CARE

Ercision. — Le genou étant en demi flexion, le membre repose sur la table par sa face externe. La peau est incisée sur les premiers centimètres de la ligne d'opération.

Il faut d'emblée chercher la crosse de la saphène, on la dénude sur les côtés et au-dessous, on passe un fil (catgut ou soie) assez fort que l'on noue solidement. En aval la veine est prise avec une pince à forcipressure et seclionnée entre la pince et la ligature.

On ouvre alors le long de la veine le fascia qui forme plafond à la gaine fibrocelluleuse périvariqueuse et en soulevant le bout de la veine on la détache par en dessous et de haut en bas des plans sous-jacents (aponévrose chez les sujels maigres, plan cellulo adipeux chez les sujets gras). Au cours de celte dissection on rencontre des veines collatérales ; on les isole sur plusieurs centimètres en écartant les lèvres de la plaie, chacune est prise entre deux pinces et sectionnée, le bout d’amont est lié aussitôt au catgut. Il faut éviter d'ouvrir une veine non pincée, le sang épanché souille la plaie et rend les recherches moins faciles. |

Terrier et Alglave recommandent de s'assurer si l’une des branches affluentes n’est pas un tronc collatéral interne dont l'existence est fréquente et dont la non extrpation pourrait causer une récidive.

Il faut savoir que les veines variqueuses très grosses el gonflées quand elles sont soutenues par leur gaine fibreuse s’aplatissent el ne sont plus qu'un mince cordon un peu dur dés qu’elles sont libérées.

Quand le relèvement de la veine est arrivé à l’angle inférieur de l'incision, on vérifie l'hémostase et l’on suture la parte supérieure de l’incision {crins de Florence, soie, agrafes au choix). Puis la partie sulurée étant protégée sous une compresse, on trace un nouveau segment d'incision et la libération est poursuivie ainsi de haut en bas,

Arte 02

À la jambe, les paquels variqueux étalés au devant de la face interne du tibia sont fréquents ; ilest alors bon de disséquer les deux lèvres culanées sur quatre ou cinq centimètres de chaque côté de façon à mettre à nu tout le paquet à la fois. Ce paquet sera relevé et disséqué en bloc à la compresse. Souvent les adhérences veineuses à la peau seront trop intimes pour qu'il soit pratique de les détacher ; plutôt que de s'exposer à la perforation opératoire, ou au sphacèle consécutif, il vaut mieux réséquer la peau adhérente et être ainsi amené à réaliser le « bas naturel » de Schwartz.

À la jambe les veines perforantes sont plus nombreuses et plus importantes qu’à la cuisse, il importe de les pincer soigneusement avant de les sectionner. Klles donnent une hémorragie abondante qui masque là plaie et sont difficiles à saisir secondairement dans leur orifice aponévrotique.

La dissection des varices n'est pas très facile ; le tissu cellulaire condensé, enflammé chroniquement ne présente que rarement un plan de clivage facile à suivre ; d'autre part la dissection aux ciseaux a le tort d'ouvrir assez souvent les perforantes avant qu'elles aient été liées. DRE

A l'extrémité inférieure de la plaie, la veine est liée et le bout abandonné après section.

L’excision de la saphène externe se fait comme celle de la saphène interne ; 1l suffit dese rappeler que les derniers centimètres supérieurs ont un trajet intraaponévrotique entre les ventres des jumeaux.

Conduite à tenir en cas d'ulcère variqueux. — En aucun cas les incisions ne doivent se rapprocher de l’ulcère plus près que cinq centimètres, à cause des dangers d'infection.

S'il siège assez haut sur la jambe, Terrier et Alglave conseillent de faire au-dessous l’excision des segments malléolaires des saphènes, ou s’il n’y à pas assez de place pour tracer des

RACE incisions verticales de faire une incision circonférentielle à la méthode de Moreschi (voir ci-dessus p. 27).

Suites post-opératoires. — Terrier et Alglave comptent qu'une extirpation bilatérale et totale des saphènes dure 60 à 70 minutes. Le malade est mis au lit avec le membre élevé; les fils sont enlevés au 10% jour. L’opéré peut se lever au 20% jour et reprendre sa vie active. Toutefois sil y à eu ulcère, il doit attendre au litla guérison de celui-ci. Cette guérison dans quelques cas est étonnamment rapide ; s’il le faut on peut la hâter par des greffes dermo épidermiques.

Il'est bon de pratiquer des massages’ après guérison, surtout si auparavant il y avait de l'œdème, des callosités périulcéreuses. |

Modification de technique de Narath (1). — Elle a pour but d'éviter des lignes d’incision de 60 centimètres et leurs risques d'infection. Après avoir découvert et hé la crosse de la saphène, on la tend par traction de façon à bien préciser son trajet sur lequel on fait de petites incisions tous les 10 à 20 centimètres. Par ces incisions minimes la veine est dégagée dans une sorte de tunnel sous cutané et attirée ainsi de haut en bas par segmentssuccessifs. Les collalérales sont liées et réséquées par des boutonnières cutanées analogues.

Ce procédé est bon à la cuisse où la saphène est moins flexueuse, moins adhérente etmoins riche en affluents qu'à la jambe. A la jambe le procédé de Narath crée de sérieuses difficultés à lhémostase des perforantes et Guibé estime qu'on ne doit pas l'y employer.

(1) Narath: Extirpation sous-cutanée des veines variqueuses du

membre inférieur. Deutsch. Zeitseh. f. chir. Tome LXXXIIL., p. 104,

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