B, — SECTION NERVEUSE

PHÉNOMÈNES MACROSCOPIQUES

Rétraction des deux segments périphérique et central. — On observe un écartement des deux bouts du nerf, ceci en raison de leur élasticité. Cet écartement peut atteindre 2 à 3 centimètres. Le bout supérieur se rétracte toujours plus que le bout inférieur. Bientôt les deux bouts se renflent, prennent une teinte grisâtre et s'entourent d’une gaine cicatricielle intimement adhérente aux tissus, Du renflement supérieur (névrome de régénération) partent des tractus fibreux qui se développent progressivement : si les deux segments ne sont pas trop éloignés, ces tractus rejoignent le bout périphérique, s’épaississen!. blanchissent et rétablissent la continuité du nerf.

I y a des cas où il y a impossibilité manifeste d’une

pareille réunion. C'est ainsi que, dans les plaies par arme à feu, les nerfs peuvent, grâce à leur mobilité, échapper à l’action des projectiles arrondis, animés d’une faible vitesse (revolver, par exemple), et être contusionnés sans section; mais, avec la vitesse des projectiles modernes, 1l s’agit souvent d'une section nette des cordons nerveux, les bouts sont inégaux et meurtris et bien souvent des corps étrangers viennent compliquer la plaie (bouts de vêtements qui entretiennent la suppuration, grains de plomb, fragments de balles, esquilles osseuses, etc.).

PHÉNOMÈNES HISTOLOGiQUES

a) Phase de dégénérescence. — La phase de dégénérescence est caractérisée essentiellement par la destruction du cylindre-axe, l'enveloppe de myéline disparaît également, il ne reste plus que la gaine de Schwann. Ces lésions de dégénérescence s'étendent à toute l'étendue du bout périphérique d’un nerf sectionné, jusqu'aux plaques motrices intramusculaires pour les fibres motrices, jusqu'aux lerminaisons sensitives du corps muqueux de Malpighi pour les fibres sensitives ; sur le segment central, dont les cylindresaxes sont restés en rapport avec leur cellule d’origine, ces lésions de dégénérescence sont très limitées ; elles ne dépassent pas le premier étranglement annulaire. Cette dégénérescence du tube nerveux à été bien mise en lumière par Waller en 1852, étudiée et précisée depuis par Ranvier, Tripier et Vanlair. Waller a mis particulièrement en évidence le rôle trophique des

he ganglions spinaux ; ce n’est pas le lieu ici de faire le détail de ces expériences, qui aboutissent à la loi générale, définitivement établie, de l'unité du neurone. « Si on sépare un cylindre-axe de la cellule qui lui a donné naissance, dit Van Gehutchen, ce bout de cylindre-axe meurt comme une branche d'arbre sectionnée de son tronc.

b) Phase de régénération. — Voici donc le tube nerveux réduit à sa gaine de Schwann, vide et parsemée de noyaux ovoïdes : il y a eu rétractation du cylindre-axe, une fragmentation en boules de la myéline s’est produite ; 1l y a eu dégénérescence dite Wallérienne. Mais le nerf n'est pas mort pour cela : histologiquement, est-ce une véritable dégénérescence? Non, c'est plutôt un retour à l’état neutre, voisin de l’état embryonnaire. Si, en plus, les conditions dans lesquelles le traumatisme est survenu permettent de pallier à cette mort apparente, si le sujet possède une santé robuste, si l'écartement des deux bouts central et périphérique n'est pas trop grand, le nerf peut se réparer, se régénérer, passer par une phase de régénéralion basée sur le bourgeonnement continu des cylindres-axes du bout central. Ceux-ci s’hypertrophient, bourgeonnent et se divisent longitudinalement. Ils vont s’insinuer dans l’espace intercalaire qui sépare les deux bouts du nerf pour rejoindre le bout périphérique. S1 l'espace intercalaire dépasse 4 centimètres, ils n’y parviendront pas: ils s’enrouleront sur eux-mêmes pour produire un névrome. Le résultat est le même s’ils rencontrent sur leur passage

Er — un fragment osseux, une bande fibreuse, une barrière qui les arrête. Au contraire, l'accroissement sera plus rapide s'ils sont guidés en quelque sorte par un fil de catgut, Aussitôt que les cylindres-axes ont atteint le bout périphérique, ils vont s'insinuer, soit dans les gaines de Schwann anciennes, soit dans leur intervalle; l'accroissement devient alors plus rapide ; les fibres nerveuses parviennent aux organes terminaux; elles s’entourent d’une gaine vitreuse, qui devient bientôt la gaine de myéline.

Mais cette théorie si simple, si séduisante de prime abord, est en contradiction avec certains faits : en effet le bourgeonnement des cylindres-axes centraux est lent, exigeant pour aboutir à la reconstitution d’un nerf un laps de temps toujours assez considérable {trois à six mois : 1 millimètre par jour.) Or, dans d’assez nombreux cas, on a observé après suture le retour rapide des fonctions motrices et sensitives d’un nerf sectionné : pour justifier ces faits, on a parlé d’anastomoses, d'anomalies, de motilité suppléée ; 1l en est peut-être ainsi; mais, pour beaucoup de cas, les explications sont insuffisantes et à moins de mier les faits, 1l faut admettre que la reconstitution d’un nerf sectionné peut se faire autrement que par bourgeonnement des cylindres-axes du bout central, elle se fait par une simple régénération du segment périphérique, régénération qui se fait in sifu en quelque sorte, régénération automatique, autogène.

En voici l'explication :

Après la section d’un troncnerveux, le segment périphérique dégénère est réduit, comme nous l'avons dit

HET Re plus haut, à des éléments protoplasmiques indifférents, inclus dans la gaine de Schwann. Au début de la régénéralion, on voit les noyaux contenus dans cette gaine se multiplier et s’entourer d’une mince couche de protoplasma : ces masses protoplasmiques s’allongent et finissent par arriver au contact, formant ainsi une série de boyaux protoplasmiques juxtaposés dans le prolongement l’un de l’autre. Dans un deuxième stade, on voit dans la partie centrale de chacun de ces boyaux apparaître les stries allongées suivant le grand axe de la cellule : ce sont des fibrilles cylindraxiles qui, d’abord isolées dans chaque cellule, s'unissent les unes aux autres et rétablissent ainsi la continuité des cylindresaxes : pendant ce temps les gouttelettes de myéline apparaissent dans le protoplasma qui entoure ces fibnilles et la fibre nerveuse est reconstituée.

La restauration fonctionnelle peut devancer la réparation anatomique, ces bandes protoplasmiques du bout périphérique, encore éloignées de leur différen ciation parfaite, dénuées de cylindre-axe caractérisé, peuvent très bien, quoique n'étant pas devenues excitables par les courants électriques, être conductrices pour l'influx nerveux. Nous trouvons dans cette assertion l’explication des restaurations nerveuses, aussi rapides que paradoxales, que l’on constate après une suture secondaire tardive.

Il suffit qu'une cicatrice imperméable soit supprimée.

Dès que les bourgeons cylindraxiles ont atteint le segment périphérique dégénéré, ils lui amènent l’influx venant des centres nerveux. Alors les cellules du seg-

MARS eu ment périphérique reprennent leur activité fonctionnelle et reconstituent les éléments de conduction nerveuse ; Ceux-ci s'unissent aux prolongements cylindraxiles du bout central et rétablissent la continuité des fibres nerveuses.

Donc, en résumé, si le nerf vient à être coupé, les éléments du segment périphérique cessent de fonctionner et dégénèrent comme tout tissu qui ne travaille plus. Mais cette dégérescence n'est pas définitive et les éléments restent capables de se régénérer si, par l'influx nerveux, leur activité fonctionnelle est de nouveau mise en Jeu.

Cliniquement, ces phases de dégénérescence et de régénération nerveuses, qui constituent la névrite wallérienne, nous les rencontrons fréquemment dans la pratique. La clinique médicale nous permet d'observer des névrites toxiques, infectieuses, complications de diphtérie, de grippe, de fièvre typhoïde, de paludisme, suites fréquentes de l'alcoolisme, résultats funestes d’une intoxication saturnine, oxy-carbonée, etc. Peut-être l'intensité d’une réaction nerveuse à l’infection n'est-elle pas toujours aussi forte, aussi égale dans chacun des cas et, selon l'intensité elle-même de l’intoxication, selon la résistance plus ou moins grande du nerf, nous pourrons observer des lésions allant de la névrite segmentaire péri-axile, c’est-à-dire légère, réparable, où le cylindre-axe persiste, jusqu’à la nécrose transverse avec dégénérescence vwallérienne consécutive.

La pathologie externe nous fournit de son côté un champ d’études non moins vaste, une source d’observa-

tions aussi riche au sujet de ces névrites wallériennes.

C'est à celles-ci que nous nous arrêterons ; et, restant fidèle au cadre de notre sujet, nous ne tiendrons pas compte de toutes les formes de traumatismes qui sont la cause la plus fréquente de ces névrites de cause externe, plaies contuses, esquilles osseuses, piqûre par un corps étranger, arrachement par élongation forcée.

Examinons donc les symptômes cliniques qui peuvent résulter d’une section d’un nerf moteur, nous réservant par la suite d'appliquer à cel exposé théorique l’heureuse observation d’une régénération nerveuse dont nous fûmes le témoin dans le Service de M. le professeur Villard. Quelles sont les conséquences visibles d’une solution de continuité nerveuse ? Comment se présentera, pour employer l’heureuse expression du professeur Déjerine, le syndrome d'interruplion complète du nerf?