IV. — OBSERVATIONS CLINIQUES

Ogservarion I. — Histoire de la blessure.

L..., Léon, du ...® d'infanterie, blessé le 20 décembre 1914 en Argonne; étant couché sur le ventre, il reçut une balle au coude droit : malgré une paralysie immédiate du bras, cet homme put se relever soi-même, fut pansé immédiatement et évacué sur l'hôpital des Islettes avec le diagnostic de fracture de l’humérus droit à son extrémité inférieure et paralysie radiale.

Evacué le 24 décembre 1914 sur Neufchâteau; pendant trois semaines, on continua les pansements et le nettoyage de la plaie.

Evacué le 16 janvier 1915 sur l'Hôtel-Dieu de Lyon, L... entra dans le Service de M. le professeur Villard. Il présentait à ce moment une fracture infectée de l'extrémité inférieure de l’'humérus droit, fracture par éclatement, intéressant l’articulation du coude, avec paralysie complète du radial à la sortie de la gouttière de torsion : toutes les branches nerveuses de distribution à partir et au-dessous du long supinateur étaient paralysées. Il y avait section nette du radial, avec écartement de 3 centimètres des deux bouts.

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A l'examen. — 1° IxsPrcrion. — Atfitudes pathologiques. — L... se présente avec l'attitude typique de la paralysie radiale : l’avant-bras est fléchi, la main est en pronation et en flexion sur l'avant-bras, les doigts sont moyennement fléchis dans la paume de la main.

Troubles trophiques. — Le bras ne présentait pas trop d’amaigrissement, mais un aplatissement assez marqué dû évidemment à l’atrophie des muscles du dos du bras : ce manque d’amaigrissement est peut-être un peu apparent, car un peu d’œdème suffisait à masquer cette amyotrophie.

Le blessé accusait nettement des arthropaphies au niveau du poignet et des articulations métacarpo-phalangiennes.

Pas de tumeur dorsale du carpe, mais du « glossyskin » très net. Du côté des phanères, les ongles se déchaussaient : disparition complète des poils; enfin, on notait l'existence de troubles vaso-moteurs nets : la main, cyanosée, élait franchement froide.

29 PaALpATION. — La palpation permettait de conslater une différence de température, en vertu de laquelle le bras et la main gauches, membre sain, étaient beaucoup plus chauds que le membre opposé.

Nous signalerons également comme symptôme nettement observé la perte de la tonicité musculaire.

La diminution du volume du membre était d'une recherche malaisée, vu le traumatisme infligé aux membres.

3° MENSURATION. — Il nous a été impossible de

— mensurer le bras et l'articulation du coude, ces deux régions ayant, de par le traumatisme, leur configura- Lion anatomique tout à foit changée.

Nous observons :

Avant-bras gauche (sain). 1/3 sup. — 26 em. 5. LE — 1/3inf. — ig cm.

Avant-bras droit . . . 1/3 SUD. —29 CM.

Main (pliée; mensuration faite au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes) ;

Gauche — 22 centimètres.

Droite -— 20 er 4° ETUDE DE LA MOTILITÉ. — a) Exploration de la motililté des muscles de la main. — Le malade ne peut

fléchir les premières phalanges et étendre les deux autres : les lombricaux sont parésiés. En plus de ce non-mouvement, impossibilité de rapprocher les doigts. Nous voyons que les interosseux palmaires, comme dorsaux, sont intéressés également : mais 1l faut tenir comple que les interosseux n'élendent bien Îles deuxièmes et troisièmes phalanges que lorsque la première est étendue par les extenseurs communs des doigts, paralysés, comme nous le verrons plus loin. b) Exploration du pouce. — Le mouvement d'opposition est nul. Les muscles de l'éminence thénar, court abducteur du pouce, et faisceau externe du court fléchisseur du pouce ne peuvent se contracter. Signalons néanmoins une légère flexion de la deuxième phalange,

m7. nous observons également une paralysie très nette du long extenseur du pouce que nous trouverons en abduction et très légère flexion.

c) Exploration des muscles de l'avant-bras. — Les fléchisseurs semblent avoir été intacts, la flexion était en tout cas très douloureuse.

Si nous demandons au malade d'étendre la première phalange sur le métacarpe, puis le métacarpe sur le carpe, et le carpe sur l’avant-bras, nous ne constatons aucune réaction motrice : 1l y a une paralysie très nette des extenseurs.

d) Exploration des mouvements de la main. — L'extension est nulle (paralysie du cubital postérieur et des deux radiaux et extenseurs des doigts).

La flexion est douloureuse, comme nous l'avons dit plus haut. Quant aux mouvements de latéralité, ils sont nuls également (cubital postérieur pour l’abduction, radiaux pour l’adduction).

e) Exploration de la motivité des muscles du bras. — Il nous est impossible de la pratiquer à cause de la fracture de l'extrémité inférieure de l’humérus.

5° ETUDE DES RÉFLEXES. — Le réflexe olécranien ne peut être étudié.

Prenons le bras dans la position où il est, en demipronalion, et percutons le tendon du long supinateur, un peu au-dessus de l’apophyse styloïde du radius, nous n’observons pas de flexion du bras : le réflexe du long supinateur est nul.

Percutons les tendons des radiaux un peu au-dessus du poignet, l'avant-bras étant en pronation, la main

Nr, 2e pendante; pas d'extension du poignet; pas de réflexes des radiaux.

Nuls également les réflexes des fléchisseurs, nous les avons en vain recherchés du côté sain.

6° ETUDE DE LA SENSIBILITÉ. — Sensibilité subjective. — Si nous nous reportons à ce que nous disions précédemment à ce sujet, nous trouvons ici une application exacte de nos assertions : le blessé accuse des picotements, 1l a toujours la sensation d’électrisation du bras : il se plaint d’irradiations douloureuses partant de la face postérieure du coude : il a l'impression d’avoir ses doigts qui lui rentrent dans l’avant-bras : ces irradiations douloureuses ont parfois le caractère de douleurs lancinantes qui le réveillent la nuit.

N'oublions pas qu'il y a un peu d'œdème et nous trouvons dans l’ensemble de ces symptômes les éléments d’un cas typique de « causalgie ».

Sensibilité objective. — Sensibilité cutanée (au tact, à la douleur, au chaud et au froid). Nous observons une légère anesthésie dans la zone cubitale, au niveau des trois derniers doigts.

Il semble qu’il y ait une hypéresthésie de la face dorsale du pouce : la sensibilité est conservée dans les autres territoires.

Sensibilités profondes :

a) À la pression : Nettement observée sur la face dorsale du pouce.

b) Sens des attitudes : Nous avons pu l'observer très nettement ; le malade, les yeux fermés, remue ses doigts de la main droite; nous avons vu qu'il peut à

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ot

peine fléchir la troisième phalange sur la seconde, il a l'impression qu’il ne bouge pas ses doigts, il a comme une sensation de frottement.

c) Sensibilité osseuse : Elle ne fut pas nettement observée.

d) Sens stéréognostlique : Ce sens, qui permet d’apprécier le relief et la forme des objets, présente une altération totale chez notre blessé. Il est incapable de fixer ce qu'on lui met dans la main, un canif, une

orange.

Opération. — SUTURE NERVEUSE. — Ce malade fut opéré le 11 février 1915, par le professeur Villard. Le radial, mis à nu, était complètement sectionné, un écart de 3 centimètres séparait les deux bouts central et périphérique : le foyer de la fracture humérale fut réséqué sur une hauteur de 3°5, et les fragments osseux furent rapprochés et fixés par une plaque de Lambotte. Quant aux nerfs, les deux bouts, après avivement aux ciseaux, avivement faisant disparaître le névrome terminal, purent être rapprochés facilement par suite de la résection osseuse, et suturés.

La suture fut faite suivant le procédé employé habituellement par le professeur agrégé Villard, suture névrilemmatique, extérieure au tube nerveux proprement dit. La gaine fibreuse, entourant la partie parenchymateuse, est seule prise dans l'aiguille (aiguilles fines n° 12, chargées de fil d'Alsace vaseliné n° go).

Suites de l'opération. — Les premiers signes de régénération motrice se manifestèrent au mois d’octobre, huit mois après la suture, et il est à remarquer

SRE que ce furent d’abord le long supinateur et les radiaux qui furent récupérés. Le traitement électrique fut alors commencé, sous la surveillance de M. le professeur Teissier qui put constater la réapparition des réactions électriques normales et assister au rétablissement progressif de la fonction motrice.

Voici le résultat d’un examen électrique fait en date du 3 novembre 1915:

Attitudes classiques de la paralysie radiale incomplète (lésion du nerf au-dessous de la gouttière de Lorsion).

Demi-flexion de l’avant-bras sur le bras.

Demi-pronation de l’avant-bras.

Chute complèle de la main faisant un angle de 45 degrés sur l’avant-bras.

Première phalange en flexion complète, sur la métacarpe; dernières phalanges en extension, surtout celles de l’annulaire et du petit doigt.

Pouce en adduction complète.

Troubles de la sensibilité. — Rien de spécial, si ce n’est une plaque d’anesthésie, sur tout le bord cubital de la main, s'étendant jusqu'à la racine des trois derniers doigts, et la région des trois derniers collatéraux.

Motilité volontaire. — a) Une ébauche d'extension de la main surl’avant-bras, mais vraisemblablement par suppléance (fait noté depuis longtemps par Duchenne, de Boulogne, par contraction légère du long supinateur etdu premier radial externe, dont on perçoit nettement la tension sous le doigt pendant le mouvement volontaire).

HE

b) Pas de supination.

Contractilité électrique. — Ni faradique, ni galvanique.

On constate seulement des courants dérivés mettant en action les fléchisseurs.

Un fort courant galvanique, avec électrode négative au niveau des points moteurs, ne détermine aussi que des courants dérivés. Mais lors de l’inversion des courants, on constate une secousse légère, nettement plus forte au pôle négatif qu’au pôle positif.

Pas de lenteur de la contraction.

Pas de déplacement du point moteur.

L'absence de réaction de dégénérescence fait espérer une amélioration progressive de la situation.

Il faut retenir déjà à cette date l’ébauche d'extension et l'absence de réaction de dégénérescence.

La situation s’améliora en effet d’une façon progressive, comme le faisait espérer M. le professeur Tessier. La fonction motrice se rétablit avec une admirable régularité rappelant exactement la distribution anatomique du nerf : les muscles les premiers récupérés étaient ceux dont les branches d’innervation étaient les plus rapprochés de la section nerveuse. C’est ainsi, qu'après le rétablissement fonctionnel du long su pinateur et des radiaux, s'établit celui du court supinateur, de l'extenseur commun, et enfin de l’extenseur commun du pouce.

Etat actuel. — Comment, à l’heure actuelle, se

présente chez L... le syndrome de restauration nerveuse ? EN

LE... … Allitude de la main avant la suture

raphie montre les mouvements d'extension de la main.

PAPA EaRpho los

La récupération nerveuse suite de suture est complete,

AS A l'inspection, l'attitude pathologique a disparu, l'attitude devient plus naturelle, la main est moins tombante, les troubles trophiques ont presque disparu ; peu d’amaigrissement et d’aplatissement du membre, par d’arthropathies. Le glossy-skin ne se présente plus, les ongles sont normaux, les poils ont repoussé, et la température de la main gauche est égale à celle de la main droite.

À la palpation, pas de différence de température; il semble qu'il y ait encore perte de tonicité musculaire. La mensuration nous donne les chiffres suivants :

Bras gauche (sain). . . — 28 centimètres AUTO 4 +27 centimètres

Avant-bras gauche . 1/3 sup. — 26 em. 5 — oo 9 1N — 10)-CM.

Avant-bras droit . 1/3 sup. — 24 cm.