CHAPITRE ÎV

Influence de la rupture artificielle de la poche des eaux sur l'engagement

De suite, d’après les observations que nous avons re-

cueillies, nous pouvons dire que dans les cas de tête mobile sans dystocie fœto-pelvienne, la rupture artificielle des membranes a une action incontestable sur l'engagement de la présentation. - Dans 18 cas nous nous sommes trouvé en présence de têtes mobiles ou à peine fixées et cela après un début de travail très net avec bonnes contractions utérines, sans que l’on puisse aucunement incriminer de dystocie fœtale ou pelvienne.

Dans ces cas, vers la dilatation de 2 ou 5 francs, nous constations généralement l’existence d’une poche des eaux bombant assez fortement et distendant le segment inférieur de telle sorte qu’il n’y avait pas ou peu de contact de la tête avec le diaphragme cervico-seg: mentaire.

En observant assez longtemps le travail, nous Cons:

tations que la dilatation restait stationnaire ou ne faisait que des progrès infimes.

Par contre, aussilôt après rupture des membranes nous sentions par le toucher vaginal que la tête descendait, se fixait et s’engageait ensuile profondément, venant prendre un contact intime avec le segment inférieur. La dilatation progressait ensuite très rapidement et l'accouchement se terminait quelquefois en quelques douleurs. Il est indéniable que dans ces cas la rupture: artificielle précoce a eu une influence favorable sur lPévolution de ces accouchements. ;

Sur les 18 cas que nous avons observés : 3 concernent des tertipares, 2 des secondipares et enfin 13 des primipares. Il est évident que chez les mullipares la tête peut rester mobile jusqu’au terme de la grossesse sans qu’il y ait pour cela rien d’anormal ; ce qui ne paraît pas tout à fait normal c’est que la présentation ne soit pas fixée après un bon début de travail. Mais ce qui est beaucoup plus intéressant ce sont les cas de têtes mobiles chez les primipares.

Quelles sont donc, chez les primipares, les causes susceptibles de maintenir une tête élevée et mobile en fin de grossesse et au cours du travail, alors qu'il n'existe aucune dystocie fæœto-pelvienne ?

A côté de l’excès de liquide et du défaut de formation du segment inférieur il y a surtout la position de l’utérus par rapport au plan d’inclinaison du détroit supérieur : dans ce cas il peut s’agir soit d’une inclinaison de l'axe utérin, soit d’une élévation plus ou moins marquée de l’utérus par rapport au bassin,

Dès que le travail commence, les contractions, en rai son de celle position particulière, sont insuffisantes pour amener la lête en contact étroit avec le bassin. La poche des eaux se forme, généralement assez bombante, la dilatation se fait en général très lentement. Mais l'intégrité de la poche des eaux ne fait qu’entretenir la mobilité de la tête, ce que Kreis explique par le choc en retour de la pression hydrostatique. L'engagement ne

‘se fait alors qu’à dilatation complèle après rupture : chez les multipares, le retard est faible ; mais chez les primipares la tête doit alors se modeler et descendre, travail qui aurait été fait, ainsi que le démontrent les résullats cliniques, si la poche des eaux avait été rompue précocement. Il semble donc bien que l’on ne peut que gagner du temps.

De plus la rupture de la poche des eaux à dilatation

complète avec têle mobile, présente les plus gros dangers de procidence du cordon, celui-ci pouvant très bien se trouver entraîné par le flot de liquide ammiotique.

Ces risques existent à un degré bien moindre à notre avis si la rupture est faite à une dilatation beaucoup moins avancée en aÿant soin de faire fixer la tête bien d’aplomb au détroit supérieur. Avant de poser les indications de la rupture il faut s’assurer que le cordon n’est pas déjà dans la poche des eaux au devant de la présentation.

En employant cette technique nous n’avons jamais eu à déplorer d’accidents ni d'incidents.

De plus, si. on rompt la poche avant dilatation com-

plète, vers la dilatation de 2 à 5 francs, la tête prend de suile contact avec le bassin et le segment inférieur.

Elle s'engage en général très vite en raison des bonnes

contractions qui suivent la rupture. Ce sont ces conditions qu’il faut justement essayer de réaliser le plus tôt possible afin de rapprocher les accouchements de ces têtes mobiles des accouchements normaux avec tête engagée.

Or dans les 18 cas semblables que nous avons observés dont 13 concernent des primipares, la rupture artificielle précoce des membranes a toujours donné d'excellents résultats.

Ce qui nous fait dire, en opposition avec l’enseigne-

ment classique qui respecte les membranes, que, en

réalité, la poche des eaux est dans certaines conditions un obstacle à l’engagement de la tête, et qu’il y a dans ces conditions intérêt à la rompre assez Lôt afin d’éviter les inconvénients que nous avons déjà vus plus haut.

Mais celte rupture précoce trouve également son application, nous semble-t-il, dans les cas de dystocie fœæto-pelvienne relalive, dans ce que l’on a coutume d'appeler les bassins justes, les bassins limites.

Dans ces cas, avant de décider une intervention sanglante, il est classique de faire une épreuve du travail mais en conservant les membranes intactes le plus longtemps possible. Mais une bonne épreuve du travail, pour être exacte et pour donner des indications précises sur les possibilités qu'offre le détroit supérieur, exige des membranes rompues. On ne tentera donc cette

épreuve que lorsque, la dilatation étant parvenue à un degré assez avancé, la tête ne progresse pas. Mais à ce moment l'utérus est en travail depuis longtemps déjà et par conséquent. fatigué et voici qu’on lui demande encore un nouvel effort, Bien souvent il ne sera plus capable de le fournir ou bien le travail qu’il pourra encore donner sera insuffisant pour aboutir à de bons résultats. Il adviendra donc, en pratiquant de la sorte, que l’on décidera des interventions qui pourraient être évitées si l’on faisait l'épreuve du travail plus tôt.

Il nous paraît en effet beaucoup plus logique dans ces cas de rompre les membranes au début du travail, vers la dilatation de 2 francs par exemple (afin d’être bien sûr que le travail est réellement en marche avec de bonnes contractions) car à ce moment l'utérus possède encore toute sa tonicité et peut fournir le maximum de son effort.

L'épreuve du travail se fait ainsi dans de bien meil-

leures conditions et avec un utérus non surmené : on pourra attendre plus longtemps, une heure ou deux

par exemple, moins si la rupture déchaîne des contrac-

tions violentes en tempête, davantage si le travail ne se fait que lentement.

On pourrait nous objecter le danger de rupture utérine ; mais celte éventualité n’est guère à redouter puisqu'il s’agit de primipares, car chez les multipares les bassins limites se résolvent plutôt par pelvitomie.

D'autre part, à l'heure actuelle, la césarienne supra-. symphysaire nous offre des possibilités que n’offrait pas. la césarienne .corporéale, car elle permet d'intervenir

même lorsque les membranes sont rompues depuis un certain temps.

Maintenant nous ne saurions {rop insister el ce point est excessivement important, sur la nécessité d’un diagnostic très sûr car il faut'écarter absolument tous les cas de dystocie absolue.’

Pour nous résumer, nous dirons que la vraie épreuve du travail exige des membranes rompues et rompues suffisamment tôt, afin au’elle puisse donner toute sa mesure, et une observation à « main armée » de plusieurs heures. |

En procédant de cette façon, avec de bonnes contractions on aura bien souvent un accouchement spontané

et de durée voisine de la normale.