INDICATIONS

L’indication thérapeutique sera tirée des éléments suivants : |

Etat général ; Importance de la lésion; Complications possibles.

L'état général ne nous arrêtera pas longtemps; chez l’enfant, on aura moins à tenir compte que chez l'adulte de l’état des autres fonctions.

Aussi, presque à tout coup, l'intervention indiquée sera-t-elle tentée chez le sujet jeune.

L'importance de la lésion aura un tout autre intérêt du point de vue des indications: s’il s’agit de luxation de la tête, avec, du côté de l’humérus, une fracture incomplète ou fracture complète, et léger déplacement des fragments, le traitement classique suffira amplement; mais, si le déplacement de la tête fracturée est anormal, si le fragment diaphysaire a suivi la tête dans l’aiselle, ou encore, a dépassé la glène pour se loger dans la voûte du deltoïde, la conduite à tenir sera différente. Doit-on opter pour l’abstention? la réduction non sanglante? l’intervention sanglante avec, soit résection de la tête, soit sa repo-

sition ?

- La décision est aisée à prendre chez l’adulte, les indications étant bien posées; mais pour l’enfant pourra-t-on choisir entre ces trois possibilités d’action? S’abstiendra-t-on? Non. L'enfant a tout un avenir devant lui, il peut prétendre à mieux et le chi- rurgien encourrait une responsabilité lourde en abandonnant la lésion à la & natura medicatrix ». Nous savons bien que la réparation fonctionnelle est rapide dans le jeune âge et l’adaptation tout à fait remarquable. Mais on ne doit s’en contenter. Il y aurait d’abord une consolidation vicieuse; le fragment capi- ‘tal contracterait des adhérences avec la face interne de la diaphyse et même pourrait se souder à angle droit avec elle. Ensuite, les adhérences de la tête avec les parties molles voisines et la rencontre de la diaphyse avec la glène amèneraient une ankylose certaine. : |

Que penser de la réduction non sanglante? C'est, évidemment, un pas de plus vers le mieux. Il est d'usage, en effet, de ne pas faire d’intervention sanglante chez l’enfant, dans les cas de fracture. Les corrections sont d'habitude bonnes et l’adaptation fonctionnelle parfaite. Aussi sommes-nous d’avis, dans les cas relativement simples, et sous le contrôle de la radiographie, de tenter la réduction non sanglante. Mais où commenceront les manœuvres et où s’arrêteront-elles? Nous craignons que les tractions pour réduire à la fois la luxation et la fracture ne deviennent désordonnées, disproportionnées dans leur rudesse, avec les membres délicats et menus de l’enfant. N'’amèneront-elles pas un désordre de plus ou niveau du foyer de fracture? Le paquet vasceulo-nerveux ne sera-t-il pas en danger? D'autant que l’on ne sera

S'CRSE jamais assuré de pouvoir produire une coaptation parfaite des deux fragments de la fracture, le supérieur ayant très souvent basculé et ne possédant plus une orientation convenable.

En outre, il faudra craindre la compression possi: ble, vasculaire ou nerveuse, due aux adhérences fibreuses du fragment luxé, avec les organes voisins. Dans ces conditions, une intervention plus radicale ne serat-elle pas indiquée? On se posera cette question pour une autre raison encore: lors de la réduction non sanglante, la correction ne sera pas toujours parfaite et entraînera pour l’avenir un mauvais développement du membre. On ne pourra pas compter non plus sur l’adaptation fonctionnelle d’un humérus qui se consolidera comme 1l pourra. ï

jt nous voici prêts à envisager une intervention sanglante. Que faire, la résection ou la reposition? | Nous écarterons systématiquement la résection. Notre but, en effet, serait manqué puisque nous-nous proposons la restauration d’un membre, c’est-à-dire l’obtention d’une similitude avec le membre sain, aussi parfaite que possible, tant au point de vue anatomique qu’au point de vue physiologique. Or, c’est précisément le point vital du développement de l'os que nous supprimerions, l’épiphyse supérieure de l’humérus étant l’épiphyse fertile. On arrêterait à jamais le pouvoir de croissance de cet os si l’on supprimait sa partie supérieure; le résultat serait lamentable au point de vue social et esthétique. Il serait pitoyable de voir l’enfant parvenu à l’âge adulte demeurer affligé d’un membre atrophié et ridicule, faisant de lui un infirme, presque un inutile,

Pour toutes ces raisons, la reposition sanglante s’impose à tous prix, malgré les difficultés. D'ailleurs, la plupart du temps, la lésion sera située au niveau du col chirurgical, c’est-à-dire au-dessous du cartilage de conjugaison.

L'intervention décidée, devra-t-on pratiquer la coaptation simple ou l’ostéosynthèse?

Si l’on peut réussir à obtenir un engrènement parfait, on devra préférer la coaptation, comme il a été fait chez le malade dont nous donnons l’observation. Sinon, on peut être autorisé à faire l’ostéosynthèse. On choisira la moins traumatisante, celle qui intéressera le moins le cartilage conjugal. On fera donc une ostéosynthèse temporaire, externe, selon la technique, et avec l’outillage d’'Ombrédanne (1).

Ainsi, l’on sera opportuniste dans l'indication de la thérapeutique; l’on devra considérer tour à tour l’état général, l’état et l'importance de la lésion, les complication probables qui peuvent être multiples (voir au paragraphe complications).

(1) Bull. et Mém. Soc. de Chir. de Paris 1924, p. 158.