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ETIOLOGIE ET MECANISME
La rareté de la lésion au moment de l’enfance ne doit pas étonner; l’enfant n’a qu’un cercle d’activité relativement restreint; il est turbulent mais il n’est pas exposé, comme l’adulte, aux accidents journahers et violents de la vie sociale, En outre, l’ossification de l’enfant n’est pas terminée; son squelette souple, flexible, en quelque sorte élastique, épuisera la force d’un traumatisme dans un décollement épiphysaire,. exceptionnellement dans une luxation; alors que l’adulte ne pouvant opposer à une force que la résistance et non l’élasticité, fera une fracture ou une luxation quand la limite de cette résistance sera atteinte.
Aussi les traités classiques de chirurgie infantile ne font-ils pas mention de cette double lésion.
On trouve toujours, à l’origine d’un pareil désordre organique — (luxation et fracture associées) — un traumatisme important; il faudra qu’il atteigne dans le cas particulier un degré réellement considérable. D’habitude, un tel traumatisme est le résultat d’une chute d’un lien plus ou moins élevé sur le moignon de l’épaule (cause directe), ou sur le coude — le bras étant en abduction — ou sur la paume de la
main — le membre supérieur étant en extension et abduction (cause indirecte). Dans les autres cas, c’est le choc brutal d’un corps solide, de volume et de vitesse variables, qui vient frapper l'épaule avec force. |
Si la cause indirecte intervient, la lésion produite peut être aggravée par une certaine rotation du membre, soit en dedans, soit en dehors; chez notre malade, la rotation s’est faite en dedans, étant donné le déplacement en arrière de la tête, comme on verra.
Quant au mécanisme proprement dit de la luxation et de la fracture, & il est assez difficile à préciser », disait Malgaigne.
La luxation précède-t-elle la fracture ou la suitele? |
On ne peut garder là-dessus une opinion unique. Il est certain, d’abord, que des manœuvres violentes de réduction d’une luxation simple, pourront amener une fracture; cette possibilité envisagée, nous dirons que la luxation sera en général primitive; difficilement on comprend le contraire, surtout quand la fracture s'accompagne de déplacement: comment la tête quitterait-elle la glène intacte alors que la force agissante serait interrompue dans son action par la solution de continuité que constitue le trait de fracture?
La luxation sera secondaire quand la fracture réalisera une scapula vara; dans ce cas, la diaphyse pénètre la partie externe du fragment supérieur et, agissant comme un levier, fait basculer la tête, en subluxation, à travers le point faible inférieur de la capsule. | |
SYMPTMATOLOGIE
Les symptômes tout à fait évidents, au moment même de l’accident, sont plus malaisés à reconnaître quelques heures plus tard en raison de la tuméfaction qui envahit la région.
Inspection. — Au début, on constate la déformation de l’épaule; la saillie de l’acromiom; la dépression sous-acromiale du deltoïde, indiquant que la glène ne contient plus la tête humérale. On peut s’en rendre facilement compte avec le doigt.
Palpation. — Dans le creux de l’aisselle, on sent une tumeur dure, arrondie, mobile, indépendante des mouvements que l’on peut imprimer au bras par sa partie inférieure; ce dernier signe n’est pas constant dans le cas où il existe une adhérence quelconque entre les deux fragments. |
Si l’on palpe, après anesthésie de préférence, au dessous de l’acromion, on peut arriver à sentir, très souvent, l’extrémité haute de la diaphyse qui vient occuper une partie de la cavité glénoïde.
Le bras, le plus souvent, quand la fracture est complète, est pendant et présente le signe capital du
L' 11 coude au corps. Il est alors anormalement mobile et peut jouer dans tous les sens sans douleur appréciable, à moins qu’il y ait pusillanimité de la part du sujet, ou des tiraillements causés par les adhérences.
On perçoit aussi, généralement, une crépitation sourde, due au frottement de l’extrémité supérieure de la diaphyse contre la cavité glénoïde, au moment où l’on imprime des mouvements de rotation au bras.
Des points douloureux peuvent être mis en évidence: en avant, au niveau de la tête luxée ; en dehors, sous l’acromion. |
La mensuration est aussi d’un grand intérêt et permet de réconnaître le raccourcissement du membre atteint. On la pratique de la pointe de l’acromion à l’épicondyle.
Enfin, dans l’immense majorité des cas, l’impuissance fonctionnelle est complète, mais non obligatoirement. Si, comme il peut arriver, le fragment inférieur se porte dans l’aisselle, au lieu de remonter contre la cavité glénoïde, il faut explorer celle-ci; se rendre compte que la tête a aussi quitté la glène, et, par une palpation attentive, en suivant le bord interne de l’humérus vers le haut, essayer de sentir les deux fragments fracturés et dépister, soit leur solution de continuité, soit un angle pathologique plus ou moins variable qu'ils doivent former.
Une radiographie sera de la plus grande utilité pour compléter et confirmer les signes cliniques. En somme, cette symptomatologie est absolument la même que chez l’adulte. Un point qui peut avoir son importance est celui-ci: chez l’enfant la solidarité des mouvements entre les deux fragments de l’os est fréquente en raison de la persistance entre eux d’un
lambeau du périoste.
