ROUES

estinutile d'insister sur cepoint, c’est une notion absolument classique que le médecin sait devoir appliquer.

Mais doit-il se contenter de l'examen de la courbe du poids? Les variations de ce graphique doiventellesseules le guider pour déterminer la ration alimentaire du nourrisson qui lui est confié ? C’est ce point qu'il faut préciser.

$. — Un enfant qui augmente de poids n’est pas forcément soumis à la ration convenable. — Cenourrisson peut recevoir une ration supérieure à celle qui lui est nécessaire, et cependant engraisser normalement, sans présenter d'accidents graves. Cela prouve simplement que ce nourrisson est très bien constitué, qu'il a un tube digestif résistant, et qu'il est capable de digérer une dose supérieure à sa ration. Mais cela ne prouve pas qu'avec une dose moindre, il n'aurait pas aussi bien engraissé, et qu’alors son tube digestif n’aurait pas été ainsi surmené, chose qui n’est jamais négligeable.

Car presque toujours, toujours même, ce nourrisson présentera à une époque plus ou moins proche des accidents tenant à cette suralimentation.

Arrivé à lapériode de l'adolescence, il sera sujet à des troubles dyspeptiques, et si son estomac est alors fragile, c’est que pendant les premières annces de la vie, il a été soumis à un travail digestif excessif. Parfois les accidents arrivent beaucoup plus tôt, et, vers la deuxième ou troisième année, des nouures apparaissent aux extrémités osseuses.

La suralimentation est, en effet, le principal facteur étiologique du rachitisme. Souvent en réalité les accidents d’intolérance digestive éclatent au bout de quelques semaines, de quelques mois. Le nourrisson suralimenté présente tout d’abord une très belle courbe d’accroissement, puis subitement une chute brusque de poids se produit, des troubles gastro-intestinaux se dévelôppent, et l’étatgénéral est rapidement touché Tous les pédiatres ont noté de ces chutes brusques de poids, éclatant dans l’évolution d’une telle courbe et tenant à la suralimentation. Ainsi dans ces cas, l'examen de la courbe du poids, ne peut faire pendant un certain temps qu'induire en erreur et conseiller au médecin la continuation d’un régime excellent en apparence, mauvais en réalité.

$. — Un enfant qui diminue de poids n'est pas

forcément soumis à une ration insuffisante.

La courbe de poids peutrester stationnaire ou même baisser, sans qu'on soit autorisé à en conclure que l'alimentation est insuffisante. Il ne faut pas en effet confondre la dose alimentaire ingérée avec la dose alimentaire utilisée.

Un nourrisson est soumis à une ration alimentaire trop forte, et il diminue de poids; ce fait est d'observation courante. Un nourrisson peut être soumis à une ration alimentaire, convenable pour un enfant normal, trop forte pour lui, parce que c’est par exemple un rejeton de tuberculeux, ou qu'il est convalescent de gastro-entérite, et il diminue également de poids. Dans tous ces cas, on trouve des

HEURES selles abondantes, épaisses et pâteuses, qui viennent inontrer qu'une grande partie de son alimentation n'est pas utilisée.

Que l’on diminue la ration de ces nourrissons, et ils augmenteront de poids. Car leur tube digestif étant mis au repos et non surmené, pourra assimiler cette alimentation. Ainsi le médecin devra avoir recours à d’autres caractères cliniques, notamment à l'examen des selles, avant d'augmenter la ration alimentaire d’un enfant dont le poids diminue. $. — De multiples facteurs autres que la ration

influent sur la courbe du poids.

Tout état pathologique retentit sur la courbe du poids. Des foyers bronchitiques ou congestifs pulmonaires entravent momentanément l'accroissement du nourrisson. Les poussées d’eczéma font également baisser le poids. L’éruption dentaire a le même effet. Ainsi malgré la constance du régime le poids subit de nombreuses oscillations. Le pédiatre doit avoir tou- Jours celte notion présente à l'esprit. Il pourrait être tenté d'élever la ration, alors qu’au contraire elle doit être maintenue constante et devrait plutôt être diminuée, si elle avait à être modifiée. Des exemples nombreux de ce fait se trouvent dans les observations de cette thèse.

b) Examen de selles. — Cet examen sur lequel les médecins d'enfants n’insistent peut-être pas assez est cependant de la plus haute importance.

$.— Les évacuations d’un nourrisson élevé au sein sont au nombre de deux à trois par jour. Elles ont une couleur jaune clair ou jaune d’or etrappellent celle des œufs brouillés. Leur consistance est molle, semi-liquide, bien liée. Elles ne renferment pas de grumeaux de caséine, et sont sans odeur. Elles sont extrêmement peu importantes ; leur poids, d’après Michel, atteinten moyenne chaque jour 15 grammes de selles humides, ou 3 grammes de selles sèches. L’assimilation est en eflet presque complète, car il y a absorption de 96 pour 100 de la nourriture ingérée. Tels sontles caractères que doivent avoir les selles d’un nourrisson normal. Une alimentation artificielle bien dirigée doit donner des évacuations très voisines de celles d’un enfant élevé au sein, et nous aurons à nous demander si les différences classiques entre les selles du nourrisson au sein et du nourrisson au biberon, ne reposent pas uniquement sur la suralimentation.

$. — Si l'enfant est suralimentt, un premier fait apparaît, c’est la constipation. Il ne va à la selle qu'à l’aide de lavements. Puis les fèces qu’il évacue sont pâteuses et fermes. Ce sont de gros paquets de substances albuminoïdes non ingérées. D’autres fois les selles sont liquides, mais au milieu de ce liquide nagent des grumeaux de caséine, venant témoigner de l’insuffisance de l’assimilation digestive. Elles sont toujours beaucoup plus copieuses relativement à la quantité d’aliments ingérés. Enfin elles sont très fréquemment fétides, par suite des fermentations intes-

tinales normales, etsouvent leur couleur estgrisâtre. Un nourrisson, dont les selles sont aussi pâteuses, abondantes, ou présentant des grumeaux de caséine, a une ration alimentaire supérieure à son pouvoir digestif et doit être soumis à un régime moindre.

c) Existence ou non de troubles dyspeptiques. — L'enfant à qui l’on donne des tétées, très fréquentes ou trop abondantes, présente de suite, comme accident, des régurgitations et des vomissements. Il s’agit d’un phénomène purement mécanique. L’estomac n’est pas encore vide et déjà une nouvelle quantité d'aliments y parvient; ou bien du lait en trop grande abondance pénètre dans cette poche. Dans les deux cas le contenu est supérieur au contenant, ily a tropplein, et ce trop-plein est évacué en dehors.

Dans d’autres cas, il faut'incriminer non plus la quantité mais la qualité de l'aliment. L’excès de matières grasses, et aussi, comme nous l’avons vu, l'excès de matières albuminoïdes, déterminent les troubles stomacaux.

Ces régurgitations se font peu de temps après la tétée, un quart d'heure environ, souventà l’occasion de mouvement, lorsqu'on remet le nourrisson dans son berceau par exemple. Elles sont composées de lait pur, non encore coagulé. Lorsqu’elles ont lieu plus tard, une heure, et plus, aprèsla tétée, elles sont alors formées d’unliquide jaunâtre, âcre, acide, dans lequel nagent de gros grumeaux de lait coagulé. Ellestiennent à unemauvaise élaboration stomacale.

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Il ne s’agit plus uniquement d’un phénomène mécanique, la dyspepsie stomacale s’est déjà installée.

Quelle que soit leur variété, régurgitations et vomissements sont sous la dépendance d’une alimentation

mal dirigée, comme quantité, comme qualité, comme nombre de tétées.

d. Examen de l'état général. —XLe nourrisson bien portant est gai, vif, et son sommeil est régulier. Les chairs sont fermes, roses, non adipeuses. Ces principaux caractères sont loin d'être les qualités d’un bon nourrisson, entrevues par les mères dans leurs rêves. Nous ne saurions en effet considérer ces enfants bouflis et apathiques, orgueil des nourrices, que comme des suralimentés, à la merci du moindre trouble gastro-intestinal. Le simple bon sens suflit pour juger cette question.

Ainsi il ne saurait y avoir un critérium unique d’une bonne ration alimentaire. Le médecin doit faire appel à un ensemble de faits pour juger de l’excellence de l'allaitement. L'augmentation de poids par jour et par kilogramme ne doit pas dépasser les chiffres moyens admis habituellement. Les selles seront bonnes et normales en couleur, volume et consistance. Il n’y aura pas de troubles dyspeptiques, et le nourrisson sera vif, ferme. Tels seront les principaux caractères qui permettront d'affirmer que sa ration alimen-

taire est bien réglée.