ETES

trouve des éléments figurés, des séborrhéides, et dans la région périoculaire, la peau est rouge.

En résumé, il s’agit de dermites microbiennes superficielles chez une séborrhéique ; on ne peut pas, à proprement parler, désigner l’ensemble sous le nom d’acné rosacée, mais il semble bien qu'il s’agit d’une forme de début.

Examen ophtalmologique.

Œiül droit : examen à la lampe à fente :

Conjonctive palpébrale inférieure : l’aspect est celui d’une conjonctivite aiguë avec larmoiement mais sans sécrétion. La conjonctive est rouge, extrêmement hyperémiée. De nombreux bouquets vasculaires ectatiques viennent se presser à fleur de muqueuse ; celle-ci est piquetée de rouge vif par les arborisations vasculaires. Dans l'intervalle de ces arborisations, de nombreux points blancs sont disséminés, dans la muqueuse œdémaliée, comme de petits abcès miliaires des glandes de Henle. La conjonctive apparaît ainsi bigarrée.

Conjonctive bulbaire : le cercle périkératique intense est formé d’arborisations vasculaires noyées dans l’œdéme du limbe, Des vaisseaux superficiels extrêmement serrés très tortueux, s’anastomosent, au voisinage immédiat du limbe, avec les vaisseaux de la couche profonde et envoient des arborisations qui empiètent à peine sur la cornée noyée dans un trouble blanchâtre en bordure du limbe.

Cornée : deux infiltrats circonserits sous-épithéliaux occupent la cornée sur le méridien de 10 heures et sur celui de 8 heures. Ils sont d’un blanc intense, ronds, entourés d’un trouble grisâtre de la cornée et donnent j’impression d’éléments éruptifs. |

Ils occupent les couches interstitielles mais forment à la surface de la cornée une saillie acuminée.

Autour de ces éléments, la cornée est épaissie, trouble, œdémateuse ; le trouble s'étend jusqu’à la membrane de Descemet ; il s’étale sur elle, sans donner lieu à la formalion de plis. Tandis que les vaisseaux conjonctivaux s’arrêtent net au limbe, de nombreux vaisseaux profonds abordent le nodule infiltré qui siège sur le méridien de 10 heures ; ils le débordent pour s’anastomoser avec d’autres vaisseaux profonds dispersés dans le parenchyme de la cornée. Ces anastomoses vasculaires au voisinage de l'infiltrat réalisent même, dans la couche profonde de la cornée, une véritable petite suffusion hémorragique.

La présence, dans les couches interstitielles profondes de la cornée, de vaisseaux dispersés nous fit croire d’abord qu'il s'agissait de reliquats d’une kératite interslitielle de l'enfance. Cependant, les réactions sérologiques sont négatives et la malade affirme qu’elle n’a jamais eu mal aux yeux dans son jeune âge. Elle a souvent par contre, ces dernières années, des poussées analogues à celle-ci et nous sommes bien forcé d’admettre que ces vaisseaux profonds sont les reliquats de l'atteinte cornéenne antérieure.

La chambre antérieure est normale, l'iris est sain.

2° Œül gauche, — La conjonctive palpébrale inférieure présente le même aspect bigarré que du côté droit (Fig. 2:

La conjonctive bulbaïire, à 3 heures et à 9 heures, en regard de la fente palpébrale, présente un aspect hyperémié particulier qui rappelle celui d’un bouton de sclérite. Cependant la sclérotique n’est pas soulevée. D'ailleurs l’aspect est très caractéristique de l’hyperémie conjonctivale de la rosacée que l’on rencontre à la phase de déclin des nodules des conjonctivites bulbaires : un réseau de fins vaisseaux entrelacés occupe la conjonctive œdémateuse ; de fines arborisations parties de là

SOTR PER

viennent former en surface un petit glomérule vasculaire.

La cornée est un peu œdémateuse et présente un léser trouble interstitiel profond. D’assez nombreux reliquats vasculaires, sous forme de très fins filaments blanchâtres, paraissent être les reliquats d’une kératite interstitielle de l’enfance (nous avons dit plus haut qu'il n’en est rien ; on verra plus loin les modifications que subiront ces vaisseaux).

La malade est revue à plusieurs reprises et nous allons assister au début d’une poussée cornéenne du côté gauche

— Le 3 février :

Œiül droit : les signes sont peu modifiés. Les deux infilrats sous-épithéliaux ont accusé leur apparence éruptive ; ils ne prennent pas le bleu.

Œil gauche : le trouble interstitiel de la cornée a augmenté ; les vaisseaux qui occupent les couches profondes de la cornée, reliquats des atteintes antérieures, sont entourés d’un halo blanc inflammatoire qui n'existait pas le 30 janvier. Un minuscule infiltrat se dessine sur le méridien de 8 heures. à

— Le-6 février :

Œrf droil : amélioration considérable. La rougeur de la conjonctive à presque disparu. Les deux infiltrats se son! considérablement circonserits ; ils sont situés en plein parenchyme, ne soulève plus l’épithélium et ne sont plus entourés que d’un trouble interstitiel extrêmement minime. Les infiltrats ont pris un aspect légèrement grumeleux.

Œiül gauche : amélioration.

Le 20"févrrer :

La malade revient pour une poussée nouvelle de l'œil gauche.

Œil gauche : cercle périkératique très intense. Un in-

ÉDure

filtrat blanc occupe le centre de la cornée ; il est situé dans les couches interstitielles mais soulève l’épithélium et vient faire saillie à la surface. Autour de lui, la cornée est trouble, œdémateuse, et quelques plis de la Des-

cemet s’entrecroisent dans la profondeur, en regard de Pinfiltrat.

Fait curieux : les vaisseaux profonds de la cornée que nous avions vus et figurés, le 30 janvier, comme de fins filaments blanchâtres arachnéens, que nous avions vus, le 6 février, entourés d’un halo blanc inflammatoire dans trouble de la cornée, sont aujourd’hui dilatés, ectatiques,

tp

gorgés de sang et entourés d’un halo, Quelques-uns cependant sont restés inchangés. (Fig. 5).

Cette variation dans l’aspect des vaisseaux, cette ectasie subite apparue à l’occasion d’une poussée, témoignent que les vaisseaux cornéens profonds étaient bien le reliquat de poussées antérieures.

L'iris est mal vu à travers la cornée trouble.

Œül droit : amélioration, les infiltrats tendent à s'effacer.

LeMNmarse

Œiül droit : léger œdème du limbe. La cornée centrale est un peu trouble, tomenteuse surtout dans les couches voisines de la Bowmann :; les deux infiltrats sont près de s’effacer.

Œül gauche : l’infiltrat central est en voie d’amélioration ; les plis de la Descemet ont disparu ; il persiste un léger trouble poussiéreux des couches postérieures, les raisseaux sont moins ectatiques.

Cette observation offre un grand intérêt, parce qu’elle montre que la rosacée est capable de laisser des reliquats vasculaires profonds, susceptibles d’être confondus avec les reliquats de la kératite parenchymateuse hérédo-syphilitique. Il a été possible de suivre l’évolution, d’assister à une poussée cornéenne au cours de laquelle ces reliquats vasculaires. observés antérieurement vides de sang, sont devenus subi-

tement ectatiques et gorgés de sang.

La kératite rosacée progressive.

Il existe enfin un troisième mode d’atteinte de la cornée dans la rosacée de l’œil : c’est la kératite progressive.

TÉTINEE

Cette forme clinique est la plus grave des trois, sinon la plus fréquente.

En effet, l'affection marginale n’est qu’une atteinte bénigne. L’infiltrat sub-épithélial, lui, peut revêtir un aspect plus sérieux, mais, malgré cela, il se limite le plus souvent à l'endroit de son éclosion primitive. De plus, dans la majorité des cas, ces affections guérissent en peu de temps et si des récidives fréquentes sont à noter, il n’en est pas moins vrai que leur évolution n’est pas nuisible à la fonction visuelle, sauf pour les formes très graves de l’infiltrat sub-épithélai.

Au contraire, la kératite rosacée progressive est une affection sérieuse, d’un pronostic assez sombre.

Ainsi que le décrit Triebenstein, « dans une série d'observations, se développe, à partir d’un ulcère marginal ou d’un infiltrat sub-épithélial, un tableau paihologique qui peut conduire aux destructions les plus graves et les plus étendues du tissu cornéen, et qui, trop souvent, en outre, paraît bouder à toute thérapeutique. »

BH s’agit alors de la kératite progressive analogue à l’ulcère rongeant.

Dans la plupart des cas, il s’agit de malades œui, ou bien ne se rendaient au traitement qu'après une longue persistance de leur affection oculaire, ou bien dont la maladie évoluait chroniquement avec de nombreuses récidives. Certainement, l’extension ou l'intensité de la rosacée cutanée n’a aucune influence sur le développement de cette kératite progressive. On a effectivement vu des malades dont l'affection

dermatologique était très accusée ne présenter aucun trouble oculaire, tandis que l’on observait des manifestations oculaires très graves dans des cas de rosacée du visage, tout à fait insignifiants.

Quoiqu'il en soit, une infiltration sous-épithéliale prügressive se développe à partir d’un foyer pathologique circonscrit; elle progresse vers le centre de la cornée avec des bords surélevés très troubles, tandis que, dans toute son étendue, la zone cornéenne devient opaque et se vascularise richement.

Le bord progressif de cette ulcération se soulève un peu, en remblai, au-dessus de la surface de la cornée; c’est là un caractère distinctif de valeur visà-vis de l’ulcère rongeant. A l’entour, l’épithélium est légèrement trouble et irrégulier.

À l'encontre de cela, la zone périphérique de l’ulcère, entendant, par là, la zone du point de départ de linfiltration, s’épithélialise progressivement, mais sans jamais se combler complètement, de sorte qu’une légère dépression marque le chemin suivi par le processus ulcéreux.

Dans la conjonctive, de grosses branches vasculaires courent, sans trop se ramifier, au-dessus de cette dépression, se dirigeant vers le bord progressif de l’ulcération. C’est, avec le début de cette formation vasculaire, que l’épithélium de la fosse, creusée par le cheminement de l’ulcère, commence à proliférer et ainsi s’installe le tableau typique de l’inégalité de la surface cornéenne avec pannus.

L’étendue parcourue par l’ulcère progressif varie dans de larges limites; on peut l’observer sur quel-

ques millimètres seulement ou transversalement sur toute la cornée.

l’évolution est toujours très lente et ce n’est, bien souvent, qu'après plusieurs semaines seulement, que l’on peut reconnaître l’accroissement de la lésion. Toutefois, signalons que le processus peut $e stabiliser spontanément, contrairement en cela à l’ulcère rongeant.

Dans ce cas de kératite progressive, les phénomènes d'irritation de l’œil sont généralement très légers, plus légers même que dans l’infiltrat sub-épithélial, mais 1l peut se développer des états plus graves allant jusqu'à des névralgies sus-orbitaires. Ici encore, l’atteinte de l'iris est légère, une goutte d’un mydriatique suffit à le préserver.

Le pronostic est plus sombre, dans cette troisième forme de kératite, que dans les deux précédentes. Une fois que le tableau de la kératite progressive s’est produit, il en résulte des changements graves au nmveau de l'œil. Les vaisseaux ne disparaissent pas, la dépression qui marque le processus ulcératif ne se comble pas, les épaississements de l’épithélium cornéen se retrouvent. en toute évidence après des années et souvent il se forme des inclusions cristallines ou calcaires qui délimitent, sur le fond de la cornée saine, la région malade.

Von Szilly a fait une étude histologique de coupes, de conjonctive bulbaire et de cornée, dans des cas de rosacée au début. Il a ainsi pu remarquer l’apparition de petits amas de cellules épithélioïdes, circonscrits par une large ceinture de lymphocytes, ainsi qu’une

dilatation exceptionnelle des vaisseaux sous-épithéliaux dont la lumière est elle-même entourée de lymphocytes. Ces modifications d’inflammation récente seraient de courte durée. Plus évident est le tableau qui apparaît au cours de la marche chronique de l'affection et où on observe la formation de certains nodules durs, présentant l’aspect du tissu granuleux, et situés plus ou moins profondément dans l'épaisseur du tissu conjonctival ou cornéen. Dans ces stades plus avancés de l’affection, les vaisseaux s’oblitèrent dans l’intérieur des nodules, restant très dilatés autour d’eux. Par suite de l’absence de vascularisation, le centre des nodules devient mou et il peut se produire une ulcération superficielle. Von Szilly signale également que des cellules géantes apparaissent à l’intérieur de ces nodules.

Ces changements histologiques, à savoir la dilatation des vaisseaux, l’agglomération des lymphocytes, l'apparition d’un tissu graisseux riche en fibrine et les cellules géantes témoignent quand même de l’indépendance de la rosacée oculaire vis-à-vis des autres atteintes de la conjonctive et de la cornée. |

La rosacée de l’œil, comme la rosacée de la face, presente donc une individualité clinique anatomique ct histologique.

L'Episclérite rosacée.

L'épisclérite rosacée semblerait très rare d’après Triebenstein, qui n’en relate qu’un seul cas parmi ses 274 malades. De notre côté, nous avons eu l’occasion de l’observer une fois chez nos 24 malades.

L’affection se traduit par l’apparition de nodules, semblables en tous points à ceux de lépisclérite pé- “jodique transitoire. Comme dans celle-ci, la conjonclive n’est pas mobilisable sur la tuméfaction. Le srège exclusif de ces nodules est le territoire de la fente pulpébrale, le plus souvent à quelques millimètres du limbe. Du fait de la situation profonde de l’épisclère, il est difficile de retrouver autour de ces nodules la vascularisation caractéristique si aisément observre sur la peau et sur la conjonctive. Ces nodules d'épisclérite peuvent se confondre avec ceux décrits dans la conjonctivite rosacée ils sont cependant plus volumineux que ces derniers, et se résorbent moins rapidement, ne disparaissant seulement qu’au bout de quelques semaines.

Si on essaie d’exciser les nodules, on reconnaît qu’ils s'étendent profondément dans le tissu épiscléral, alors que ceux de la conjonctivite n’infiltrent que l'épaisseur de la muqueuse sans jamais atteindr: le

issu episcléral.

BROUTIN 5

BG

Le diagnostic positif s'appuie sur lapparition cencomitante d’une conjonctivite ou d’une kératite, ainsi que sur lexistence d’une rosacée du visage.

Le traitement est encore ici le massage avec la pommade à l’ichtyo-zine. L’épisclérite guérit d’ailleurs rapidement, sans laisser aucune atrophie de l'endroit atteint.

Les nodules épiscléraux sont considérés par Peters et d'autres cliniciens comme très caractéristiques de l'acné rosacée. Imre pense que cette affection est à suspecter toutes les fois que les nodules analogues a des phlyctènes, apparaissent sur les yeux d'un adulte.