MÉTHODES QUI VISENT L'ÉLÉMENT MÉCANIQUE

Le facteur mécanique constitue dans la pathologie des varices confirmées un élément plus important que le facteur biologique ou anatomique. C'est done contre lui que sont dirigées le plus grand nombre de lentatives opératoires. Mais le fonctionnement hydraulique des systèmes variqueux comprend plusieurs éléments distincts auxquels s'adressent d'une façon plus ou moins précise les diverses techniques. Le plan de ce paragraphe sera établi comme suit. Tout d’abord nous énoncerons les divers points de la physiologie pathologique des varices auxquels on a chercher à remédier. Puis nous décrirons séparément les divers procédés, car il est difficile de les rattacher chacun à un seul élément pathogénique. Nous chercherons ensuite la valeur de ces opérations ; nous disons par avance que nous étudierons surtout leurs in-

(1) Robineau : Traitement chirurgical des phlébites, Thèse Paris,

LS RUE succès et que par l'examen de ces insuccès même nous serons amené à l'opération radicale qui comporte l’extirpation complète de la veine saphène.

Trendelenburg par ses travaux successifs a attiré l'attention principalement sur l'insuffisance valvulaire dans la saphène et sur le reflux superficiel qui s’y produit. L'effet principal de cette insuffisance est de transmettre tout le long du système veineux une pression anormale représentée par toute la hauteur de la colonne veineuse depuis la veine cave jusqu’au pied ; cette pression est constamment positive, mais son intensité est variable ; elle est au maximum dans les efforts qui déterminent un reflux important, un coup de bélier dans tout le système variqueux insuffisant. De plus enfin, cette pression se multiplie de ce fait qu’elle s'exerce sur une section plus considérable des veines.

Il convient donc de fragmenter la colonne liquide, et par suite d’en diviser la pression; d’opposer des barrages au coup de bélier du reffux sanguin ; de diminuer enfin la surface veineuse sur laquelle la pression s’exerce à la cuisse et à la jambe. Nous signalerons aussi une méthode qui consiste à supprimer un facteur important de la pression dans la saphène, facteur qui est fourni par les veines affluentes de la crosse, dans lesquelles déjà à l’état normal la pression est nettement supérieure à ce qu'elle est dans le tronc de la saphène. La fragmentation de la colonne liquide se fera de façon à obliger le sang à traverser des canaux valvulés dont les valvules suppléeront celles qui sont absentes sur le tronc de la saphène, on utilisera donc les veines perforantes valvulées, les veines musculaires et les troncs profonds.

Nous allons ranger ici les différents procédés suivant la technique utilisée :

A) Ligatures et sections. — Ces deux techniques doivent être

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réunies, car à la ligature simple on préfère la section entre deux ligatures. Trendelenburg préconisa d’abord la ligature unique de la saphène interne un peu au-dessus du genou (1889). Nous n’entendons pas dire qu'il fut le premier à pratiquer cette intervention, et longue est la liste de ceux qui avant lui la pratiquèrent. tels en France : Lucas-Championnière, Schwartz, Rigaud (de 1875 à 1885), mais nous envisageons ici le point de vue physiologique et c'est Trendelenburg qui a eu le mérite de préciser cette physiologie des varices. Son but était de détourner le courant direct de la saphène, d'obliger le sang pour passer de la jambe à Ja cuisse à traverser des canaux valvulés et par là à interrompre le reflux superficiel auquel les veines de la jambe étaient ainsi soustraites.

En 189%, il conseille d'appliquer trois ligatures (1) étagées : au milieu de la cuisse, au-dessus et au-dessous du condyle Imterne. Cela permet d'éviter les canaux collatéraux ou les anastomoses ouvertes de part et d'autre d’une ligalure unique.

Schwartz, en 1898 (Congrès de chirurgie , indique les higatures multiples, étagées. [l ne les pratique pas systématiquement, mais suivant les besoins il en pose quatre ou cinq: trois à la cuisse, une ou deux à la jambe; d’ailleurs, à ia section simple il substitue le plus souvent la résection de quelques centimètres par une plaie en boutonnière, en profitant de l’élasticité de la veine qui se laisse plus ou moins attirer une fois qu'elle est dénudée.

A côté des ligatures étagées sur le tronc du vaisseau, nous

. devons ranger la technique de Moreschi-Mariant, bien qu'elle

ait surtout été pratiquée pour des ulcères variqueux. Elle

(1) Mémoire de Perthes : Deutsch, Méd, Wochens., n° 16, 1895.

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consiste dans l'incision circonférencielle de la peau jusqu’à l’aponévrose, avec double ligature et section de toutes les veines rencontrées (Moreschi faisait deux incisions Jimitant un bracelet de peau). Il est clair que toutes les voies superficielles sont ainsi interceptées au sang et qu'entre les deux régions que délimite le plan de l’incision sont situés le plus souvent des vaisseaux valvulés.

Pour pratiquer à divers niveaux la recoupe des veines et faire en somme des ligatures étagées multiples, Friedel (1) à indiqué une incision en spirale faisant s’il le faut jusqu'à six et sept tours.

B) Résections partielles. — Elles ont été faites en général pour supprimer des paquets variqueux spécialement gênants (thromboses, ruptures, névralgies, etc.), mais aussi dans le but de modifier les conditions mécaniques de la circulation. Elles réunissent en effet le triple avantage : d'interrompre la colonne sanguine {comme la ligature simple), de supprimer le siège de complications probables, de diminuer la surface totale de section vasculaire par laquelle se multiplie la pression sanguine.

Les cas de résections parlelles plus ou moins étendues sont très nombreux ; nous n'avons pas l'intention de les relever 101. Elles étaient déjà pratiquées à la période préantiseptique, avec d’ailleurs des insuccès et des accidents fréquents. A mesure que l'on se rapproche de l'époque actuelle, il semble que les longueurs de veines réséquées aient été en croissant. Nous en avons donné plus haut la technique.

Nous rappellerons à l'occasion de cette technique que

(1) Friedel : Arch. f. klein. chir., 1908. Bd. LXXX VI, et Journ. de chir, 1908.

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Schwartz en la pratiquant réséquait des lambeaux de peau plus ou moins étendus pour constituer le « bas de peau » dont nous avons parlé plus haut.

CG) Oblitérations veineuses.— Pour supprimer des segments de veine saphène en évitant cependant l’excision opératoire étendue, on à eu recours aux injections coagulantes intraveineuses.

Elles ont été pratiquées à la période préantiseptique au moyen de perchlorure de fer (Pètrequin, Valette et Desgranges), de liqueur iodo-tannique (Desgranges, Guillermond, Delore). Elles furent abandonnées à cause des accidents produits.

En 1904, Tavel (1) est revenu sur la question : Il lie le tronc veineux et injecte au-dessous de la ligature quelques centimètres cubes d’une solution d'acide phénique à 5 pour 100. On répète celle manœuvre dans tous les troncs veineux accessibles. [l se fait une phlébite oblitérante.

En 1908, Schiassi (2) décrit à son tour une pratique analogue : Il isole à la cuisse un segment variqueux, lie l’extrèmité supérieure et injecte au-dessous une solution 10doiodurée à 1 pour 100 dans l’eau. On introduit lentement de 30 à 50 centimètres cubes de solution. Il dit obtenir ainsi une phlébite adhésive, sans thrombose, dans le tronc saphène et tous ses réseaux d’origine. Il considère que sa méthode est celle du « plus petit moyen », elle s’est montrée efficace et inoffensive dans les 60 cas auxquels il l’a appliquée. Il répond aux objections : d’abord qu'en fait « jamais un embolus mortel ne s’est détaché d’un foyer de phlébite

(4) Tavel : LXXII. Cong. de l’Ass. cent. des Méd. Suisses, 1904. (2) Schiassi : Semaine Méd., décembre 1908,

DU Le chimique d'une veine superficielle » et que d’ailleurs son procédé ne donne pas d’embolus détachable.

Nous avons tenu à donner ce procédé avec détails, car il réalise le but physiologique que la résection totale n'obtient que chirurgicalement, à savoir la suppression fonctionnelle du réseau veineux superficiel du membre inférieur.

D) Abouchement saphéno-fémoral. — L'insuffisance des ligatures étagées tient peut-être, dit Delbet (1), à l'absence de communications à la cuisse entre le réseau superficiel et les veines profondes ; le cours du sang n’est pas détourné vers des anastomoses valvulées et le coup de bélier central continue à se transmettre, quoique par la voie détournée des collatérales superficielles. Pour isoler le système saphène des veines du tronc par l'obstacle de valvules suffisantes, Delbet s'adresse au tronc de la veine fémorale profonde et pratique l’abouchement de la saphène à valvules insuffisantes dans la fémorale à valvules suffisantes. Quinze cas opérés par celle méthode ont donné des résultats satisfaisants. Mais la réalisation technique de cette anastomose veineuse est encore délicate, malgré les progrès faits en matière de suture vasculaire ; de plus. le procédé ne rémédie qu’en un point à l'insuffisance valvulaire et ne modifie pas la longue colonne sanguine qui circule dans le tronc mème de la saphène.

E) Ligature des affluents de la crosse saphène. — Robinson (2) a vérifié par des mesures directes que le sang n’a dans la saphène normale qu'une pression atteignant au plus 3 ou 4 centimètres de Hg. Au contraire, les affluents de

(1) Delbet : Acad, de Méd., décembre 1906.

(2) Robinson : Acad. des Sciences, mai 4910,

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la crosse ont une pression de 4 à 16 centimètres. Le sang ne peut donc circuler normalement que'si les valvules sont parfaitement suffisantes. En pratiquant la double ligature et section de ces affluents, sous anesthésie locale, cet auteur a obtenu l’affaissement de grosses veines variqueuses. Ce procédé ne lient pas comple du reflux fémoro-saphénique. Son action est sans doute limilée aux cas où l'embouchure de la saphène possède des valvules encore suffisantes. |