OBSERVATION XXXIV

G..., 29 ans, entrée le 12 avril 1927.

Forme bilatérale, Spélonque droite très volumineuse. Evolutive, infectante; température 38 à 39 degrés. Poids, 42 kilogrammes. Etat général déficient.

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Den gjanviers1928 SH 2 ST: 14.5.

Le 2 mars 1928. Même élat. Poids, 40 kilogrammes. SH. : 4,9: Ses

De la lecture rapide de ces observations, on accepte bien l’idée d’un chiffre marquant l’évolutivité de la lésion et d’un autre chiffre indiquant l’état anatomique de la lésion. Ces deux chilires peuvent monter ou le plus souvent descendre ensemble ; ils peuvent discorder, comme nous l’avons vu.

L'indice de sédimentation horaire peut servir de pronostic; mais, on doit le comparer à l'indice de sédimentation totale bas tous les deux, pronostic et lésion grave; si le premier seul s'élève, sous l'influence d’une thérapeutique quelconque, le pronostic s'améliore sans pour cela que la lésion soit améliorée elle-même; la maladie peut être moins évolutive, sans que pour cela la lésion ait disparu. Dans les formes cavitaires, la sédimentation totale est toujours très basse. Elle apparaît dans l'examen du malade comme un excellent renseignement; si elle n’ést d'aucun secours pour le diagnostrc de tuberculose, elle mesure du moins, assez bien, le déficit fonctionnel du poumon, et, par là, aide aussi au pronostic que le premier chiffre parfois faisait croire trop amélioré.

LES RAPPORTS DE LA VITESSE DE SEDIMENTATION DES HEMATIES ET DU PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL

Il est intéressant de rechercher ce que devient la V. $S. au cours de la collapsothérapie par la méthode de Forlalini. De nombreux auteurs se sont attachés à cette recherche : Delhaye, Salomon et Valtis, Gardère et Lainé chez l’enfant, Düll, Turriès en particulier. On pouvait justement se demander s’il n’y a pas dans la V. S. une méthode clinique facile à réaliser et pouvant rendre de grands services dans la conduite du pneumothorax, en décelant par son allure anormale, par de profondes modifications de la courbe, une complication prochaine, ou au contraire montrant l'amélioration.

Nous allons résumer, avant d'exposer nos vues personnelles, les recherches qu'ont fait sur cette intéressante question quelques auteurs.

L'expérience de Turriès porte sur 6 malades tuberculeuses; sur 6 femmes; fait particulier à noter. [1 a étudié la V. $S. à l’aide de sa technique particulière, technique que nous avons décrite plus haut.

L'auteur pratiqua l'épreuve de la vitesse de sédimentation avant le pneumothorax, après la première injection, et ensuite à des intervalles réguliers, 8n notant le poids, la température et les signes cliniques présentés par le malade le jour de l’examen. De l’examen de ses observations, Turriès dégage les faits suivants :

Tout d’abord, dans presque tous les cas, il y a un parallélisme frappant entre les modifications de la V. S. et les résultats fournis par l’examen clinique. Chez deux malades en même

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temps que le poids se relève, que la température oscille aux environs de la normale, que les signes d’auscultation se modifient favorablement, la V. S. baisse peu à peu et arrive finalement à un chiffre entièrement normal. Il s’y maintient pour l’une d’elles dont la cure s’est poursuivie sans incident; il s’est accéléré à un moment donné chez un autre cas, précédant et accompagnant un épanchement pleural. Puis l’épanchement stabilisé, il a de nouveau diminué.

Chez trois autres malades, l'absence de diminutions de la V.S. coïncide avec l’absence de toute amélioration clinique : persistance de la fièvre, de l’amaigrissement et des signes d’auscultations. Dans un cas de phtisie galopante où le pneumothorax fut impuissant, la V. S. ne changea pas. |

Pour Turriès, la recherche de la V. $. a été au cours de ces pneumothorax un élément très intéressant en décelant soit l'apparition de liqûide, soit l'apparition d’un foyer dans le poumon opposé au poumon collabé. L'auteur a trouvé une fois discordance entre les signes cliniques et la V. S. Il s’agissait d’une malade qui avait engraissé de deux kilogrammes, dont la température était aux environs de la normale; toute asthénie avait disparu, au point qu'ayant quitté l'hôpital, la malade menait chez elle sa vie courante, en faisant seulement entretenir son pneumothorax périodiquement. Cependant la V.S. n'avait pas diminué, mais était encore plus forte qu'avant l'établissement du pneumothorax. L'auteur attribua d’abord cette dissociation à une erreur, à une « infidélité » de la réaction de sédimentation. L'apparition ultérieure (Turriès n'indique malheureusement pas de date), d’un épanchement pleural expliqua tout. L’accélération de la V. $. avait précédé de longtemps l’apparition de cet épanchement.

L'auteur insiste sur un point particulier : l'augmentation nette et transitoire de la V. S. après la première injection; cette augmentation irait en décroissant à partir de la seconde et tendrait sur la normale après les injections suivantes dans les cas s’améliorant. Turriès explique ce phénomène en disant que la première injection aurait pour effet de lancer dans le courant

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circulatoire des substances, probablement des produits de désinfection, dont la présence dans le sang aurait pour conséquence d'accélérer la V. S. -

L'auteur signale l'intérêt évident qu'il y aurait à rechercher, parallèlement à ce phénomène, les modifications possibles de la tyrosino-réaction sous l'influence du pneumothorax.

Düll aurait lui aussi signalé cette augmentation de la V. après la première injection de gaz au cours du pneumothorax artificiel.

Tablant sur sa propre expérience et sur celle des auteurs s'étant occupés de la question, Turriès formule, à la fin de son important travail, les conclusions suivantes :

1° Pendant le traitement collapsothérapique dans les cas où une amélioration notable se produit, on constate un ralentissement parallèle de la V. S. (précédé d’une accélération temporaire après la première injection).

2° Dans les cas où le pneumothorax n’a pas d'influence favorable sur la marche de la maladie, la V. $S. reste à son chiffre primitif ou même peut augmenter.

3° L'apparition d’une complication pleurale ou l’évolution

d’un foyer tuberculeux se traduisent par une reprise de l’accé.

lération de la V. S. Cette reprise est parfois le premeir signe qui fasse rechercher systématiquement l'existence nouvelle d’un incident défavorable. En ce qui concerne les épanchements, la V. S. paraît diminuer quand l’épanchement est entièrement établi.

4° Dans les cas où il paraît y avoir discordance entre les renseignements cliniques et les réactions fournies par la V. S$., il faut s'attacher à déceler par tous les moyens possibles l’évolution insidieuse d’une des complications précédentes qui peuvent se manifester nettement plus tard. Des recherches portant sur un grand nombre de cas et poursuivies pendant longtemps sont nécessaires pour établir avec certitude si ces discordances peuvent exister en l’absence de ces complications. Nous ne saurions, dit Turriès, conclure actuellement sur ce point particulier.

L'auteur termine son travail, en se demandant la valeur de la V.S. au cours du pneumothorax, et si l’on peut tirer des indications pour la conduite du traitement; Turriès conclut par la négative, préférant l'examen clinique attentif du malade pour le dépistage des complications. De plus, il faut que cette recherche de la V. S., au cours du pneumothorax, soit faite en série : une recherche isolée ne présentant aucun intérêt, d’où la nécessité d’une courbe; selon que le résultat est favorable où non, on a un mouvement d’ascension ou de descente de la courbe. (Nous faisons remarquer que c’est l'inverse avec notre méthode, avec nos indices de sédimentation horaire et totale; à courbe s’élevant = amélioration du malade; à courbe s’abaissant = baisse également de l’état du malade, baisse de poids).

Ce travail, le plus fouillé que nous connaïssions présente, à notre avis, quelques légers défauts rendant bien schématiques et théoriques les conclusions.

Le petit nombre, 6, d'observations, tout d’abord. L'auteur, ensuite, s’il note bien sur ses tableaux la baisse de la V. $. tendant vers la normale au bout de 7, 8, 10 injections, ou moins, n'indique pas l’intérvalle de temps entre ces injections, la durée, en somme, du traitement amenant la V. $S. à la normale. Ses courbes ne portent aucune date et rendent leur lecture difficile. Enfin, il était intéressant de noter la quantité de gaz injectée, son influence sur la V. $., et si radiologiquement et cliniquement, on a affaire à un bon pneumo, nous voulons dire à un poumon s’affaissant bien, sans signe d’adhérence, bien supporté par la malade.

Salomon et Valtis ont recherché sur 11 malades (les auteurs n’indiquent pas le sexe) les rapports de la V. S. et du pneumothorax artificiel. Leurs recherches contiennent en ces quelques lignes :

Elles ont porté sur 11 malades qui subirent l’épreuve avant le pneumothorax et pendant le traitement. Les auteurs ont observé que, dans les cas où à la compression du poumon malade correspondait une amélioration locale et générale, la sédimen-

tation des hémalies s’eflectuait plus lentement (40 minutes avant le pneumothorax, — technique de Linzenmeyer que nous avons précédemment décrite 80 minutes, puis 120 minutes après quelques semaines de traitement).

Au contraire, l'apparition de liquide dans la plèvre, ou l’aggravation de l’état du malade due à une évolution de tuberculose dans le poumon primitivement sain, provoque une augmentation marquée de la V. S. Dans l’un des cas où l’on notait une V.S. de 48 minutes avant le pneumothorax, celui-ci amena un temps de sédimentation retardé notablement : 90 minutes, Quelques semaines après le début de la compression apparaissait un épanchement qui accélère la V. S. qui se fait en 55 minutes, puis en 45 minutes quand survient une symphyse pleurale.

Les auteurs concluent : « La réaction de sédimentation donne des indications précieuses pendant le traitement par le pneumothorax artificiel, car son bon effet se traduit par un ralentissement qui indique l’amélioration des lésions et de l’état général. Son accélération doit inciter à rechercher chez le sujet l’apparition d’une complication pleurale ou de nouvelles lésions pulmonaires, susceptibles de faire modifier la direction du traitement et dans certains cas d’assombrir le pronostic. »

Delhaye, après avoir étudié rapidement les accidents (hémoptysies, laryngite, etc...) qui peuvent compliquer l’évolution de la tuberculose en accélérant la V. $S., remarque que le pneumothorax artificiel lorsqu'il réussit retarde la réaction.

Notant simplement la chose, Delhaye ne donne que très peu de renseignements sur ses malades.

MM. Gardère et Laisné ont étudié la V. S. dans la tuberculose infantile. Nous rappelons que ces auteurs, les premiers semble-t-il, à côté de la vitesse de sédimentation horaire, se sont intéressés à la sédimentation totale. Is mesurent d’abord la hauteur du sédiment au bout d’une heure et calculent ensuite par une simple division le rapport de ce chiffre à la hauteur totale du liquide contenu dans le tube; ils effectuent l’opération ensuite au bout de 24 heures. Ils ont les chiffres

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en millimètres, que nous avons indiqués en étudiant leur méthode. .

L'étude de la sédimentation horaire et totale est, à notre avis, absolument nécessaire si l’on veut se rendre compte de l’effet du pneumothorax sur la réaction. |

Nous avons d’ailleurs vu la nécessité des deux notations en étudiant les rapports des différentes formes de bacillose avec AVES

Nous avons essayé de montrer que si l’indice de sédimentation horaire peut assez bien donner une idée de l’évolutivité de la lésion, seul l’indice de sédimentation totale peut montrer l’état, l'étendue des lésions anatomiques.

MM. Gardère et Laisné ont noté que les cas traités par le pneumothorax ont une bonne sédimentation horaire, mais une sédimentation totale mauvaise.

M. Dumont a signalé que la V. $. lui avait donné d’intéressants renseignements dans la conduite thérapeutique du pneumothorax artificiel. Nous avons déjà signalé la méthode dont se sert M. Dumont.

Balachowsky admet la grande valeur de la V. S. dans le contrôle thérapeutique du pneumothorax. Après un pneumothorax, surtout si le collapsus est plus ou moins complet, il est souvent difficile, dit l’auteur, de se rendre compte de l’évolution que prend la maladie, car les rayons et l’auscultation ne fournissent plus de renseignements suffisants (c’est nous qui soulignons cette phrase, nous proposant plus loin de dire ce que nous en pensons). Les symptômes subjectifs étant insuffisants eux aussi, les quelques signes objectifs qui restent à notre portée acquièrent une très grande importance; parmi ces signes, la V. S..doit être considérée comme des plus importantes.

Les pneumos verraient,-s’ils ont une évolution favorable, leur V. S. revenir à des chiffres presque ou tout à fait normaux, dit Balachowsky. On peut affirmer, disait dernièrement Klare, que « les modifications de la maladie sont précédées par les modifications de la V: $. ».

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Des opinions analogues ont été formulées par Malvé, Dumont.

Muralt et Papanicolau (analysés par Mouzon, dans la Presse Médicale) formulent des conclusions identiques.

Eliasberg et Can considèrent que chez les enfants apyrétiques auxquels on applique le pneumothorax, les modifications de la V. S. sont spécialement significatives.

Krimphoîf trouve que la V. S. est un bon moyen de contrôle du traitement par le pneumothorax artificiel. Mais cet auteur insiste, avec Juste raison, sur le fait qu’on n’est pas en droit de cesser le traitement dès que la V. S. redevient normale (comme certains auteurs ont voulu faire avec le pneumothorax); une V. S. accélérée, par contre, est une indication formelle à la continuation du traitement.

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