SEDIMENTATION DES GLOBULES ROUGES DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

Définition. —— Généralités.

Le mot : sédimentation est emprunté à la science géologique où il indique la formation, la progression lente d’un dépôt. La sédimentation est la propriété générale qu'ont les liquides renfermant en solution ou en suspension des corpuscules solides de se séparer, dans certaines conditions nécessaires à l’observation du phénomène, en deux couches superposées : la partie inférieure contenant les matières solides, tandis que l'élément fluide surnage au-dessus. |

Le sang peut être comparé en somme à un liquide, le plasma, tenant en suspension des corpuscules cellulaires; si on le laisse à son évolution naturelle, dans un tube de diamètre convenable à l'abri de tout choc extérieur et placé verticalement, on voit peu à peu une différenciation se dessiner dans l'aspect jusque-là homogène du liquide. Au bout d’un temps variable, la sédimentation étant bien amorcée, on constate facilement les superpositions suivantes :

Une couche inférieure constituée par les hématies, une couche moyenne très mince formée par les globules blancs.

Surmontant ces deux couches solides, le plasma, d'aspect variable, avec les diverses origines du sang. (Entre le plasma et la couche moyenne, il y aurait, pour certains auteurs, une mince couche, très difficile à voir, d'hématoblastes.)

C'est au tassement des éléments figurés du sang, des héma-

se

ties, à la partie inférieure du tube, qu’on donne le nom de sédimentation.

Nous garderons ce terme de sédimentation, de préférence à celui de sédio-tassement, ne voulant pas dans la dénomination du phénomène impliquer aucune théorie sur son mécanisme intime.

Mais cette sédimentation amorcée avec du sang pur est Tapidement marquée par la coagulation; le plus souvent, avec un tel sang, elle ne s’observe pas, la coagulation étant trop rapide.

Toutefois, dans certains cas pathologiques : grands hémophiles, anémiques, le purpura hémorragique, 1l peut se produire une coagulation extrêmement retardée et la sédimentation est alors parfaitement observable. ;

Dans le cas d’une sédimentation amorcée avec du sang pur et arrêtée par la coagulation, on observe la coagulation plasmatique (Gilbert et Weïll). Les globules rouges ont alors commencé à sédimenter, puis la prise en gelée du sang s’est effectuée; elle porte sur une partie supérieure, plasmatique, plus ou moins privée d'hématies, et sur une partie inférieure, cruorique, riche en globules et pauvre en plasma, d’où l’aspect bico-

lore du caillot. Ceci explique la « couenne » des anciens. auteurs, la « crusta phlogistica ». |

Mais on peut éliminer complètement la coagulation. Il suffit pour cela de mélanger le sang dans certaines proportions avec des substances anticoagulantes : citrate de soude, sulfarsénol, oxalate de potasse, etc.

Si on reçoit le sang dans un vase paraffiné, il est possible d'observer le phénomène. De plus, nous verrons qu'il suffit de recevoir le sang dans un récipient simplement rincé avec une substance anticoagulante pour pouvoir observer la sédimentation. |

Nous étudierons, plus loin, chacun de ces points particuliers.

Il est donc facile d'observer in vitro la sédimentation des hématies.

On peut de même l’observer in vivo, dans certaines circonstances, dont nous reparlerons au chapitre des variations physiologiques de la vitesse de sédimentation (V. S.).

Les expériences ont été faites sur des femmes en état de grossesse avancée. C'est Forhoeus qui, le premier, montra que chez ces femmes on pouvait observer in vivo la sédimentation des hématies.

Cet auteur :opérait de la façon suivante : en posant sur l’avant-bras deux liens, il isolait ainsi un segment de veine; l'avant-bras est tenu vertical. Si l’on vient à ponctionner la partie supérieure du segment veineux, on ne retire qu’un liquide presque incolore, presque uniquement plasmatique, alors que la ponction de la partie inférieure donne un sang riche en hématies. Si le sujet possède de grosses veines, bien visibles, il est aisé de constater que la partie inférieure du segment veineux reste bleuâtre, alors que la partie supérieure est nettement décolorée. ee

Nous avons, à deux reprises, répété la même expérience sur des tuberculeux aux lésions très évolutives et très prononcées, avec le même résultat; mais la compression est souvent douloureuse et la démonstration du phénomène n’entraîne aucun fait intéressant. S

On peut d’ailleurs démontrer la sédimentation des hématies, in vivo, ailleurs que sur les veines de l’avant-bras.

Un ophtalmologiste suédois, Ploman, essaya d'observer directement sur les vaisseaux de la rétine la sédimentation globulaire. On a depuis longtemps remarqué en effet que la vitesse du courant sanguin peut varier par compression du globe. Par une pression relativement légère, on surpasse la pression diastolique du sang; on “peut même empêcher l’arrivée du sang au moment de la systole. Dans ce cas, on constate que les vaisseaux, ceux, bien entendu, qui ont une disposition verticale, prennent un aspect particulier; ils n’ont plus leur coloration rouge uniforme; leur partie supérieure devient claire, presque blanche, tandis qu’à leur partie inférieure s’accumule un dépôt foncé, granuleux, comme du « sable rouge » (Ploman). Mais l'observation ophtalmoscopique de la chute des hématies est difficile, délicate, et présente de graves inconvénients. On doit agrandir la pupille à l’atropine pour examiner

clairement le fond de l'œil; enfin, là encore, la compression oculaire est très douloureuse.

En somme, les méthodes étudiant la sédimentation in vivo, si elles sont ingénieuses et élégantes, n’en sont-pas moins inutilisables en pratique.

Ce phénomène de la sédimentation, s’il s’observait toujours de façon identique, n'aurait guère d'intérêt. Mais si l’on note au bout de quelques minutes, au bout d’une heure, au bout de vingt-quatre heures, la hauteur des hématies, on s’aperçoit vite que, pour une hauteur primitive de sang égale dans les tubes à sédimentation, la hauteur du sédiment est bien variable, et, par conséquent, la hauteur même du plasma surnageant les hématies. Si la hauteur de ce plasma, au bout d’une heure, est de 5 millimètres pour certain sang, elle est de 30, 40, 50 millimètres pour d’autres sangs de provenance différente.

Pour un sang X, la sédimentation sera très vite faite, presque entièrement dans la première heure; pour un sang Y, au contraire, elle ne sera qu’amorcée dans le même temps.

Il y à donc un facteur qui varie dans la V. $.; c’est le temps mis par les hématies pour sédimenter, pour se tasser dans le tube. Si l’on note sur les tubes deux points de repère, À et B, séparés par une distance fixe pour des sangs différents, on aura un temps { représentant le temps qu'aura mis le sédiment pour baisser de À à B qui sera variable. Mais on peut de même en un temps fixe, une heure par exemple, noter en millimètres la hauteur dont aura baissé la colonne d’hématies; cette hauteur sera variable elle aussi. On voit donc que deux méthodes pourront être utilisées; l’une mesurant les distances en un temps fixe, l’autre mesurant des temps sur une distance fixe (méthodes de Westergreen, de Linzenmeïer).

De plus, on peut obtenir un indice, un coefficient, si l’on compare par exemple en un temps fixe la hauteur totale du sang soumis à l'expérience à la hauteur du plasma, ou inversement (Gardère et Laisné, méthode personnelle).

Si la sédimentation s’eilectue, en général, dans les premières

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heures, elle n'est point terminée cependant au bout de ce laps de temps (12 heures et même 24 heures sont nécessaires pour qu elle soit complètement achevée, du moins dans les cas normaux, comme nous le verrons plus loin).

Il y a des sangs à sédimentation lente. Il y a des sangs à sédimentation accélérée.

L'inégalité manifeste, au point de vue V.S., de divers sangs pathologiques ou physiologiques a intéressé les chercheurs qui, dans de nombreux travaux, ont essayé d’en dégager une idée générale et de vérifier sa valeur au point de vue pratique.

Les variations pathologiques de la sédimentation des hématies ne seront étudiées dans notre présent travail que dans leurs rapports avec la tuberculose pulmonaire. Nous ferons cependant un court chapitre pour montrer la place qu'’occupe la VS. comme méthode clinique, en dehors de la tuberculose pulmonaire.

Après avoir, étudié brièvement l'historique de la question qui nous intéresse, nous étudierons les méthodes diverses employées; nous indiquerons les critiques qu'on peut leur adresser. Nous indiquerons ensuite notre méthode personnelle. Nous noterons les variations physiologiques de la V.S. Enfin, nous étudierons la vitesse de sédimentation dans ses rapports avec la tuberculose pulmonaire.

1° La V.S. au point de vue diagnostic dans la tuberculose pulmonaire ;

2° La V.S. dans les différentes formes de tuberculose pulmonaire (chez l'enfant, chez l’adulte homme ou femme).

3° Ses variations avec les diverses modalités cliniques de bacillose; les aspects évolutifs où anatomo-cliniques.

4° La VS. avec les différentes complications au cours de la bacillose pulmonaire (hémoptysies, poussées évolutives, pleurésies, etc.).

5° La V.S. avec les différents traitements médicamenteux (cholestérine, sanocrysine) ou chirurgicaux (pneumothorax, phrénicectomies, thoracoplasties, etc.).

6° La valeur de la V.S. au point de vue pronostic.

7° La vitesse de sédimentation des globules rouges chez le. cobaye tuberculeux; la vitesse de sédimentation des globules rouges chez le lapin tuberculeux; la vitesse de sédimentation des globules rouges chez le chien tuberculeux.

8° La place que peut occuper la V.S. à côté des autres méthodes de laboratoire dans la tuberculose pulmonaire.

LE SANG DES TUBERCULEUX ET LA SEDIMENTATION DES GLOBULES ROUGES. —— HISTORIQUE.

Le sang des phtisiques depuis toujours a intéressé les médecins. Fernel, Stahl, Syndenham, le grand phtisiologue du xvu° siècle, étudient ses caractères physiques et en déduisent leur thérapeutique, qui d’ailleurs pour eux se réduit à la saignée pendant [a maladie et même pendant son accroissement : « Increscendo morbo, cum opusesse videtur, repetetur vene sectio; » à côté de ces partisans de la pléthore dans la tuberculose pulmonaire, se trouvèrent aussi les partisans de l’olighémie; Tozzi, Margagni, Lieutaud, Portal en furent les défenseurs.

Mais il faut arriver à la fin du xix° siècle pour vraiment voir baser sur des données scientifiques l'exploration du sang au cours de la phtisie.

Chaque auteur apporte son tribut, et chacune de leurs études aidera les chercheurs qui s’occuperont de la sédimentation des hématies dans la tuberculose pulmonaire à étayer leurs théories.

Malassez (1876), Hayem (1889), Grawitz (1892)- établissent les premiers la constance de la diminution des hématies. Quinquand (1889), Hervacque (1892) notent la diminution de la quantité d’hémoglobine du sang.

M. Labbé (1906) met en évidence cette anémie avec l’ochrodermie. |

Cadé, Morel et Roubier (1908) montrent que le sang des tuberculeux témoigne le plus souvent de l’abaissement du taux des

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albumines du sérum sanguin. Cependant, Faure-Beaulieu, en 1911, écrivait touchant l'importance de l'étude de ces globules rouges : « La principale conquête des recherches modernes sur les globules rouges des tuberculeux a consisté à montrer quel guide infidèle est l'examen hématométrique tel qu'il est couramment pratiqué, parce qu 1l nous renseigne seulement sur la quantité des globules rouges contenus dans l’unité de volume de sang et non sur la quantité des globules contenus dans le sang total, ce qui serait bien plus important à connaître. »

Les leucocytes dans le sang des tuberculeux sont étudiés par Besançon et Labbé (1909), puis par Pavillard, Relsnataz, Simon et Spillmann, qui, avec de Jong et H. de Serbonnes, notent une formule leucocytaire différente aux différents stades évolutifs de la bacillose. /

Arneth (1904) montra le premier l’importante valeur séméiologique des variations des figures neutrophiles du sang; l’augmentation portant sur l'augmentation des groupes leucocytaires neutrophiles à un ou deux noyaux.

Nous reviendrons sur cette question quand nous comparerons entre eux, au point de vue valeur du pronostic, les divers résultats que l’on obtient avec les méthodes basées sur l’étude du sang des tuberculeux.

Les propriétés humorales de ce sang ont aussi tenté les chercheurs. Les travaux de Müller, de P. Fischer, d’Alderhalden, d’Opil, de Bertha-Barbier montrent que les polynucléaires neutrophiles contiennent une protéase capable de diriger les matières albuminoïdes.

N. Fiessinger et P.-L. Marie étudient la lipase du sang des sujets tuberculeux; étude reprise par E.-B. Bantine sur un grand nombre de sujets, ainsi que par Stanlay Wooley, Maurice Nicolle. Nicolle découvre en 1908 la lysine qui, pour beaucoup d'auteurs, n’est pas chez le tuberculeux une lysine tuberculeuse, mais un véritable pouvoir lytique dans le sérum des organismes tuberculeux immunisés (Marigliano et ses élèves).

Arloing (4898) étudia le premier le pouvoir agglutinant du sérum et de diverses humeurs des tuberculeux. Courmont

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devait continuer ces belles études, et de là naquirent, à l’aide de cultures homogènes de bacilles de Roch, le séro-diagnostic et de séro-pronostic de la tuberculose pulmonaire. ;

Bordet et Gengou par la réaction dite de « fixation » fourmirent le moyen pratique de mettre en évidence les anticorps dans un sérum. L'application fut faite au sérum de tuberculeux par Widal et Le Sourd (1901) et Camus et Pagniez (4901). Ces anticorps et la réaction spécifique, nous verrons que Rist, Piéry, Merieux et Gliksmann (1922) devaient en montrer le manque de valeur et au point de vue diagnostic et au point de vue pronostic.

Bien d’autres études encore furent faites sur le sang des tuberculeux tout dernièrement. Chacun des points particuliers approfondis éclaire souvent le mécanisme intime de la sédimentation des hématies dont nous tenterons ültérieurement d’esquisser les causes les plus vraisemblables.

Nous citerons seulement dans la masse énorme des travaux récents : Prunnell décrivant-(1926) la fixation du complément et la réaction de la résorcine dans la tuberculose; Dujarric de la Rivière et Gallerand (1926) étudient la réaction d’opacification des sérums de tuberculeux en présence d’un mélange antigène gomme-gutte.

Dumitresco, Manque .et G.-H. Alexandresco publient leur étude sur la viscosité sanguine dans la tuberculose pulmonaire. Arthur Vernés et ses collaborateurs décrivent la précipitation du sérum humain ou pathologique par divers réactifs, la réaction par la résorcine, et établissent des courbes de floculations de la tuberculose pulmonaire. On voit donc que l’idée de rechercher dans une réaction biologique un témoin du processus tuberculeux a tenté beaucoup de chercheurs.

Nous n'avons pas parlé de certaines épreuves d’intérêt moins immédiat pour l'étude que nous faisons de la sédimentation des hématies. Il nous faut, cependant, citer d’autres réactions, puisque nous montrerons que l'épreuve de la sédimentation des hématies peut les remplacer beaucoup plus utilement et commodément.

Les réactions de floculations à la lécithine (réaction de Sachs- Klopstock) la réaction de Costa (1923) doivent donc être citées.

La sédimentation des globules rouges est connue depuis fort longtemps. Les anciens médecins, qui usaient si largement de la saignée, savaient bien remarquer les différents aspects que peut prendre dans un récipient le sang des patients.

IL est banal de lire, dans les vieux ouvrages, la description du crusta phlogistica, caïillot couenneux dont la partie supérieure est blanche ou rosée; ce genre de caillot, dû à un début de sédimentation arrêtée et surprise par la coagulation, que nous avons décrit plus haut, est bien différent du caillot rouge cruorique qu'on observait généralement.

Hunter, dès la fin du xvin° siècle, fit quelques recherches expérimentales sur ce sujet, mais il n’en tira pas de concelusion; il obserVa, seulement, que les globules rouges dans le sang défibriné tombent dans le récipient qui les contient avec plus ou moins de lenteur.

Dans le courant du xix° siècle, la sédimentation des hématies ne semble pas avoir intéressé beaucoup. On cherchait seulement à évaluer le volume relatif des globules rouges par rapport au plasma; on sait que, dans le sang défibriné, les globules rouges forment un dépôt et que ce dépôt occupe un volume qui est à peu près la moitié du volume de l'échantillon de sang. On a essayé de même de déterminer le nombre des globules rouges de cette façon. En 1885, Hédin faisait construire l’hématocrite. :

Cet appareil ingénieux se compose d’un tube capillaire gradué qui, porté par une armature métallique, est soumis horizontalement à une centrifugation énergique destinée à séparer les globules du plasma : le tube contient le sang à étudier. On avait donc affaire à une sédimentation mécanique : on notait, ensuite, le volume du dépôt hématique. Connaissant le volume d’un globule rouge, on pouvait facilement par une division connaître, grossièrement, le nombre total de globules rouges. La numération était devenue inutile. Mais cette méthode fournissait des renseignements erronés : les globules