ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La luxation de l'épaule chez l’enfant, compliquée de fracture, se rencontre si peu souvent que Tanton la traite de QC rarissime » et il ajoute: (on devra penser plutôt à la fracture sous-tubérositaire ou au décollement épiphysaire ».

De son côté, Kirmisson nous dit: « L'existence d’une mobilité étendue et d’un grand déplacement coïncidant avec l’absence de crépitation doit toujours, chez un jeune sujet, éveiller l’idée d’un décollement épiphysaire ». € Chez l’enfant, la luxation de l’épaule n’existe pas ». (Jeanbrau.) Clavelin, à son tour: « Chez l’enfant, c’est exclusivement la fracture très basse du col chirurgical qui se produira, la luxation de l’épaule n’existant pas chez lui ».

Enfin, Gicquel émet l’assertion suivante: « Les chirurgiens d'enfants sont d’accord pour dire qu’ils n’ont jamais vu de luxation traumatique de l’épaule au-dessous de 15 ans ». (Thèse de Paris, 1921, n° 330.) Gosselin ne fait pas mention de complication probable de luxation de l’épaule quand il s’agit de fracture de la partie haute de l’humérus.

C'es considérations entendues, nous établissons que la luxation de l’épaule est possible chez l’enfant; elle

peut se compliquer de fracture et le trait de cette dernière se rapproche d’autant plus du massif tubérositaire que l’enfant avance en âge. Il n’est pas, d’autre part, inutile de rappeler que par ordre de fréquence les lésions de l'extrémité supérieure de l’humérus se classeraient ainsi:

Les fractures du col chirurgical ; Les fractures cervico-trochitériennes ; Les fractures des tubérosités ;

, . Les décollements traumatiques ; Les fractures du col anatomique ; Les fractures de la tête humérale.

Chez l’enfant, en particulier, il s’agit à peu près uniquement des lésions du col chirurgical en variétés sous-tubérositaires, parfois pertuberculaires.

Dans ces lésions du col chirurgical, associées à la luxation, nous écarterons, à priori, toutes les variétés que l’on peut rencontre rsur le squelette jeune, c’està dire: la fracture par tassement, la fissure sous- : périostée, la fracture en bois vert, pour nous attacher seulement à la fracture complète avec déplacement beaucoup plus importante.

Le trait de cette fracture est en général: soit transversal, soit oblique, en bas et en dedans. Etudions quels sont les rapports nouveaux avec les organes voisins du fragment supérieur luxé, du fragment inférieur déplacé et les lésions que l’on peut y rencontrer.

Le déplacement est, chez l’enfant, réglé par l’action du traumatisme plus que par les actions musculaires. Où va la tête humérale?

Pour la découvrir, il faudra d’abord sectionner un premier plan de muscles formé par le deltoïde et le

ENT, 0 grand pectoral, puis un deuvième plan musculaire enveloppé dans un dédoublement de l’aponévrose clavi-coraco-axillaire et comprenant le petit pectoral et le coraco-biceps, obstacle résistant, derrière lequel on peut trouver la tête humérale dans son déplacement. Le sous-scapulaire forme un #roisième plan en arrière ; il recouvre presque entièrement la tête luxée et, quand il se rétracte, la réduction de cette dernière est difficilement réalisable. En avant et en dedans de ce dernier plan repose le paquet vasculo-nerveux. La tête se place done en avant, en haut et en dedans du col de l’omoplate; elle est en général en position souscoracoïdienne, rarement intra-Coracoïdienne, exceptionnellement sous-claviculaire ou sous-glénoïdienne.

Dans son déplacement en dedans et en avant, la tête humérale peut s’insinuer sous le coraco biceps et le petit pectoral, avec tendance à se déplacer sous le paquet vasceulo-nerveux, dans les éléments duquel elle peut s’enclaver.

Parfois elle bascule et sa face cruentée menace de déchirure les vaisseaux et les nerfs; ou bien elle peut les comprimer à cause de la formation du tissu fibreux cicatriciel tout autour; ou bien provoquer une élongation des trones nerveux en les faisant bomber en avant.

C'est ainsi que, chez l’adulte, Skey a observé la rupture de l’artère axillaire; Gangolphe sa compression, suivie de gangrène du membre; Linon la paralysie des fléchisseurs de l’avant-bras et de la main; autant d'accidents qui peuvent survenir chez l’enfant.

La capsule articulaire est déchirée: dans les fractures par cause directe, la déchirure est à la face antérieure; dans les fractures par cause indirecte, la

lésion atteint la capsule à sa partie antéro-inférieure. Quant au fragment diaphysaire, il remonte le plus souvent au contact de la cavité glénoïde que la tête a déshabitée; ou bien, mais rarement, il embroche le deltoïde, et c’est souvent, dans ce cas, que l’on trouve de l’anesthésie dans le domaine du rameau cutané du circonflexe. ‘

11 faut noter un caractère particulier à cette fracture à grand déplacement chez l’enfant: le décollement large du périoste qui, se rompant du côté opposé au déplacement, se décolle du même côté que ce dernier sur le fragment fixe, c’est-à-dire la diaphyse; les deux fragments pouvant demeurer encore réunis au bout d’un lambeau de périoste non entièrement sectionné.

Malgaigne met en doute, en général, ces déplacements qu’il pense très rares et il considère que la solide gaine périostique retiendra les deux fragments ; ceux-ci sont en général taillés en bec de flûte et présentent un trait de fracture plus ou moins oblique ou dentelé, le plus souvent dirigé en bas et en dedans.

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