, l’attitude classique, et d’autre part, l'attitude prise par le fœtus quand celui-ci fléchit les cuisses sur le bassin à angle droit et qu’il met les jambes en extension complète.
Entre ces deux extrêmes, toute une série de posilions intermédiaires est possible et a été plusieurs
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fois rencontrée. Qu'est-ce à dire, sinon que plus il a de place, plus le fœtus en profite pour s'installer à son aise et déplier ses membres jusqu'aux limites mêmes de son enveloppe ? Dans cette première série d'’atti- tudes, on remarquera que le fœtus se tient nettement de profil. Sur les radiographies de face, le ventre de la mère appuyé contre le film, on note une certaine symétrie, un certain équilibre entre ce qui est à droite et à gauche de la colonne lombaire maternelle. La tête fœtale est en bas, plus ou moins engagée dans l’excavation et nettement de profil. Sur certaines de nos radiographies, on voyait avec la plus grande facilité la selle turcique du fœtus. La colonne vertébrale est nettement visible, peu incurvée sauf en ses deux extrémités cervicale et lombaire, le thorax bien visible avec les côtes droites et gauches se superposant. Les cspaces inter-vertébraux assez larges et l’ensemble des corps vertébraux formant un chapelet situé entièrement d’un côté droit ou gauche du vertex maternel. Le bassin fœtal se trouve en général superposé à l’ombre de la colonne lombaire maternelle si la défiexion des membres inférieurs est peu marquée — un peu déjetée du même côté que l’occiput si la déflexion est complète. De l’autre côté du vertex maternel, dans le fond utérin, on trouve les membres inférieurs du fœtus dont l'articulation du genou est plus ou moins fléchie, parfois en complète extension.
Dans une deuxième série d’attitudes, nous pourrions ranger celles où le fœtus ne se présente plus strictement de profil. Là nous verrons, si la tête haut située et mobile encore peut suivre à peu près tous les mouvements que lui imprime le tronc, des attitudes se rapprochant de celles que l’on obtiendrait en radiographiant de face cette fois, un fœtus. Mais si
ces images sont rares, on voit assez souvent la tête fœtale de profil. puis la colonne vertébrale ayant subi comme un mouvement de torsion. Les membres inférieurs sont en plus ou moins grande extension. Cette extension d’ailleurs est difficilement appréciable car si, tout à l’heure le plan formé par l’angle plus ou moins ouvert de la cuisse sur la jambe était à peu près parallèle au plan de la surface sensible, il n’en est plus du tout de même maintenant où ce plan est plus ou moins oblique. D'où il résulte une déformation du sujet radiographié, déformation qui ne peut aller, comme le montre une construction géométrique simple, que dans le, sens d’une augmentation. Nous obtiendrons donc sur notre cliché radiographique des défiexions qui seront toujours la traduction maxima possible de la déflexion réelle.
Quoiqu'il en soit, on obtient alors dans ces cas, des skiagrammes qui ne ressemblent plus que de très loin à la figuration classique et le fœtus, à l'aise, semble s'installer dans la cavité utérine suivant des lois impossibles à formuler et dans des attitudes impossibles à prévoir.
En tous cas, il nous faut bien nous pénétrer de l’idée que les graphies obtenues ne sont en quelque sorte que des instantanés pris au cours de la vie fœætale. Si dans l’immense majorité des cas, la présentation reste fixe durant le dernier tiers de la grossesse, si le pôle opposé ne subit que peu de déplacements et si le dos par conséquent occupe le même côté, il ne faudra pas nous étonner cependant, si les petits membres changent de place au tours de radiographies successives. Il est naturel qu'il en soit ainsi ei nous en trouvons maintes fois la preuve.
Mais des changements de présentation peuvent se
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traduire sur le film radiographique par des images diamétralement opposées. Et ce n’est là que la :confirmation de visu de ce fait clinique bien connu de ces femmes qui pendant un certain temps ont eu un fœtus en présentation X qui, sous une influence quelconque, à un nouvel examen, se trouve avec une présentation Y. Ce fait est surtout fréquent dans les présentations de l’épaule. « On constate environ une présentation de l'épaule sur 125 femmes enceintes. A terme ce chiffre est encore réduit et l'épaule ne se voit qu'une fois sur 200 », disent MM. Dubrisay et Jeannin. Une bonne partie de ces présentations primitives de l’épaule ont donc évolué. Warnekros dans son étude de radiographie prise au dernier mois de la grossesse, montre, lui aussi, combien sont moins rares que l’on ne le pensait jusqu'alors les mutations de position ou de présentation.
Tous ces faits rapprochés les uns des autres tendent à prouver que le fœtus, lorsqu'il en a la place, ne saurait avoir une attitude fixe et identique à elle-même dans la cavité utérine.
