CHAPITRE II

Infections locales avec intoxication générale.

Nous comprenons, sous cette rubrique, la diphtérie, le tétanos et le choléra.

Dans ces infections, en effet, les bactéries restent au point primitivement envahi et ne passent pas dans la circulation, de telle sorte qu'on ne les rencontre jamais: dans les viscères et dans la rate en particulier. Cependant, à défaut des bactéries, les toxines, sécrétées par celles ci au niveau du point envahi, diffusent dans tout l’organisme et déterminent dans les divers organes des lésions réactionnelles et surtout dégénératives, souvent très accentuées.

Dans ces diverses maladies, surtout dans les deux premières, au bacille spécifique de la maladie, comme l'ont montré les travaux de ces dernières années, s'associent souvent d'autres microbes, le streptocoque en particulier, qui est, comme nous le savons, susceptible de se généraliser et qu’on retrouve alors, en effet, à l’autopsie dans les diffèrents viscères.

Ro Al

$ 1. — Choléra.

SOMMAIRE. — PÉRIODE ALGIDE : atrophie de la rate. (Cette atrophie serait due au spasme des vaisséaux),

Lésions histologiques : nécrose des parois de l'artère centrale et du corpuseule. — PÉRIODE DE RÉACTION : Rate tuméfiée. ;

Nous n'avons pu examiner par nous-même la rate d'individus morts. du choléra. Nous résumerons donc ce chapitre d’après les travaux des divers auteurs qui ont étudié les caractères cliniques et anatomopathologiques de la rate dans cette maladie.

Cette étude doit être faite à la période algide et à la période de réaction.

A la période algide, d'après Kelsch et Vaillard, quelle qu'ait été la durée de celle-ci, la rate a été trouvée atrophiée, réduite même dans deux cas à la moitié de son poids normal (entre 180 et 100 gr.).

MM. Galliard et Lesage disent de même qu'elle est petite, ratatinée, ridée à sa surface, pâle et exsangue. D'après Botkine, cette rétraction de la rate serait précédée d’une augmentation de volume à la période de diarrhée prémonitoire.

D’après Stiller, qui signale aussi la rétraction de la rate, ce phénomène ne doit pas être attribué à la déperdition aqueuse, car on le rencontre même dans les cas foudroyants; il serait dû surtout au spasme des artères de la rate.

À la période de réaction, la rate augmente de volume et peut être le siège d'infections secondaires.

Kelsch et Vaillard ont décrit les altérations histologiques de la rate dans quatre cas; dans deux cas, les parois de l'artère centrale de la plupart des corpuscules étaient épaissies et vitrifiées, et tantôt l’altération nécrotique restait limitée au vaisseau, tantôt elle atteignait le corpuscule; dans deux autres cas, toute la masse centrale du cor-

puscule, artère et tissu lymphatique, était convertie en un bloc vitreux, irrégulier, craquelé, homogène, coloré par le carmin,

D'après Ratfen, lorsque le choléra survient chez un typhique (trois cas dans la dernière épidémie de Hambourg), en même temps que la température s’abaisse brusquement, la splénomégalie disparaît.

$ 2. — Diphtérie,

SOMMAIRE. Historique, — L'hypertrophie de la rate manque le plus souvent. — Présence d'hémorrhagies sous-capsulaires.

Lésions histologiques : Congestion peu marquée. Hémorrhagies interstitielles dans la pulpe. Corpuscules de Malpighi : Foyers de nécrobiose à leur intérieur.

Pulpe splénique: Hyperplasie intense. Leucocytes avec fragmentation bizarre du noyau.

Les altérations que présente la rate dans la diphtérie, bien étudiées à l'étranger par Bizzozero et Œrtel, ne sont signalées par aucun des auteurs français qui se sont occupés de cette maladie ; ceux-ci se bornent à noter la tuméfaction de l'organe et, comme caractère particulier, l'hypertrophie des corpuscules de Malpighi, « hypertrophie constituée par une accumulation énorme de petites cellules rondes, pressées les unes contre les autres » (Morel).

Persuadé que la rate devait subir comme le reste du système lymphatique de grandes altérations sous l'influence de la toxine diphtéritique, nous avons repris cette étude (1) en ayant soin toujours de faire précéder notre examen anatomo-pathologique de recherches bactériologiques, afin de séparer les lésions dues exclusivement à la toxine diphtéritique de celles qui peuvent relever de l'infection secondaire par le streptocoque.

Volume et caractères extérieurs de la rate. — D'après Morel, la rate est toujours volumineuse, et c’est là l'opinion de la plupart des auteurs classiques.

Cette assertion ne nous paraît pas pouvoir être admise, ainsi formulée. Cette hypertrophie, en effet, n’est rien moins que constatée.

Bizzozero dit que, sur vingt-quatre cas observés, dans quelquesuns seulement la rate était grosse et molle; dans les autres, elle était de volume normal.

Œrtel dit qu'elle est plus ou moins augmentée selon les cas.

Roux et Yersin trouvent la rate normale ou petite dans 5 cas

(1) Nous avons pu entreprendre ces recherches grâce à la bienveillance de MM. Legendre et Richardière, chargés du service de la diphtérie à l'hôpital Trousseau, pendant la période des vacances de cette année. ne

sur 7; dans les deux autres elle était grosse, et il s'agissait de formes toxiques.

Nous avons pesé la rate dans les huit cas que nous avons observés, et bien que souvent nous fussions en présence de formes toxiques, et qu'à l'examen histologique nous constations des lésions importantes, la rate était de volume à peu près normal.

La rate d’un ‘enfant sain pèse à peu près 30 grammes à 1 an, et augmente environ de 10 grammes chaque année, jusqu’à 8 ans.

Le poids de la rate des enfants morts de la diphtérie ne s’écarte-

rait donc que peu du chiffre normal, comme le montre le tableau suivant :

AGE POIDS DE LA RATE Enfants 2 ans 35 gr.

— 27 mois 33 — — 3 ans 47 — pe Nr SE — 1/2 30 — — 1/2 55 — LS 60 = ARE 55 —.

En tenant compte des variations extrêmes du volume de la rate, on voit que l’hypertrophie de la rate, si elle existe, est très peu marquée, en tous cas nullement comparable dans la diphtérie à l’hypertrophie que nous avons rencontrée jusqu'ici dans les diverses maladies infectieuses que nous avons étudiées. | |

Les caractères extérieurs de la rate sont très variables ; dans le plus grand nombre de nos observations, la rate était plutôt un peu molle, parfois même diffluente, la section était de couleur rouge foncé, ou bien grisâtre, les corpuscules étaient ou n'étaient pas perceptibles.

Le seul caractère vraiment spécial nous a paru être la présence d'ecchymoses sous-capsulaires, extrêmement nombreuses, que nous avons rencontrées dans deux cas, et qu'Œrtel signale aussi comme fréquentes.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — À un faible grossissement, on voit que la congestion est en général peu marquée, et surtout qu'il ÿ a extrê=

mement peu d’hématies dans les mailles de la pulpe; sur certains points, par contre, dans l’intérieur du parenchyme et même dans le

corpuscule de Malpighi (Œrtel), mais surtout sous la capsule, on voit de petites hémorrhagies interstitielles ; ces dernières s'étendent en nappe sous la capsule, et s’enfoncent en coin dans les parties superficielles de la pulpe.

Sur les coupes, les corpuscules de Malpighi, qui sont souvent hypertrophiés et dans lesquels les cellules sont extrêmement tassées,

- semblent plus saillants que normalement ; ils n’ont pas, le plus souvent, un aspect homogène, et soit à leur périphérie, soit à leur intérieur, plus ou moins près de l’artériole centrale, ils présentent des petits foyers qui paraissent plus pâles sur les coupes colorées ; ces petits foyers correspondent, comme nous le verrons dans la suite, à des amas plus ou moins importants de cellules dégénérées.

La pulpe présente un caractère tout particulier, par suite de sa pauvreté en hématies et de sa richesse en globules blancs ; ses cordons intervasculaires sont très épaissis, remplis de cellules blanches d’aspect varié, ne présentant que rarement des foyers nécrotiques comparables à ceux du corpuscule.

Nous allons reprendre avec plus de précision l'étude de chacun des éléments de la rate, en comparant la description donnée par Œrtel avec celle qui résulte des examens que nous avons pratiqués.

Corpuscules de Malpighi. — D'après Œrtel, ceux-ci se présen-

teraient sous deux aspects : tantôt, et cette forme se verrait surtout chez les jeunes enfants, leurs cellules sont transformées en cellules épithélioïdes, à protoplasma homogène ou finement granuleux et à noyau ovoide plus ou moins central, souvent non coloré ; tantôt ces cellules sont envahies par des cellules rondes : leucocytes de -Œrtel (1), qui s'accumulent en plus ou moins grand nombre et souvent sont disposées en traînées rayonnant de la périphérie au centre; cette forme se verrait surtout chez les enfants plus âgés et chez les adultes.

Dans les deux variétés d'aspect du follicule, les phénomènes de nécrobiose sont fréquents ; dans la première variété, on voit des petits foyers de désintégration cellulaire plus ou moins marquée, le

(1) Œrtel, qui est d'ordinaire très précis, est ici assez obscur ; il signale la pénétration du corpuscule de Malpighi par des cellules rondes, et considère celle-ci comme pathologique ; il suffit de se rappeler la structure normale des corpuscules pour savoir qu’ils sont exclusivement formés de lymphocytes, c’est-À-dire de cellules arrondies ayant tous les caractères des cellules embryonnaires.

‘noyau s’étire, s'étrangle, se transforme en petites granulations ; dans ‘la deuxième, on voit plutôt des petites plaques homogènes nécrobio- ‘tiques dans l’intérieur du corpuscule.

Voici, d'autre part, ce que nous avons observé : Les corpuscules se distinguent facilement de la pulpe par la netteté -de leur contour ; tantôt ils semblent ne contenir que des lymphocytes normaux, mais ceux-ci sont multipliés, tassés, et l’on ne voit pas le

F1G. 9. — Corpuscule de Malpighi dans la diphtérie. Foyer de nécrobiose.

a, artériole ; /, partie saine du corpuscule; m, leucocytes mononucléuires ; 4, leucocytes dégénérés.

réticulum sous-jacent ; tantôt ils contiennent des lymphocytes transformés ; ceux-ci sont, en plus ou moins grand nombre, passés au stade de leucocytes mononucléaires (leucocytes que Œrtel appelle cellules épithélioïdes), et l’on voit tous les degrés de transition entre le lymphocyte à protoplasma à peine visible et à noyau riche en chromatine solide, et le leucocyte mononucléaire à protoplasma abondant et à noyau vésiculeux, à chromatine liquide ne présentant que quelques grains colorés.

Un certain nombre de corpuscules présentent des foyers de désintégration.

Dans ces foyers, on ne rencontre plus que quelques leucocytes mononucléaires normaux, ou simplement tuméfiés ; la plupart sont en état de désintégration plus ou moins avancée.

Voici comment s'accomplit cette altératiôn : le noyau du leucocyte mononucléaire se plisse, se déforme, s'étire, la chromatine liquide se fixe en grains sur certains points, puis le contour disparaît et l’on ne voit plus que des masses nucléaires informes qui se fragmentent en grains plus ou moins petits ; en même temps, le protoplasma de la cellule perd tout contour défini,et se fusionne avec celui des cellules voisines ; il n’y a là qu'un phénomène de dégénération pure.

Ces désintégrations cellulaires occupent une partie plus ou moins

considérable du corpuscule ; tantôt elles forment de petits foyers séparés, tantôt des masses. ‘continues, cependant elles sont rarement totales, et, presque toujours, on trouve à la périphérie du corpuscule quelques rangées. saines de lymphocytés semés de leucocytes mononucléaires normaux où tuméfiés (voir'fig. IX).

La désintégration pure et simple du leucocyte n'est pas le seul phénomène observé; sur certains points, on assiste à une transformation différente ; avant de se désintégrer, le noyau a proliféré,’et l'on voit des figures extrêmement variées, formées de cinq à six gros grains de chromatine solide reliés par. des petits filaments; le protoplasma de la cellule,dans ce cas,est comme vitrifié ou réfringent, ou bien ne se colore plus. À

Dans un cas enfin, dans: le: corpuscule. surtout à la périphérie, il existait un grand nombre de points où les lymphocytes avaient disparu et où l’on trouvait à leur place de grandes cellules de 20 à 304, cellules ovoïdes dont le protoplasma était masqué par de grosses granulations de nucléine arrondies, souvent au nombre de sept à huit pour une seule cellule ; ces cellules, décrites déjà par Bizzozero, ont été aussi retrouvées par Œrtel et semblent être des macrophages. Lara Les artérioles du corpuscule sont souvent intéressées: de même qu Œrtel nous avons rencontré de l’endartérite et surtout de la transformation hyaline de la tünique moyenne qui est extrêmement épaissie; l'endartérite est parfois intense, mais elle manque souvent,même dans les cas où il y a nécrobiose des corpuscules, de telle sorte qu'on ne peut rattacher cette dernière à des troubles circulatoires.

Pulpe splénique. — D'après Œrtel, les phénomènes congestifs sont assez marqués ; outre les hémorrhagies, il existe de la congestion autour du corpuscule, congestion qui peut envahir celui-ci par

sa périphérie; il existe aussi des phénomènes de formation de pigment sanguin.

Œrtel signale enfin l’hyperplasie des éléments lymphatiques de la pulpe, et leur accumulation parfois extraordinaire sur certains points, en particulier autour des corpuscules ; il admet que cette hyperplasie n'est pas seulement due, comme le veut Bruhl, à une végétation particulière des noyaux du tissu conjonctif, mais à une multiplication des cellules propres & la rate, multiplication telle que le réticulum est caché.

IL étudie avec beaucoup de soin hu altérations du noyau de ces cellules, et comprend les images observées beaucoup plutôt comme des images de division directe ou indirecte que comme desi es de désintégration nucléaire.

Le processus de division du noyau serait dé deux ordres :

1° Dans le premier cas; la division se fait sans accroissement de la chromatine qui se porte à la périphérie du noyau, contre la paroi, puis se distribue en petites granulations reliées entre elles par des filaments. Le noyau s’étrangle plus ou moins, s'étire jusqu’à ce que les fragments se séparent, le protoplasma lui-même présente des étranglements plus ou moins profonds, des incisures correspondant à la division du noyau; la cellule enfin se divise. Dans quelques cas beaucoup plus rares, le noyau se divise en trois ou quatre fragments plus ou moins colorés ;

2° Dans le deuxième cas, la division se fait avec augmentation de la chromatine, comme dans le cas de division indirecte, et l’on a alors des images extrêmement variées : dans tous les cas, la chromatine se retire de la paroi nucléaire et se condense en amas plus ou moins considérables, la membrane nucléaire se résorbe, et les noyaux pren: nent des formes de bouteille, de bâtonnet, de rosette, de coloration intense.

Les phénomènes de désintégration, par contre, sont rares dans la pulpe. Nous avons observé comme Œrtel cette multiplication intense des cellules dans la pulpe de la rate; ilnous a semblé qu’elle était produite par uhe accumulation avec néoformation sur place de leucocytes, leucocytes à protoplasma plus ou moins abondant dont le noyau pré-. sente tous les caractères, depuis le noyau arrondi ou allongé jusqu'aux formes de division les plus bizarres, souvent d’une grande élégance, et dont la figure ci-contre rend mieux compte que toutes les descriptions.

Quant aux phénomènes de désintégration, ils nous ont paru relativement peu accentués, et nous n'avons jamais trouvé de foyers nécrotiques.

Les capillaires veineux nous ont presque toujours semblé dépourvus de ces grands macrophages qu'on rencontre si souvent dans les autres maladies infectieuses.

Toutes les lésions que nous venons de décrire nous paraissent devoir être attribués à la toxine diphtéritique ; elles ne peuvent pas être mises sur le compte de l'infection secondaire par le streptocoque,

Fi. 10. Leucocytes de la pulpe dans la diphtérie ; déformation du noyau.

comme Morel l'admet pour les ganglions ; ces lésions existaient dans tous les cas que nous avons étudiés, tandis que l'infection secondaire de la rate par le streptocoque n’a été observée par nous que trois fois.

Ces lésions dégénératives si intéressantes n'ont cependant rien de spécifique : il n’y a là que l’exagération des phénomènes que nous avons déjà rencontrés dans la fièvre typhoïde et dans les infections à streptocoques ; quant. à cette hyperplasie de la pulpe, elle est à rapprocher de celle que nous avons signalée dans le typhus, dans l'érysipèle et la fièvre puerpérale.

Nous ne dirons qu’un mot des lésions de la rate dans le tétanos ; nous n'avons trouvé aucun renseignement dans les divers auteurs classiques, et nous n'avons nous-même observé qu'un seul cas.

La rate, qui pesait 200 gr., était d'aspect normal ; l'examen histologique ne nous a d’ailleurs fait voir aucune lésion appréciable.

Dans ce cas, l’ensemencement de l’organe avait permis de déceler du streptocoque, streptocoque qui avait été l’agent d'association du bacille de Nikolaïer, et que nous avions retrouvé au niveau de la plaie par laquelle s'était faite l'infection.