CHAPITRE PREMIER

Infections généralisées.

$ 1. — Fièvre typhoïde.

SOMMAIRE. — Historique. Étude clinique : Hypertrophie de la rate, — Étude anatomo-pathologique : Caractères généraux de l'infection typhique, phase de réaction, phase de dégénération.

Première période : Hypertrophie considérable de la rate, congestion intense de la pulpe. État du corpuseule de Malpighi. :

Deuxième période : Aspect de la rate à l'autopsie. — Étude histologique. Capsule. Corpuscules de Malpighi (transformation des lymphocytes en leucocytes mononucléaires et polynucléaires, nécrose de ces leucocytes). Aréères (lésion des tuniques interne et moyenne). Pulpe splénique : Présence d’hématies dans le protoplasma des leucocytes. Nécroses cellulaires variées. Présence de nodules comme dans le foie. — Étude bactériologique : Bacille d'Eberth, infections secondaires. Convalescence. Rechutes. Complications (infarctus, abcès, rupture, périsplénite).

De toutes les maladies infectieuses de nos pays, la fièvre typhoïde est celle où l’état de la rate a été le mieux étudié. L’hypertrophie de cet organe fait, en effet, partie intégrante des symptômes fondamentaux de la maladie, au même titre que le caractère cyclique de la fièvre et que l’éruption de taches rosées.

L'histoire des altérations de la rate dans la fièvre typhoïde se confond donc avec l’histoire même de la maladie, et par suite éveille les noms de Louis, Trousseau, Hoffmann. Billroth, Griesinger, Murchison, Cornil et Ranvier, tous auteurs dont les travaux sont restés classiques. Nous verrons, plus tard, au fur et à mesure de l'étude clinique et anatomo-pathologique, la part respective qui revient dans l’œuvre générale à ces divers auteurs. |

Quelle que soit la théorie que l’on admette sur la nature de la fièvre typhoïde, qu'on en fasse une maladie primitivement intestinale qui se généralise bientôt à tout l'organisme, ou qu'on la considère comme

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une maladie générale d'emblée (1), c'est un fait certain qu'à une époque assez rapprochée du début de l'infection, les organes contiennent dans leurs tissus lagent causal de la maladie, le bacille d'Eberth; la rate n'échappe pas à la règle, elle est même un des principaux foyers d’invasion du bacille typhique et traduit cet envahissement par un certain nombre de modifications, tant cliniques qu'anatomo-pathologiques, que nous allons maintenant étudier.

Étude clinique. — Elle se résume presque en un seul fait : l'hypertrophie de la rate.

Les auteurs ne s'entendent pas sur la date exacte d'apparition de l'hypertrophie splénique, et se basant bien plus sur des concepts pathogéniques que sur des faits précis, admettent les uns que la rate ne commence à augmenter de volume qu'après le début des phénomènes digestifs; les autres que l’hypertrophie apparaît dès le début de la maladie, alors même qu’il n’y a pas encore de fièvre; d'après Griesinger, c'est vers le quatrième ou le cinquième jour qu'elle fait son apparition.

Cette hypertrophie s’accentue rapidement, et, à la fin du premier septénaire, elle est nettement constituée; c'est à cette période, ainsi que dans le septénaire qui va suivre, qu’elle est le plus considérable.

À cette période, malgré le tympanisme, il est d'ordinaire facile de percuter la rate; d’après Griesinger, il n'est pas rare d'observer alors une zone de matité, de 8 centim. de hauteur et de 10 à 12 centim. de largeur; la percussion doit être pratiquée en général en arrière de la ligne axillaire, à cause du météorisme qui refoule l'organe.

Malgré l'hypertrophie, la région de l'hypochondre gauche n’est pas déformée en général; et il est très rare, du moins chez l'adulte, qu'on puisse sentir la rate par la palpation; il n’en est pas de même chez l'enfant où la percussion donne rarement de bons résultals et où la palpation est la méthode de choix.

Cette hypertrophie de la rate est un symptôme à peu près constant. Murchison ne l’a vue manquer qu'une fois et Hoffmann l'a observée 95 fois sur 117 autopsies ; il existe cependant de grandes

(1j SANARELLI. Fièvre typhoïde expérimentale, Ann. Institut Pasteur, 1894.

Mas 0 Te variations dans les limites de cette hypertrophie : la tuméfaction serait plus rapide et plus considérable dans les cas graves, d’après Louis et les auteurs du Compendium, elle serait plus marquée dans certaines épidémies et ferait défaut, au contraire, dans d’autres.

Chez l'enfant, Taupin a signalé l’hypertrophie dans 109 cas sur 121; d'après d’'Espine et Picot, cette hypertrophie est très marquée, même dans les formes légères, et l’on peut sentir facilement la rate sous le rebord costal; Rilliet et Barthez, par contre, ne l'ont guère observée que dans un quart des cas, 28 fois sur 105.

Chez les sujets ayant dépassé 30 ans, l'hypertrophie devient moins considérable et fait même défaut chez les sujets âgés.

L'hypertrophie de la rate ne se traduit en général cliniquement par aucun symptôme ; quelquefois cependant, surtout chez les enfants, il existe de la douleur à la pression de la région splénique (1) ; dans les cas de périsplénite, de dilatation très rapide ou d’infarctus, cette douleur peut devenir beaucoup plus intense.

L'hypertrophie de la rate atteint en général son maximum entre le dixième et le quinzième jour; elle diminue dans la suite tout en restant perceptible et ne disparaît qu’au moment de la convalescence, qui n'est véritablement complète que lorsque la rate est redevenue normale.

La persistance de l’hypertrophie pendant la période d’apyrexie peut être considérée comme d’un mauvais présage ; elle est souvent l'indice d'une rechute, et lorsque celle-ci survient, la rate augmente à nouveau (Griesinger); c'est là un fait que nous avons observé trois fois dans l'épidémie de cette année, où les rechutes ont étéparticulièrementfréquentes. Rappelonsenfin que, par contre, l'hypertrophie peut disparaître malgré la persistance d’un état général grave, à la suite d’hémorrhagies intestinales abondantes.

Nous n'insisterons pas sur la valeur diagnostique de cette hypertrophie, nous rappellerods seulement que, si son absence doit faire douter qu'il s'agisse de fièvre typhoïde, sa constatation n'indique qu'une chose, l'infection générale de l'organisme, et qu'il existe un un certain nombre de maladies infectieuses, la granulie en particulier,

(1) Cette douleur à été signalée par M. Georgewitch, dans sa thèse, et nous avons pu nous-même l’observer dans trois cas à l'hôpital Trousseau.

où l'hypertrophie de la rate se présente avec une intensité au moins aussi grande que dans la fièvre typhoïde.

Anatomie pathologique. — Les modifications apportées par l'infection typhique dans la rate ont frappé, nous l'avons vu, tous les auteurs qui ont étudié cette maladie; aussi trouve-t-on de précieux documents dans les travaux de Louis, de Cruveilhier, Hoffmann, Murchison, Griesinger, etc., qui ont exposé dans leurs ouvrages les caractères macroscopiques que présente la rate typhique aux autopsies; dans ceux de Jenner, de Rokitansky, qui décrivent plus spécialement certaines complications, en particulier les infare- LUS. eIC- rec:

Les altérations histologiques ont été étudiées par Billroth; par Wagner, en 1861, par Birch-Hirschfeld, Mossler, Ewald, ZLiegler, en Allemagne; par Cornilet Ranvier, Cornil etBabès, et surtout par Siredey, en France, auteurs dont les travaux sont exposés dans les articles classiques des deux dictionnaires, dans l’article de Chantemesse sur la fièvre typhoïde du Traité de médecine, dans la Pathologie interne de Eichhorst, et dans une récente monographie sur les maladies de la rate que nous avons publiée dans le Manuel de médecine, en collaboration avec Bruhl.

Reprendre la description classique de ces divers auteurs en la comparant à nos propres recherches et en la complétant par nos observations personnelles qui ont porté sur 15 autopsies, tel sera le but de ce chapitre. |

Dans la fièvre typhoïde, l'organisme envahi par le bacille d'Eberth et les toxines qu’il sécrète, réagit sur tous les points à la fois, le sang afflüe dans les viscères, les éléments lymphatiques prolifèrent de toutes parts et l'on assiste à une première période plus où moins prolongée, qu’on peut appeler la phase de réaction, phase qui se traduit par des congestions viscérales multiples du foie, du rein, du poumon, de la rate et des ganglions.

Mais l'organisme ayant le dessous dans cette lutte contre les bactéries, à cette première phase en succède une seconde dans laquelle l'importance des phénomènes congestifs diminue et où apparaissent des lésions multiples : nécroses cellulaires variées, dégénérescence graisseuse, vitreuse, pigmentaire, ete. ; les bactéries se sont implantées