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parvenue à une dilatation de près de 5 francs. Aussitôt après ruplure des membranes, la dilatation est nettement revenue à 2 francs. Mais aussitôt après de bonnes douleurs ont apparu qui ont amené une dilatation complète dans l’espace d’une heure. On voit donc que le travail dans ce cas fut rapide.
Et c’est là un point sur lequel nous voulons insister. Car ce qui frappe dans nombre de nos observations c’est un raccourcissement parfois important de la période de dilatation. Néanmoins, l'importance de ce raccourcissement du travail ou plus exactement de la période de dilatation varie selon le degré de la dilatation auquel la rupture des membranes a été pratiquée.
Appliquée trop tôt, cette rupture ne semble pas avoir d'influence notable sur la durée de la dilatation.
Nous avons obtenu nos meilleurs résultats en ne rompant chez les primipares que vers la dilatation de 5 francs, chez les multipares (des secondipares en général) vers.la dilatation de 2 francs.
La période d'expulsion semble parfois heureusement influencée, parfois pas du tout.
Le tableau suivant résume d’ailleurs les résultats que nous avons obtenus en indiquant les durées moyennes de dilatation avec les chiffres extrêmes :
PRIMIPARES
1° De dilatation de 5 francs à dilatalion complète (16 cas). Moyenne obtenue : 87 minutes soit 1 h. 27 avec comme chiffres extrêmes : 3 h. 5o et o h. 20.
>» De dilatation de 2 franes à dilatation complète
(21 cas). Moyenne obtenue : 174 minutes soit 2 h, 54 avec comme chiffres extrêmes : 5 h. 45 et o h. 15,
MULTIPARES
De dilatation de 2 francs à dilatation complète. Moyenne obtenue : 85 minutes soit 1 h. 25 avec comme chiffres extrêmes.: 3 h. et o h. 35.
Il est évidemment des cas où chez des primipares comme chez des multipares la période de dilatation se fait/rapidement même avec membranes intactes, mais les durées moyennes de dilatation sont néanmoins su-! périeures à celles que nous indiquons. Il nous semble bien qu’il faille voir dans nos résultats autre chose qu’une simple et heureuse coïncidence. D'ailleurs dans sa thèse, inspirée également par M. le D' Levant, le D: Choquart signale le même résultat.
Maintenant si nous étudions l'allure générale des accouchements que nous rapportons dans ce travail, nous constatons que, si toujours nous avons attendu que le travail soit franchement commencé, de nombreuses fois nous nous sommes trouvés en présence d’un début de travail irrégulier, avec des contractions survenant sur un rythme non systématisé, parfois très violentes, parfois pas assez, très souvent inefficaces et s’accompagnant de douleurs sacro-lombaires entre les contractions.
Dans les cas où cet état se prolongeait anormalement nous avons toujours noté l’influense heureuse de la ruplure précoce de la poche des eaux. Après celle-ci, les douleurs s’établissaient régulières, efficaces, et le travail se poursuivait ensuite normalement.
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Cette influence heureuse de la rupture de la poche des eaux, Varnier l’avait déjà constatée. Dans « l’obstétrique journalière » à propos de la façon dont l’accoucheur doit se comporter vis-à-vis de la poche des eaux, nous lisons qu’il y a deux cas où la rupture des membranes avant dilatation complète est autorisée :
«1° Quand il y a hémorragie ;
2° Quand la dilatation reste stationnaire ».
Et voici comment Varnier décrit ces cas :
« Entre les contractions utérines on sent un excès de tension de la paroi utérine, sensation rappelant celle qu’on éprouve en palpant un ballon de caoutchouc surdistendu ou un kyste ovarien. On dit en pareil cas qu’il y a inertie utérine (actuellement on dit contracture) ».
Et Varnier ajoute : Dans ces cas, sitôt les eaux percées, l'accouchement se fait souvent en quelques douleurs. Donc : Rompre les membranes quand on les sent toujours tendues entre les contractions. L'eau écoulée la déplétion de l’utérus lui rend son ressort et le travail redevient normal ».
Cette description semble vraiment correspondre à la contracture de l’utérus, plus ou moins marquée, dans laquelle la rupture artificielle des membranes amène de si bons résultats.
Est-ce à dire que dans tous les cas où la dilatation reste stationnaire avec un travail irrégulier, il s Hu de contracture vraie du muscle utérin ?
Kreis, envisageant cette éventualité ainsi que celle d’un amoindrissement de la dilatation, dit ceci : « Dans la grande majorité des cas, la rupture artificielle des
iembranes n’a aucune influence. Parfois elle fait apparaître : soit le collapsus du col, dans les cas de rupture avec dilatation déjà avancée et tête mobile, soit le spasme du col. TR
Le collapsus du col sonsiste en un retour du col sur lui-même, la dilatation recule par exemple de petite paume à 5 ou 2 francs. Il serait dû à la rétraction normale de l'utérus sur toute partie vide. Une nouvelle dilatation est à refaire, ce qui cause un relard de l’accouchement. Ce fâcheux résullat qui peut arriver spontanément d’ailleurs nous ne pouvons pas le prévoir mais peut-être pourrions-nous l’éviter en rompant artificicllement la poche des eaux à une dilatation moins avancée ». Nous avons déjà vu pour le seul cas que nous avons constaté, que la marche de laccouchement et la durée de la dilatation n’avaient pas été fâcheusement influencées. {
« Le spasme du col : On le sent d’abord au niveau du col, au moment d’une contraction, puis si on laisse aller, les contractions du corps utérin deviennent à leur tour irrégulières, sans repos, pathologiques. Enfin à un degré de plus l’æœdème du col apparaît ».
« Ce spasme est-il le résultat de la rupture prématurée des membranes ? Réponse difficile, mais il semble que non. Il faut un mauvais état de l’innervation de l'utérus, une prédisposition de l'utérus à faire des spasmes ; parfois même le spasme préexistait à la rupture. Il existe des cas très nets de spasme avec membranes intactes. Si la constitution du muscle utérin est bonne, elle s'adaptera sans incident aux: nouvelles
st —
conditions, si elle est mauvaise elle ne saura s'adapter. Le spasme étant un accident très fréquent on le rencontrera fatalement après rupture prématurée des membranes ».
À quoi serait dû ce spasme du col? Schickelé et ses élèves Horrenberger et Bindschaedler pensent qu’il s'agirait d’un trouble primitif d’innervation du colet du corps utérin les rendant antagonistes l’un de l’autre. Ils auraient remarqué des cas où l’orifice externe aurait été le siège de contractions musculaires propres.Mais alors comment expliquerces contractions musculaires de l’orifice externe puisque le museau de tanche est dépourvu de fibres muüsculaires ?
C’est ce que le P' Couvelaire exprime en disant :
« Ce qu’il ya si on veut parler de spasme, c’est un état spasmodique de la totalité de la paroi musculaire de l’utérus, correspondant peut-être à une exagération anormale du tonus musculaire ». Et il ajoute :
« Ce syndrome apparaît dans les circonstances cliniqués suivantes : dans certains cas on note une adhérence excessive du pôle membraneux au niveau du segment inférieur de l’utérus ; il suffit de le décoller ou mieux de rompre les membranes habituellement au contact de la tête fœtale engagée avec interposition d’une couche de liquide infime et cet état spasmodique cesse, la dilatation évolue alors régulièrement. Dans d'autres cas il s’agit d’un état spasmodique conditionné par un excès de tension intra-utérine, par hydramnios. L’indication est nette, il faut rompre les membranes». | Quelles que soient les causes de ces spasmes, causes
De
d’ailleurs souvent difficiles à discerner, il semble bien que la rupture précoce des membranes n’ait qu’une influence heureuse sur l’évolution ultérieure de l’accou- . chement, influence se manifestant par une régularisation du rythme et par une plus grande efficacité des contractions. :
A tout cela on pourrait nous objecter que dans bien des cas de rupture prématurée de la poche des eaux on rencontre des accouchements difficiles: incisions du col, forceps,enfants morts, infection puerpérale, ou plus
simplement des accouchements anormalement laborieux.
A cela nous répondrons tout d’abord que, en ce qui nous concerne, il ne s’agit pas à proprement parler de ruplure prématurée mais seulement de rupture précoce, c’est-à-dire, et nous insistons particulièrement sur ce point, après un début de travail nettement caractérisé, avec une dilatation déjà plus qu’amorcée.
Et même, si dans le cas de rupture précoce il se produisait des incidents, ce que nous n’avons pas observé, que faudrait-il incriminer ? Il nous paraît rationnel de penser que ce soit l’anomalie des contractions utérines. Car enfin, mise à part une friabilité exagérée des membranes, celles-ci ne se rompent pas spontanément au début du travail sans cause. D'autre part dans nombre d’accouchements normaux on voit les membranes résister jusqu’à dilatation complète, à de très bonneset
. très efficaces contractions utérines. Il nous semble donc bien que cette rupture prématurée des membranes soit la conséquence d’un état spasmodique antérieur. Et
Ag
c’est également ce que pense Kreis : « Cet état spasmodique (qui empêche ou retarde aussi la formation du segment inférieur) n’existe pas en raison de larupture prématurée des membranes ; il lui est préexistant et c’est lui qui a produit la rupture prématurée ». Et il ajoute, ce qui vient à l’appui de ce que nous disions plus haut: « S'il n’y a pas de spasme, si la rupture prématurée relève d’une condition anatomique (membranes adhérentes, placenta inséré bas) l'accouchement se fait normale-. ment sans poche des eaux ». | À l'appui de cetle assertion nous avons une observation de placenta inséré bas et qui saignait quelque peu. Nous avons rompu les membranes à dilatation entre 2et 5 francs et 30 minutes après la dilatation était complète et l'accouchement se terminait ensuite dans de bonnes conditions, La poche des eaux dans ces cas de spasme empêche donc le travail de se poursuivre normalement puis: qu'en la supprimant on obtient de bons résultats : un travail régulier, plus efficace et souvent plus rapide. Et nous conclurons avec Kreis : « A notre avis, le tra= vail commencé, la poche des eaux n'a pas de fonctions propres dans la dilatation. Elle ne fait pas toujours obstacle, mais souvent, et nous ne pouvons pas prévoir
quand »,
Durouñ À à
