LE

Les mouvements d’ascension et de descente du la-

rynx au cours de la déglutition sont bien connus et il

t d’un as coup nn pour Leone les mouve- ; En ments de la pomme d'Adam chez les sujets à cou mai- | gre et avec cartilage thyroïde saillant.

Les mouvements de l’arbre laryngo- trachéal sont également bien connus des observateurs, qui recherchent par un mouvement de déglutition la motilité ascension-

nelle des tuméfactions thyroïdiennes.

Cette solidarité laryngo-trachéale est en effet bien établie par l’anatomie qui en précise la connexion, et la physiologie qui l’extériorise d’une façon évidente dans la portion abordable de la trachée, c’est-à-dire la portion cervicale.

Dans la portion sous-cervicale, la trachée qui à l’intérieur de la gaîne viscérale s’enfonce dans le thorax pour pénétrer dans le médiastin postérieur échappe à notre regard et n’en reste pas moins solidaire du larynx. La radioscopie thoracique va nous permettre de vérifier cette solidarité dans les mouvements de déglu-

tition du sujet observé derrière l’écran.

L’examen cinématique des conséquences de la déglutition sur l’arbre trachéo-bronchique dont les divisions bronchiques s’épanouissent dans les perenchymes d’apparence normale, donc très clair, est à peu près limitée à la région du hile : celle où se projette le pédicule broncho-vasculaire avec -l’opacité des gros vaisseaux pulmonaires. En fixant ce point de repère opaque, on

observe un mouvement d’ascension qui est assez brus-

pour ainsi dire de temps d’arrêt.

Ce mouvement est plus net à droite qu’à gauche, il

ne paraît pas s'étendre beaucoup à la région qui ré-

pond en dedans à l’arc inférieur droit du cœur, cette

région du triangle cardio-phrénique droit où la divi-

sion du pédicule broncho-vaculaire est encore souli-

gnée par une opacité naturelle.

Ce que l’on observe c’est après Le mouvement d’ascension des organes hilaires proprement dits, une légère ascension de la coupole, traduisant un léger mouvement expiratoire terminal. Re D L'existence d’une opacité anormale — qu’il s’agisse d’une accentuation de la trame — d’un nodule crétacé ou mieux encore d’une opacité lésionnaire — va nous fournir un moyen précieux pour fixer un point de re-

pèré opaque en dehors du hile.

REA On vérifie que la motilité est d'autant plus nette que la lésion est plus proche du hile et se projette dans la région moyenne de l’hémithorax sur une bande hori-

zontale passant par le hile proprement dit.

Ces mouvements ont une amplitude très réduite, ils demandent une observation très attentive, ils ne sont pas du tout constants. Cette étude si délicate ne nous a pas permis de tirer des conclusions très précises quant

aux raisons qui expliquent leur inconstance.

DR olerisé de sont l'arbre aérien au cours

es

de : déglutition. -

ETUDE DE LA REPERCUSSION DES MOUVEMENTS DE LA DEGLUTITION EN CAS DE PNEUMOTHORAX TOTAL

Nous commencerons par donner nos conclusions sur le cas très démonstratif du pneumothorax complet total entraînant un collapsus idéal. |

L'observation du moignon pulmonaire après pleuroscopie et libération complète des adhérences est tout à fait démonstrative.

On observe alors une motilité très surprenante, en masse de toute la région lésionnaire opaque, mouvement ascensionnel brusque, rapide, qui peut atteindre sur l’écran une amplitude de 3 à 4 em. de hauteur.

Ce cas particulier où s’objective mieux la solidarité du moignon avec tout l’arbre trachro-bronchique. nous paraît aisé à expliquer.

À l’état de distension physiologique normale, entretenue par l’adhésion du cortex à la paroi, s’est substituée une véritable détente élastique harmonieuse libérant toute la surface pulmonaire du moignon qui n’est

plus solidaire que de l'arbre trachéo-bronchique; on

AT

M la trachée s se transmette à son Heecle PRE Free qui n ‘a plus ii amortisseur que lui fournit le

| ressort normal de l’élasticité SH et CS à s HA Dans le cas particulier du pneumothorax artificiel. Era ; AE ra S K: Fr . 15 créé pour des lésions tuberculeuses, l’atélectasie de la

; lésion joue un rôle qui n’est pas négligeabla. Tout

d’abord, nous le répétons, l’atélectasie fait apparaître $

mieux le contraste entre la clarté du pneumothorax et

celle du côté sain d’une part et l’opacité lésionnelle d'autre part; ensuite, elle entraîne fatalement une. meilleure transmission des mouvements de traction trachéo-bronchique puisqu'elle supprime l’intermé-

diaire des alvéoles aérifères élastiques.

C’est ainsi que nous pouvons expliquer le mouve-

ment ascensionnel de tout un lobe supérieur ou des deux lobes supérieur et moyen que nous avons pu ob-

server plusieurs fois avec une amplitude étonnante.

Au rôle de l’atélectasie pulmonaire on peut ajouter également celui de l’inertie pulmonaire, fait banal observé par ceux qui examinent systématiquement les

opérés de sections de brides sitôt la pleuroscopie.

Cette inertie pulmonaire est liée non seulement à | importance du collapsus créé par l’égalisation de la pression pleurale et de la pression atmosphérique, mais gncore à la réaction d’immobilisation réflexe après le

traumatisme opératoire.

Rervatione par ae d’un moignon à pulmonaire aprè ; pleuroscopie, c'est parée qu’elle semblait être le cas DE type d "un pneumothorax complet, c’est-à-dire celui où : la HN du moignon est totale. d’une facon cer-

n : 1 » : taine. |

Nous continuerons par la description du pneumothorax complet sans qu’une pleuroscopie soit venue contrôler le collapsus parfait. Bien que le fait soit évidemment assez rare, nous possédons des arguments : assez précis pour établir la qualité d’un collapsus : la silhouette du collapsus dont la courbe est harmonieuse

ou dont l'électivité est évidente.

Dans ces cas, les mouvements transmis sont très nets, ils sont d’autant plus nets que l’on examine le malade après l’insufflation, ce qui tente à prouver, comme s nous l’avons vu dans l’examen après pleuroscopie, que l'importance du collapsus joue un rôle dans l’extério-

risation de ces mouvements. '

Le siège de la lésion entraîne des constatations différentes.

Les mouvements de la lésion collabée sont d’autant plus nets et plus amples que cette lésion siège plus près du hile, et ceci quel que soit le lobe considéré. L’explication est évidente et peut se passer de commentaires, la proximité avec les bronches souches est une des meil-

leurs facteurs de transmission.

. ia nt renforee la che He arbre

bronchique. ,

De plus, les mouvements de la région collabée sont

As autant plus nets que la lésion siège à là partie moyen:

ne A thorax.

Enfin. pour aussi curieux que cela puisse paraître, les lésions du lobe supérieur et moyen sont plus mobilisables que celles du lobe inférieur, On pourrait suppo-

ser que lorsque la lésion se trouve dans le prolongement direct de la ligne de force de traction verticale, elle devrait être plus mobilisable. Il n’en est rien, et

ceci peut s’interpréter de la façon suivante, tout d’abord : le lobe inférieur est plus souvent adhérent au diaphragme qui limite l’ascension, d’autre part, nous savons que au-dessus du pédicule broncho-vasculaire le poumon est libre par rapport au médiastin, alors que au-dessous existent les ligaments triangulaires du poumon par réflexion de la plèvre médiastinale.

Notre expérience nous a également démontré que ES la motilité est plus grande à droite qu’à gauche, ceci indépendamment de la fréquence plus grande des

pneumothorax droits.

Cette remarque nous a suggéré quelques réflexions.

Tout d’abord à droite le poumo présente

fo

tandis qu'à gauche il n’en présente que deux. ( ie lobaire plus marquée à droite peut lacet

à ‘expliquer la motilité plus aisée des lobes supérieur et

moyen. Fe Ur 44 “ D'autre part, il ae bien qu’on puisse invoquer

certaines conditions anatomiques qui favoriseraient à droite cette meilleure transmission; c’est ainsi que la bronche droit continue à peu près la direction de la trachée, alors que la bronche gauche se branche pe

pendiculairement à cette dernière.

Il est facile d’admettre qu’une telle disposition anatomique soit favorable à la traction du moignon ou de l’un des lobes, alors qu’à gauche langulation de la

bronche contrarie la ligne de force verticale et cela

d’autant plus que la crosse, de l’aorte enjambant la À ; bronche gauche à son origine crée un véritable nœud se coulant qui réduit le mouvement d’ascension. » ; = ï .

7 Ces hypothèses nous ont paru vraisemblables et ra-

tionnelles en tout cas elles paraissent justifier un fait

d'observation très constant.

ETUDE DE LA REPERCUSSION DES MOUVEMENTS DE LA DEGLUTITION AU COURS DE PNEUMOTHORAX INCOMPLET

Nous n'avons jusqu’à présent envisagé le cas d’un pneumothorax total complet ou total incomplet. Nous relaterons maintenant le résultat de notre expérience

sur des pneumothorax incomplets.

À) Lorsque le collapsus est incomplet du fait d’une adhérence, plusieurs cas sont à considérer

a) Tout d’abord nous verrons ce qui se passe lorsqu'on a constaté une adhérence suspendant le moignon pulmonaire avec son insertion sur la région malade qu’elle étire.

BrissAuD et LANGEARD, ainsi que DouaADYy, nous ont appris à apprécier par la toux la motilité de cette adhérenée en recherchant le mouvement de sonnette de la zone malade.

1° Dans le cas où ce signe existe, et où nous avons pu nous même en vérifier sa valeur au cours des pleuroscopies, c’est-à-dire dans le cas où le pilier adhéren-

tiel est libre sur toutes ses faces et peut-être libéré par

ea al paraît être de composé 4 un mouvement | à

Le d’ascension et de rotation autour du point fixe pariétal.… Ce mouvement dbjective en Hoindie amplitude le

mouvement de sonnette apparu après l'effort de toux,

il est d’ailleurs d'autant plus net que la bride est plus

. Jatérale. Si la bride est franchement apicale. seule s’observe l’ascension qui est en tous. cas moins ample que dans un pneumothorax total et souvent même dans un pneumo-thorax bridé latéralement. Le mouvement est d'autant moindre que l'insertion de la bride est plus

large. &

Après pleuroscpoie et libération complète de l’adhé- , rence le mouvement de sonnette disparaît et l’ascension verticale seule persiste avec une amplitude plus grande qu'auparavant. Ceci a été vérifié plusieurs fois.

On peut même, nous semble-t-il, d’après. la déforma- ù FER tion du mouvement ascensionnel prévoir une bride STE qu’une sinple radioscopie avait laissé échapper et + qu’une radiographie ou une pleuroscopie révèlent en-

suite.

Plus la bride est latérale et horizontale, nous at-il semblé, et plus le mouvement d’ascension est ample.

Cet aspect paradoxal nous semble devoir s'expliquer

ie Des Je cas où le signe de Brussaum-LanGraRD ñs

est pas observé, ce qui laisse supposer une adhérence 1

on m'observe peu ou pas d” ascension de la ré-

gio ne es TA

servé des pneumothorax où la lésion malade est suspendue par des nombreuses brides qui déforment et Du hérissent toute la silhouette du collapsus sur une sur-

face assez étendue. Nous n’avons pas observé de trans-

mission bien nette.

Dans une troisième catégorie nous avons observé les 5 pneumothorax anélectifs ou contro-élctifs où le collapsus n’agit que sur les parties saines, alors que la partie Fe 1 malade ne peut se rétracter. Dans ces cas, aucun mou- | vement n’est constaté; à ce sujet nous signalerons que ces pneumothorax sont créés surtout pour des lésions apicales et que la symphyse laisse dans ce cas subsister entièrement l’état antérieur du collapsus, c’est-à-dire celui où normalement la lésion non collabée ne reçoit |

aucune transmission de l’arbre aérien.

Toutes nos observations n’ont été jusque-là relatives qu’à des nn Horas récents non compliqués d’une

réaction pleurale.

| observations Faite en moins. . six | semaines,

bles dans le cas d’une pleurésie provoquée artificielle-

| ils disparaissent; nous n envisageons pas du les Eve

cas où l’épanchement abondant noie tout le parenchy- > me, mais aussi celui où le parenchyme surnage. Après | résorbtion de l’épanchement il n’est plus possible de

constater la moindre transmission. eee

Toutes ces observations sont valables et superposa-

ment.

as

Dans ces cas, il est loisible et naturel d’invoquer la ss pachypleurite qui fixe non seulement le moignon dans

une gangue plus extensible, mais qui atteint la plèvre

US

médiastine, qui, épaissie, constitue un obstacle à la mobilisation de la trachée. Il est naturel d’invoquer aussi

la symphyse si fréquente, que celle-ci atteigne avec sa

. fréquence habituelle la base qui se fixe au diaphragme

ou que celle-ci se manifeste suivant l’image de réexpension symphvsaire surtout antérieure, bien décrite |

par CARDYIs.

Quoiqu'il en soit, l’atteinte pleurale entraîne une disparition complète de toute transmission du mouve-

# $ ment de l’arbre aérien.

2 \ A C’est probablement par ce même processus que s’ex-

plique la disparition des transmissions des mouvements dans les pneumothorax déjà anciens où la lésion régresse, dans ces cas, nous savons que l'irritation créée par l’entretien du collapsus à entraîné un épaississement pleural, que connaissent tous ceux qui insufflent et qui constatent la résistance progressive de la plèvre à l'introduction de l'aiguille.

Dans les pneumothorax bilatéraux que nous avons pu observer, nous n’avons pas eu l’occasion d'examiner des malades récemment collabés, et nous pouvons apporter cette conclusion, à savoir que dans notre expérience personnelle ces pneumothorax bilatéraux déjà vieux de plus de six mois ne nous ont pas permis de constater le moindre mouvement de transmission d’un côté ni de l’autre.

Nous n’apportons qu’une seule exception à la règle que nous avons énoncée, à savoir que dans les pneumothorax anciens là perception des mouvements transmis par l’arbre aérien n’était plus observée derrière l'écran, c’est celui d’un pneumo-thorax que nous entretenons depuis deux ans, pour une dilatation bronchique, ce pneumothorax très efficace reste insatiable, nous n’avons jamais noté d’index liquide et la perception de la transmission de la mobilité aérienne reste toujours

la même.

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