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lorsqu'on examine un rhumatisant ou un typhique, par l’altération de l’état général que par les manifestations articulaires ou abdominales. Dans d’autres maladies, telles que la pneumonie, les lésions cardiaques, les phénomènes locaux et généraux sont également importants à considérer. Dans la sclérodermie, au contraire, on est frappé par les modifications locales, et surtout les modifications portant sur le système cutané: on constate des désordres physiques, des altérations fonetionnelles d'ordre purement mécanique ; quant aux altérations de l’état général, elles sont rares, secondaires, et ne surviennent le plus souvent qu’à une période avancée de la maladie.

Les symptômes physiques portent principalement sur l’état de la peau ; on peut dans certains cas constater des altérations matérielles d’autres organes, mais la seule lésion de la peau est constante et caractéristique : « Le sclérème, dit Thirial (1), consiste dans une induration toute spéciale, ayant son siège dans une étendue plus ou moins considérable de l’enveloppe cutanée, induration accompagnée d’une tension, d’un certain degré d’immobilité et d’un état de gêne dans les parties affectées ; tel est le phénomène pour ainsi dire unique de la maladie.»

La peau est luisante, indurée, tendue, et présente souvent dans sa coloration et sa température diverses modifications.

À la vue, et sans parler encore des modifications que présente la physionomie, l'aspect de la peau est étrange; elle est unie, brillante, comme tannée ; Putégnat la compare à la basane ; Forget, aux têtes desséchées que les voyageurs rapportent des pays méridionaux.

Sa coloration est variable : dans des cas rares elle reste normale ; notre observation en est un exemple ; mais la plupart du temps on y remarque des {aches; celles-ci sont tantôt

(4) Thirial, Union médicale, 4847, p. 422.

blanchâtres, tantôt foncées. Les premières, fréquentes, apparaissent souvent comme phénomène initial ; elles sont irrégulières, dures, symétriques, de dimensions très différentes ; «on dirait des cicatrices de brûlures très profondes » (Hallopeau). Les taches foncées présentent une coloration rougeâtre ou brunâtre, souvent comparable à celle de la maladie d’Addison et constituant la mélanodermie de Lépine. — Thirial a basé sur ces différences de coloration sa division des sclérèmes en sclérème à coloration blanche et sclérème à coloration brune, ce dernier caractérisé en outre par une sécheresse particulière de la peau. Cette classification, basée sur un seul phénomène d'ordre secondaire, est purement artificielle; le criterium est des plus défectueux, car on a souvent observé la transformation de taches blanchâtres en taches brunes ou rougeâtres ; enfin on a vu dans certains cas des taches foncées se développer en même temps que des taches blanches et à côté de ces dernières. De là on peut conclure que la nature des taches est identique, et que leur coloration variée n’est qu’une affaire de pigment en plus ou en moins ; certaines observations permettraient de croire qu’elles sont des degrés successifs d'un même processus, les taches foncées caractérisant une période plus avancée. — Nordt (1) divise, au point de vue anatomo-pathologique, les taches foncées en deux catégories : celles qui s’effacent à la pression, et qui seraient dues à des dilatations vasculaires (taches rouges de Putégnat), et celles qui ne disparaissent pas à la pression, constituées par une accumulation de pigment dans le tissu cellulaire et sur les parois des vaisseaux. — Auspitz explique la coloration foncée de certaines taches par la stase du sang dans les veines qui seraient comprimées par les tissus indurés. —

(1) Nordt, Uber das einsache Sklerod. Arch. für pathol. anat. +. XXII, 1861.

00e Lépine (1) fait remarquer avec raison que la coloration des individus atteints de sclérodermie est, dans bien des cas, iden- - tique à celle des sujets atteints de maladie d’Addison, et il attribue la pigmentation dans les deux cas à la même influence pathogénique.

Si les sensations fournies par la vue sont déjà caractéristiques, les signes tirés du toucher le sont bien davantage. — La peau est indurée, raccornie; c’est là le caractère marquant, essentiel; la sensation qu'elle procure a été diversement interprétée: on a successivement comparé sa consistance à celle de la cire (Thirial), du carton, du cuir desséché, de l'écorce d’arbre, du parchemin, de la pierre, du marbre (Bouchut), du cadavre congelé (Rilliet); N. Guillot déclare qu’elle tient le milieu entre celle du bois et celle du cuir. Cette dureté n’est pas seulement apparente, et, soit dans les autopsies, soit dans les opérations (incisions, débridements) qu’on a eu l’occasion de pratiquer sur le vivant, on a pu se rendre compte de sa réalité. Le bistouri s’enfonce difficilement dans les tissus; Curzio raconte que, lorsqu'il pratiquait une saignée chez sa malade, la lancette se recourbait et refusait de pénétrer dans les téguments ; Rilliet eut de la peine à perforer la peau avec une épingle acérée. — L’induration n’est pas toujours généralisée, et, dans l’observation de Thirial en particulier, elle n’atteint ni la partie antérieure de la face, ni les bras, ni les mains ; d’autres fois la limitation est différente.

La peau ainsi indurée est aussi tendue et rétractée; les plis naturels ont disparu ; on ne peut ni la pincer ni la faire glisser sur les parties sous-jacentes; en même temps elle semble exercer sur ces dernières une forte constriction. Les

(4) Lépine, Société de biologie, 1873, p. 146.

noire organes superficiels, les mamelles par cxemole. subissent de la sorte une atrophie complète. | h

Dans presque toutes les maladies où l'on observe une induration de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, on constate en même temps une augmentation dans l’épaisseur des téguments; dans le phlegmon superficiel par exemple, dans l’œdème prononcé, dans l’éléphantiasis, la peau est dure et épaissie. Dans la sclérodermie, le phénomène inverse se produit, et on observe le plus souvent un amincissement notable; cependant il n’y a là rien d’absolu, et Thirial, Natalis Guillot, ont rapporté des faits dans lesquels l’épaisseur de la peau avait indiscutablement augmenté.

La température des téguments est susceptible de certaines modifications ; mais ici les divergences qui existent entre les auteurs prouvent bien la variabilité des phénomènes. Thirial et Gillette ont trouvé la température normale ; Curzio et Rilliet ont constaté un abaissement notable; enfin, la plupart des auteurs ont observé un refroidissement habituel des mains à peau sclérosée,; les extrémités de la malade dont nous rapportons l’observation étaient ordinairement froides et donnaient la sensation de peau de serpent. Dans le cours des poussées inflammatoires, comme nous en rapporlons deux exemples, la température locale s’élève, et les symptômes de l’état aigu se substituent à ceux de la maladie chronique.

Les annexes de la peau ne sont pas épargnées par le processus morbide; Verniek et Dufour ont signalé des modifications du côté des cheveux, qui deviennent secs et cassants; Charcot a trouvé les poils également altérés; enfin, dans des cas nombreux, on a constaté une atrophie des ongles.

Les muqueuses présentent dans bien des cas des altérations analogues à celles de la peau; ce qui contribue à justifier, au point de vue pathologique, les rapports que l’on a établis, au point de vue physiologique, entre les téguments

= SAS interne et externe. La muqueuse linguale à été trouvée dure et rétractée, et dans notre observation on constate une induration particulière des couches superficielles de la langue.

Les os et les articulations offrent souvent, surtout au niveau des extrémités, des modifications considérables. Dans Certains cas ce sont des modifications dans la direction, d'ordre tout mécanique au début, dues à la rétraction de la peau ; le type habituel des déformations qui en résultent est la flexion ; pour les extrémités supérieures, c’est la main en griffe. Plus tard l’inflammation des extrémités osseuses peut survenir et provoquer des ankyloses. D’autres fois le processus est vital et organique d'emblée ; les os sont frappés au même titre que la peau et dans le même sens ; on voit les phalanges s’atrophier, se raccourcir et quelquefois même disparaître en totalité, sans suppuration, par un phénomène de résorption encore mal élucidé (Hallopeau, Hardy, Ball et Liouville).

Quel que soit le mécanisme des altérations osseuses, il en résulte, dans tous les cas où elles existent, des déformations qui doivent prendre rang dans le cadre des symptômes physiques inconstants de la maladie.

Des modifications organiques semblables à celles que nous venons de décrire ne peuvent exister sans qu’un retentissement se produise du côté des fonctions auxquelles président les organes atteints. Les symptômes physiques étant décrits, nous allons passer en revue la série des symptômes fonctionnels.

La motilité doit être surtout altérée par une maladie qui porte essentiellement son action sur la peau, les os et les articles; En effet, dès le début, les malades se plaignent d’une gêne dans les mouvements de la partie envahie, gêne qui dégénère peu à peu en une impotence fonctionnelle comp'ête. L’altération motrice est surtout sensible à la face, au cou et aux membres, car ces parties sont à la fois les plus

af ere

apparentes et les plus fréquemment atteintes. Les mouvements de la face, pour lesquels la peau joue un si grand rôle, deviennent impossibles, et la physionomie garde un masque d’immobilité perpétuelle ; le facies des malades est étrange: on dirait, en voyant leur peau tendue, luisante, fortement appliquée sur le squelette, en n’observant sur leur visage aucun reflet des passions qui agitent constamment le cœur de l’homme, qu’on se trouve en présence d’une figure de cire (Follin) ou d’une tête de marbre (Bouchut). On constate un rétrécissement notable des orifices naturels: la bouche est étroite, elle s’ouvre difficilement et ne livre qu'avec peine passage aux aliments ; l’orifice palpébral est étroit, déformé ; le muscle de Horner n’est plus capable d'attirer les points lacrymaux dans le lac lacrymal, et les larmes s’écoulent sur le visage (Gillette); la paupière inférieure est attirée en dehors par la rétraction de la peau ; le nez est effilé, aminci, échancré sur son bord libre; il ressemble, suivant la comparaison de Charcot, au nez atteint de lupus exedens dont la rougeur a disparu.

Ces modifications de la face ne s’observent pas dans tous les cas de sclérodermie; elles font défaut dans certaines formes qui portent uniquement sur les extrémités. Thirial cite une disposition curieuse : dans une de ses observations, la parlie antérieure de la face jusqu’à la limite des régions malaires était seule épargnée; le nez, les paupières, la bouche, ne présentaient aucune modification.

Les mouvements de la bouche et des organes qu’elle renferme sont gênés, non seulement par suite de l’étroitesse de l’orifice, mais aussi par suite de l'extension à la muqueuse buccale et à la langue des altérations cutanées. Le mouvement de propulsion de la langue est quelquefois impossible ; un malade de Thirial comparait la sensation fournie par cet organe à celle d’un morceau de bois et craignait de la casser

NOUAEE en latirant. La mastication et la déglutition sont rendues uès difficiles dans ces cas-là.

Les mouvements du cou sont habituellement gênés, mais ils ne le sont pas tous également; l’extension et les mouvements de latéralité, c’est-à-dire ceux qui nécessitent un effort, sont les plus atteints ; la flexion, au contraire, se produit passivement sous l'influence de la pesanteur. Aussi les malades se présentent-ils ordinairement la tête fléchie et ont-ils besoin d’un effort violent, et souvent d’une intervention artificielle pour la relever.

L’impotence fonctionnelle est particulièrement sensible aux membres ; au début, ce n’est qu’un peu de raideur ; puis la gêne s’accentue, et, quand les déformations sont survenues, l'impotence est souvent complète. L'extension et l’abduction sont toujours les mouvements les plus difficiles à exécuter. Les doigts présentent les deux dernières phalanges, entre elles en ligne droite, fléchies sur la première, qui est à son tour fléchie sur le mélacarpien correspondant ; ils ne peuvent être redressés que par arlifice. Le type des déformations du poignet et du coude est aussi la flexion, et pour ce dernier la supination est aussi difficile que l’extension.Quant à l'épaule, l'élévation et surtout l’abduction présentent le plus de difficultés. Enfin la marche est considérablement gênée quand le cou de pied est atteint.

Quand l’ankylose est survenue, quelle que soit l’articulation envahie, tout mouvement est évidemment impossible.

Un fait rare, curieux à signaler et qui a été rapporté par Bouchut, est l'extension de la lésion cutanée à la verge, d’où érection difficile et particulièrement douloureuse.

La motlité étant aussi atteinte, il semblerait que la sensibilité dût l'être également ; il n’en est rien, et Thirial, Grisolle, Forget, ont jasisté sur Le défaut de rapport entre les deux fonctions dans l’espèce. Cependant, si le principe est vrai

dans la grande majorité des cas, il existe quelques exceptions, et l’anesthésie, ou du moins une diminution notable de lasensibilité de la peau est notée par divers auteurs (Gintrae, Rilliet, Auspitz, Fœrster, Neumann, Emminghaus, Grasset et Apolinario).

Les organes des sens, qui ont avec la peau des relations marquées et des analogies évidentes, ne présentent pour la plupart aucune altération de leur sensibilité spéciale ; l’odorat, le goût, l’ouïe, ne sont nullement atteints ; la sensibilité tactile est quelquefois diminuée, en particulier dans notre observation. La vue est facilement troublée, et les malades éprouvent une sensation de traction en arrière des globes oculaires ; mais ici la lésion paraît due à un vice circulatoire, et Landolt, qui a pratiqué l’examen ophihalmescopique chez un de ces amaurotiques, a constaté une ischémie rétinienne.

Les douleurs spontanées sont rares dans la sclérodermie; les malades se plaignent plutôt d’un sentiment de gêne, de tension, de froid (Ball, Lasègue, Dufour, Coliez, Neumann), que d’une douleur véritable. Dans quelques cas toutefois, la douleur a été notée parmi les symptômes observés dans le cours de la maladie (Hallopeau, Hillairet). Quant aux douleurs qui marquent souvent le début de la sclérodermie, nous insisterons là-dessus en décrivant la marche de l’affection.

Les sécrétions sont quelquefois modifiées, mais dans des sens variables : Forget, Gillette, Kôhler, Ball, n’ont pas noté d’altérations ; Thirial signale des sueurs nocturnes; Arning, Paulicki, Mossler, des sueurs généralisées ; ce dernier phénomène est très apparent chez la malade dont nous rapportons l'observation ; Marrotte, Dufour, Vidal, ont observé seulement une augmentation de sueur locale, portant sur les extrémités. D'un autre côté, Curzio insiste sur la suppression complète de la sueur chez sa malade ; Guiilot, Rilliet, Fœster, ont cons-

LSSE EE

taté une diminution notable de la sécrétion sudorale ; Coliez, dans un cas, a vu la sécrétion disparaître, puis se rétablir progressivement.

Nous en avons fini avec la description des symptômes locaux, physiques et fonctionnels ; il reste à nous occuper maintenant des symptômes généraux, c’est-à-dire des modifications que les grandes fonctions, les fonctions générales, peuvent avoir éprouvées sous l'influence des altérations locales dont nous nous sommes occupé. |

Les auteurs s’accordent généralement à reconnaître que l’état général reste habituellementindemne dans lasclérodermie. Si l’on veut dire par là qu’il n’y a ni fièvre ni troubles digestifs, circulatoires ou nerveux, la proposition est rigoureusement vraie; mais si l’on tient compte de l’état de faiblesse des malades, de leur amaigrissement considérable, de la dépression morale qui résulte de leurs infirmités, ce principe, qui en lui-même n’a d’ailleurs rien d’absolu, doit subir de bien nombreuses exceptions : « Nous rencontrons plus souvent qu’on ne l’avait supposé, dit Lasègue, une sorte d'état cachectique assez vague, se rapprochant de l’état scrofuleux, se traduisant par des douleurs vagues, mais surtout par des lésions cutanées, éruptions ou ulcérations. »

La /aiblesse, un sentiment de fatigue, le besoin de repos, sont fréquents chez les malades atteints de sclérodermie, surtout généralisée ; à une période avancée de la maladie (notre malade en est un type), la marche devient impossible, la tête se fléchit sur la poitrine par l’action de la pesanteur, et cela, non seulement par suite de l’altération cutanée, mais encore par suite d’une faiblesse véritable. Ce qui le prouve, c’est que les parties non envahies par la lésion participent à l’atonie générale. Ce qui le prouve encore, et ce qui l'explique, c'est l’amaigrissement, qui devient considérable, squelettique, malgré une alimentation abondante et bien tolérée.

Cris

Les fonctions digestives se maintiennent en bon état : l'appétit est conservé, quelquefois même exagérée; on a noté dans un cas du pyrosis. La digestion stomacale est parfois un peu difficile, et les malades éprouvent une sensation de gêne à l’épigastre ou de tension de l’abdomen au moment du passage des aliments ; mais c’est là une gêne purement mécanique. La digestion intestinale s’accomplit normalement, et les seuls troubles constatés siègent au niveau du sphincter anal ; dans quelques observations, el dans la nôtre en particulier, les malades ne pouvaient résister longtemps au besoin d’aller à la selle ; ils étaient obligés de le satisfaire dès qu'il se faisait sentir, sous peine d’évacuations involontaires.

La fonction respiratoire est habituellement normale au repos; mais sous l'influence d’un effort, d’une fatigue quelconque, après le repas, on a noté un peu de dyspnée.

La circulation s’accomplit régulièrement ; la température centrale ne subit aucune modification ; le pouls est normal, quelquefois difficile à compter, par suite de la dureté des téguments qui recouvrent l'artère (Roïlet, Mac-Donnel). Dans quelques cas on a signalé des palpitations (Mac-Donnel, Alibert), de l’œdème (Thirial, Putégnat, Lebreton).

Le système nerveux n’a présenté aucune altération dans la majorité des cas. L'intelligence est nette, et les malades peuvent assister de la sorte avec leur pleine connaissance à la détérioration progressive de leur être. Eulenburg signale dans son observation des troubles mentaux ; l’aliénation mentale, des hallucinations, la lipémanie, sont notées dans les faits de Coliez, Lallier et Vidal.

La fonction urinaire s'accomplit régulièrement, mais nous signalons du côté du sphincter vésical les mêmes troubles que du côté du sphineler anal. Quant aux urines, dont l'exa-

oi men, à l'inverse des allégations de Leroy (1), a été pratiqué un grand nombre de fois, elles sont habituellement normales dans tous leurs éléments.

La physiologie utérine subit peu de modifications du fait de la sclérodermie: la menstruation est généralement régulière (Gillette, Dufour); cependant, dans un cas, Casanova a observé la suppression des règles, et Nordt une dysménorrhée douloureuse: dans notre observation on constate des troubles très remarquables de la fonction menstruelle pendant le cours de la maladie. Nous verrons plus loin le rôle qu'on a voulu faire jouer aux désordres utérins dans l’étiologie de la sclérodermie. — La grossesse est possible, et Dufour rapporte un fait où la femme accoucha à terme, malgré une induration très accentuée des parois abdominales. Dans le fait que nous rapportons, une grossesse s’est également produite, mais la malade a accouché avant terme.

Complications. — La peau étant surtout et constamment frappée dans la sclérodermie, il est facile de conclure à priori que la plupart des complications devront porter sur les téguments. Et en effet, outre les modifications cutanées déjà décrites qui sont habituelles, on constate souvent d’autres altérations d'ordre variable qui viennent se greffer sur les lésions existantes et assombrir plus où moins le pronostic. Nous allons passer successivement et brièvement en revue ces complications, qui, si elles dépendent d’un fond morbide unique, présentent, au point de vue morphologique, les plus grandes différences, depuis le simple érythème jusqu'aux ulcérations les plus profondes.

L'érythème a été signalé par Thirial et Marrotte : « Des taches rouges, dit Hallopeau dans son observation, apparurent à plusieurs reprises sur les mains ; certaines d’entre elles

(4) Leroy, loc. cit., p. 31.

eo — se recouvraient de croûtes minces; quand elles disparaissai nt, il restait à leur place une tache blanchâtre, au niveau de laquelle la peau semblait comme rétractée. »

Nordt a observé des vésicules qui peuvent être rapprochées des éruptions d’erpès décrites par Dufour et Marrotte. — Bazin a constaté un sona; d’autres auteurs, un pemphigqus avec épaississement épidermique tout autour, dans les points exposés au frottement. — Gillette a vu à plusieurs reprises de l’ecthyma, qui s’est présenté, tantôt sous forme de simples pustules, tantôt sous forme de plaques. — Enfin, Oulmont, Fournier, Raynaud, ont observé des pétéchies et même du purpura généralisé.

À la suite de ces éruptions diverses, il se produit souvent des ulcérations ; presque tous les auteurs en signalent des exemples ; citons, entre autres, les observations de Ball, Fœrster, Vernicke, Dufour, Mossler. Ces solutions de continuité ne diffèrent des plaies vulgaires que par l’absence d’une abondante suppuration ; il s’en écoule un peu de pus séreux, mal lié, dont l'émission est tenace et persistante. Les ulcérations sont tantôt superficielles et constituées par la simple destruction de l’épiderme, tantôt profondes, surtout au niveau des articulations, et nécessitant dans certains cas l’amputation de la partie ulcérée (Horteloup, Viaud). La guérison des ulcérations est souvent lente et difficile; elles laissent après elles des cicatrices étoilées, ressemblant comme aspect aux cicatrices qui se forment sur la peau après l'élimination des séquestres.

Des maladies générales à manifestations éruptives se sont développées chez des malades atteints de sclérodermie ; Hillairet signale la variole, Bazin et Arning, la varioloïde. Dans l'observation d'Hallopeau que nous reproduisons et dans la nôtre, ce sont des accidents d'apparence érysipélateuse.

Des accidents nerveux à localisations périphériques ont aussi été notés ; Gillette parle de névralgies persistantes qu'il aurait

Des observées ; Hillairet constate des migraines fréquentes chez un malade ; Alibert et Thirial signalent une céphalalgie opiniâtre.

Enfin, des maladies constitutionnelles sans aucun rapport avec les altérations cutanées peuvent se produire chez les malades atteints de sclérodermie et venir compliquer la situation, souvent même brusquer le dénouement : la tuberculose est survenue dans les cas de Fœrster, Corradi (1), Hillairet, Lallier; une pleurésie simple dans le cas de Riliet; une pleurésie hémorrhagique dans un fait de Rassmüssen.

Marche, Variétés, Pronostic. — La sclérodermie ne se présente pas toujours sous le même aspect ; mais, quelle que soit la forme qu’elle affecte, son processus est loin d’être identique dans tous les cas. Nous allons passer successivement en revue ces variations dans la marche et dans la forme de la maladie.

Le début se caractérise, dans la majorité des cas, par l’apparition de taches blanchâtres, dures, d’aspect cicatriciel, le plus souvent symétriques (caractères dont nous apprécierons toute l'importance au chapitre du diagnostic); ces taches siègent habituellement au niveau des parties supérieures du corps et sont limitées au début au cou, au pli du bras, aux mains; Viaud, dans un travail de statistique, a conclu que trente-trois fois sur quarante cas, elles occupent cette région ; dans sept cas on les a rencontrées sur le thorax, l’abdomen ou les membres inférieurs. Il est des points sur lesquels on ne les a jamais observées ; nous citerons en particulier le creux de l’aisselle et le pli de l’aine.

Dans quelques cas la maladie a débuté par des signes d’as-

(1) Corradi, Bulletino delle scienze mediche di Bologna, janvier

oofl—

phyxie locale des extrémités ; dans l’observation d’Hallopeau que nous rapportons, on observe ce mode de début : refroidissement brusque et passager, teinte violacée des extrémités supérieures, douleurs plus ou moins vives, sensation pénible d’onglée, de fourmillement et d'engourdissement; au bout d’un certain temps, retour à l’état normal. Les mêmes phénomènes, plus ou moins accentués, se constatent dans les cas de Ball, Dufour, Liouville, Coliez, Grasset et Apolinario. Cette analogie du début de la sclérodermie avec la maladie décrite par M. Raynaud (1) permet d'établir, au point de vue de leur nature, des rapprochements entre ces deux actes morbides (Grasset).

Dans d’autres cas enfin, aucun phénomène saillant d'ordre physique n’a ouvert la scène, et les troubles fonctionnels seuls se sont manifestés ; ils ont consisté, soit dans un sentiment de gêne fonctionnelle inexplicable, soit dans une sensation mieux déterminée de fatigue ou d’affaiblissement des parties envahies (H. Fiedler), soit dans des douleurs rhumatoïdes sur la fréquence desquelles on n’a pas suffisamment insisté.

Ces douleurs, qui peuvent se manifester aussi bien dans le cours qu’au début de la maladie, sont habituellement localisées aux portions atteintes et ne se généralisent que quaud la sclérodermie est elle-même généralisée. Leur intensité est variable : tantôt elles sont subaiguës et comparables aux. douleurs du rhumatisme chronique peu intense; tantôt elles sont franchement aiguës et immobilisent le malade à l'instar d’un rhumatisme articulaire à son summum d’acuité; dans certains cas elles s’irradient des parties atteintes dans les régions voisines ; enfin, on leur a vu revêtir les caractères des douleurs fulgurantes de l’ataxie ( Ball, Rilliet, Viaud ).

(4) M. Raynaud, Asphyxie locale et gangrène symétrique des extrémités, Thèse de Paris, 1862.