INTRODUCTION

On a tant parlé, tant écrit sur la fièvre puerpérale, qu'il n'existe peut-être aucun sujet dans la pathologie plus difficile à aborder et à traiter d'une manière satisfaisante. La nature des causes a été l'objet de discussions passionnées. Notre but en publiant les recherches que nous avons faites en d 869 à l'hôpital

^Necker, sous la direction de notre cher maître le Dr Laboulbènc, n'est point de toucher à ce point si obscur et si controversé; ce travail a un but plus modeste, celui d'étudier dans les suites de

- couches les différentes formes de l'intoxication puerpérale, et de montrer par une chaîne non interrompue d'observations, que toutes ces formes dont les termes extrêmes peuvent paraître étrangers les uns aux autres appartiennent pourtant à la même famille.

Depuis que les recherches anatomo-pathologiques ont marché de pair avec une observation clinique plus rigoureuse et plus impartiale, on a été obligé de reconnaître que la puerpéralité n'est pas régie par des influences ou des lois spéciales, et que, si les conditions anatomiques particulières au traumatisme utérin et les modifications imprimées à l'organisme par la gestation peuvent donner un cachet particulier au processus pathologique, néanmoins il n'y a pas de différence d'essence, de nature, entre les lièvres puerpérales et les lièvres chirurgicales; elles sont sœurs; les découvertes faites dans un de ces domaines s'appliquent du même coup à l'autre, de sorte que si l'on par- D'Ëspinc. I

vient à résoudre la question de l'intoxication purulente, de l'érysipèle, de la pourriture d'hôpital, en un mot de tous les empoisonnements auxquels sont exposés les blessés, on aura résolu en même temps les problèmes que soulève l'étude des lièvres puerpérales.

Van Swieten (1) est le premier qui ait inauguré dans la puerpéralité une voie scientifique ; il était déjà frappé du rapport qui existe entre la femme en couche et les blessés, et il expliquait en ces termes la cause de la fièvre de lait :

« Videtur hinc valde probabile esse febriculam illam, quœ in « puerperiis lactea solet dici, non tan tu m ab lacté ad mammas « delato nasci, sed etiam a depuratione uteri per blandam talem « et superficiariam suppurationem. »

Ces lignes remarquables passèrent inaperçues au moment où elles furent écrites, et l'ancienne théorie de la rétention des lochies continua à trôner jusqu'au commencement de ce siècle, où Puzos la remplaça par la théorie bâtarde de la métastase laiteuse.

Il faut arriver en 1830 pour trouver des observateurs et non plus des théoriciens. Cette époque, essentiellement française, si féconde en travaux de tout genre, et qui est restée classique pour la médecine de tous les pays, sous l'influence d'hommes éminents, tels que Louis, Cruveilhier, devait faire faire un pas important à l'étude des suites de couches.

Les travaux de Dance, de Tonnelé, de Duplay, de Cruveilhier fondèrent l'anatomie pathologique de la lièvre puerpérale. Néanmoins, tandis que la plupart de ces auteurs se bornent à décrire les lésions, Cruveilhier reprend l'idée de Van Swieten et cherche à relier l'anatomie pathologique.aux symptômes. Il compare la femme qui vient d'accoucher à un individu qui vient de recevoir une blessure grave; la surface de l'utérus à une vaste solution de continuité, la lièvre de lait à la lièvre traumatique.

a Pour réparer cette vaste solution de continuité, une fièvre

(1) Van Swieten- Comment, in Boorh. Paris, 17U5. IV, § 1329, p. iï36.

traumatique est nécessaire : cette fièvre traumatique s'appelle fièvre de lait, parce qu'en vertu de lois faciles à saisir dans leur but, impossibles à saisir dans leurs moyens, cette fièvre est accompagnée de la sécrétion lactée dans les mamelles (1). »

A la réunion par première intention répond une guérison sans lièvre, sans lochies purulentes de la femme en couche ; ce mode de guérison est excessivement rare, parce qu'il faut que la muqueuse soit reproduite et que l'équilibre de la circulation se rétablisse.

« Le pus delà surface interne de l'utérus s'appelle lochies ; les lochies, comme le pus des plaies, sont par leur quantité et par leur qualité le thermomètre de l'état général. »

La thrombose utérine au niveau du placenta est un fait constant après l'accouchement, comme la coagulation sanguine dans les vaisseaux lésés par un traumatisme extérieur.

Virchow (2), dans son travail sur les coagulations sanguines, ^ reprend la comparaison de Cruveilhier et en démontre la justesse par l'étude plus approfondie des changements que subit l'utérus au moment de l'accouchement. L'œuf, en se détachant, entraîne la plus grande partie de la caduque, partie hypertrophiée et superficielle de la muqueuse utérine. Dans quelques cas rares, la caduque reste tout entière; dans d'autres plus fréquents, les couches profondes de la muqueuse sont détachées, le tissu musculaire reste à nu et présente une surface saignante, due à la rupture des petits vaisseaux rampant sous lu muqueuse. Le détachement du placenta détermine la béance des gros sinus utérins.

A la plaie utérine il faut joindre bien souvent la déchirure du col de l'utérus, de la fourchette et du périnée.

Tandis que les petites solutions de continuité suivent les lois ordinaires de la cicatrisation, la plaie placentaire est singulièrement favorisée dans son travail de cicatrisation parla rétraction de l'utérus, qui en rétrécit le champ et détermine une thrombose des sinus physiologiques.

'A) Cruveilher. Atlas d'anat. path., 13° liv.

(2) Virchow. Gesamolte. AbliandlUiigcn, 18b5, p. îiO7.

Nous trouvons dans une communication du professeur Rodolphe Meier (1), l'exposé des derniers travaux sur les ehangements que subit l'utérus au moment de l'accouchement. On sait qu'en France cette question a été spécialement étudiée par M. le professeur Robin (2).

Duncan (3), en Angleterre, compare la régénération de la muqueuse de l'utérus à celle de la peau et des autres muqueuses; seule, celle du col se dépouille fort tard, aussi le col est-il le siège de prédilection des affections utérines puerpérales.

La couche profonde ou externe de la muqueuse prolifère dans les derniers temps de la grossesse et facilite ainsi la séparation de la couche interne superficielle. Après la chute de la caduque, la formation de cellules jeunes continue. Il se forme sur la surface utérine à nu, une couche exsudative, blanchâtre; ce liquide est entraîné avec le sang récent et ancien accumulé dans la cavité utérine, et, joint aux débris des membranes, forme les lochies. 11 faut, pour être complet, ajouter à ces lochies utérines celles qui proviennent des plaies de la vulve, du vagin et du col de l'utérus. Le liquide est loin d'être homogène et peut varier dans sa composition et ses altérations, suivant que le sang épanché aura été abondant, se sera parfaitement écoulé au dehors, ou que la cicatrisation des diverses plaies aura suivi une marche plus ou moins normale.

Ces données physiologiques étaient indispensables à l'intelligence de la pathologie puerpérale, et la méthode que nous avons suivie après beaucoup d'autres dans ce travail n'est que le corollaire des prémisses établies par Cruveilhicr. Aussi la meilleure introduction à des recherches sur les suites de couches consiste-t-elle à exposer l'état de la science sur les ûèvres chirurgicales consécutives au traumatisme.

Les deux discours du professeur Verneuil (A) sont, à coup

(1) R. Meier. Vcrhandl der Naturf. Gesch-ch. Freiburg, 1862; in B. II, 4, p. 479. '

(2) Robin. Mémoire suc les modifications de la muqnpuso utérine.

;3) J. Matlicws Ducan. Trans. of tbe obstétrical Soc. of London, IV, 1863 p. 107-112.

(4) Acad. de méd., séance du 8 juin 1869, du 5 et du 25 avril 1871.

sûr, le résumé le plus lucide et le mieux fait des recherche récentes sur la fièvre des blessés; une connaissance approfondie des travaux français et étrangers, jointe à son expérience personnelle, lui a permis de donner une formule générale à la série des accidents qui, sous le nom de lièvre traumatique, septicémie, infection purulente, étaient connus depuis longtemps par les observateurs de tous les pays. Pour apprécier impartialement cette exposition, il faut, croyons nous, en faire deux parts : la partie clinique et la partie dogmatique, les faits aï la théorie. Si des objections ont été faites à la seconde, la première, au contraire, est solidement établie sur l'observation et peut servir de base à une comparaison entre le traumatisme et la pucrpéralité, comme nous essayerons de le démontrer.

Les faits, sur lesquels s'appuie le professeur Vemeuil, sont de deux sortes : expérimentaux et cliniques; la théorie cherche leurs points communs et réunit dans une synthèse l'étiologie des ac- , cidents semblables chez l'homme et les animaux. Examinons successivement ces deux parties :

1° Faits expérimentaux. — L'injection de sérosité ou de pus modifié par le contact de l'air détermine un empoisonnement caractérisé par la lièvre, une perte rapide du poids, des troubles digestifs, et par des accidents locaux inflammatoires. Les résultats sont les mêmes, que le liquide septique ait été introduit directement dans les veines ou dans le tissu cellulaire. En employant toujours des solutions filtrées, on n'obtient jamais d'abcès métastatique; c'est 3 a septicémie expérimentale, si bien décrite par Gaspard, Magendie, Stich, et plus tard par 0. Weber et Billroth. Les abcès métastatiques viscéraux qui caractéi iseut la pyohémie ent été, au contraire, obtenus en injectant dans le système veineux des solutions non filtrées, contenant des particules solides septiques (Sédillot, Virchow, Panum, Weber). Les seules lésions vraiment caractéristiques de la septicémie expérimentale sont la décomposition cadavérique plus rapide, l'hyperémie de la muqueuse intestinale s'accompagnant souvent d'ulcérations, de psorentérie ou de diphtbérite; dans les cas où la vie s'est pro-

longée, une congestion intense des viscères, ries poumons et de la rate en particulier, et des ecchymoses dans le poumon et sous les séreuses (Stich, Virchow). La symptomatologie varie suivant la dose et la répétition plus ou moins rapprochée des injections. La fièvre en est le phénomène caractéristique. En variant les doses, Billroth et Weber ont obtenu tous les degrés de la fièvre infectieuse, depuis la légère oscillation du thermomètre que l'on retrouve dans la lièvre traumatique, jusqu'à la courbe accidentée à poussées intermittentes qui caractérise chez l'homme l'infection purulente. Une forte dose foudroie l'animal, en amenant; après une courte élévation du thermomètre, une descente rapide au-dessous de la normale. Une dose moins forte développe une fièvre rémittente continue, qui disparaît si l'aninial élimine le poison, et reparaît par accès si on l'entretient par de nouvelles injections plus faibles de substance toxique, jusqu'à ce qu'enfin l'organisme saturé succombe à ces intoxications successives.

Telle est en raccourci l'histoire delasepticémieetde lapyohémie expérimentale, qui fournità lapathologie générale des points de comparaison sérieux et intéressants. Ajoutons que M. Bou-. ley (1), dans un discours fort remarqué, a complété son histoire en insistant sur l'influence des espèces animales, le degré de résistance fort différent qu'elles opposent à l'action du poison septique, et sur la manière dont elles réagissent à son égard, les unes suppurant difficilement (bœuf, chien), les autres se rapprochant, au contraire, de l'espèce humaine, par la facilité avec laquelle s'établit la suppuration (lapin, cochon, cheval).

Faits cliniques. — En établissant, d'une part, les différentes variétés et les degrés divers de la fièvre chez les blessés, et, de l'autre, l'impossibilité de tracer une ligne de démarcation nette entre ces diverses formes, le professeur Verneuil, d'accord en

(1) Discours à l'Acad. de méd., séanco du 21 mars 1871, Gaz. méd., XII, 1871. — Nous passons volontairement sous silence la discussion qui se poursuit en ce moment a l'Académie de médecine sur la septicémie expérimentale, toute conclusion nous paraissant prématurée en raison du petit nombre de faits produits et le peu de variété introduite dans les conditions de l'expérience.

cela avec beaucoup de chirurgiens étrangers, a fourni des données sérieuses au problème qui nous occupe. Ce n'est évidemment pas par esprit de système qu'on a reconnu et décrit des types différents de fièvres chirurgicales; et la question pratique du pronostic justifierait à elle seule, au besoin, la distinction entre la lièvre traumatique, la septicémie aiguë et chronique, et la pyohémie.

Mais en prenant à part, l'une après l'autre, chacune de ces espèces si bien définies en apparence, on se convainc bien vite, par l'observation de tous les jours, de l'impossibilité d'en donner une description uniforme et de délimiter exactement le moment où l'une commence et où l'autre finit. Entrons dans quelques détails qui trouveront une confirmation intéressante dans l'histoire des fièvres puerpérales. La fièvre traumatique n'a aucun type particulier; c'est le premier des accidents fébriles que présente un blessé, c'est en même temps le plus léger; mais -pour peu que la plaie soit un peu étendue et que de larges voies d'absorption aient été ouvertes, comme dans toutes les lésions osseuses, elle se lie toujours à une fièvre secondaire (Nachfieber) qui a tous les caractères d'une fièvre d'infection. La question de • la fièvre traumatique n'est pas encore vidée; plusieurs chirurgiens la regardent néanmoins comme une première ébauche de l'infection. Dans les traumatismes graves, où les tissus sont rapidement décomposés, et les produits de sécrétion de la plaie sont, dès le début, profondément altérés et fétides, la fièvre secondaire s'accompagne d'accidents graves du côté du tube digestif, tels que nausées, inappétence, diarrhée; les traits s'allèrent, le pouls se déprime, le sensorium est atteint, et, peu de temps après le début de la fièvre traumatique, le malade succombe à une infection rapide, que Ton a appelée la septicémie aiguë (i), après avoir eu une fièvre assez élevée, sans type caractéristique. Les cas intermédiaires sont les plus fréquents : le blessé présente, vers la fin du premier jour ou au commencement du second, un accès fébrile léger, qui se dessine plus nettementle

(1) Voir la thèse de A. Blum., sur la septicémie chir. aiguë. Strasbourg.

troisième jour et prend la forme d'une fièvre rémittente ou subcontinuc pendant la première semaine. L'état général, qui était très-bon au début, s'altère peu à peu; il y a de l'inappétence, souvent un peu de diarrhée, de la céphalalgie, de l'insomnie et quelquefois du subdélirium. Vers la fin de la première semaine ou au commencement de la seconde surviennent des frissons qui se répètent; la teinte devient plombée, subictérique, et le malade succombe après un temps plus ou moins long, en ayant eu une fièvre plus élevée et plus intermittente que dans la première semaine. C'est le tableau de Y infection purulente classique: dans ce cas l'absence d'abcès métastatiques n'est pas une rare exception, et l'auptosie ne révèle souvent pour toute lésion qu'une hyperémie des viscères (rate, poumons, reins), quelquefois des ecchymoses sous-séreuses et une décomposition cadavérique rapide. C'est encore de la septicémie, malgré toute la série des accidents pyémiques; c'est seulement une forme moins foudroyante que celle que nous avons décrite. Les abcès métastatiques viscéraux ne sont donc pas caractéristiques de l'infection purulente; ils en sont simplement une complication terminale. Aussi comprend-on mieux aujourd'hui la signification de ces fièvres chirurgicales avec frissons et autres sigees d'intoxication, qu finissent par guérir, parce qu'elles n'ont pas été compliquées de lésions internes irrémédiables. La pathogénie des abcès viscéraux d'ailleurs n'est point encore suffisamment éclaircie. L'anatomie pathologique n'a point confirmé pour beaucoup d'entre eux l'origine embolique dont la possibilité a été démontrée expérimentalement, soit que le corps du délit se dérobe aux recherches les plus minutieuses, soit que la forme même et la structure de ces abcès exclue toute idée d'obstruction vasculaire; notre cher maître, leDr llanvier (1), a publié à cet égard, dernièrement, des recherches neuves et originales.

Après cet exposé des accidents généraux qui compliquent le traumatisme chirurgical, nous pouvons aborder avec plus de

(1) Gazette médicale de Lyon, avril 1871.

fruit l'étude des lièvres puerpérales. L'anatomie pathologique et la clinique démontrent également que c'est l'utérus qui est le point de départ de l'infection; c'est là qu'il faut chercher l'origine du poison, et les conditions spéciales qui favorisent son absorption dans les vaisseaux, pour suivre ensuite ses effets locaux et généraux sur l'économie. Cette proposition, que notre travail a pour but de développer, n'exclut pas la possibilité d'une source d'infection étrangère à la femme, soit par le contact palpable (contagion par le doigt), soit par le contact de l'air absorbé dans l'utérus et chargé de particules septiques (septicémie hétérochthone); elle met en lumière simplement la pathogénie uniforme de ces infections diverses et indique la nécessité d'étudié r de près les qualités du liquide qui baigne après l'accouchement la plaie utérine etles voiesd'absorption dans leurs rapports avec la plaie d'une part et les tissus environnants de l'autre.

A. — lies locliies.

Nous avons déjà indiqué la nature des lochies, leurs modifications successives qui ressemblent de tout poinl à celles du liquide qui s'échappe d'une plaie. Dans les premières heures, c'est du sang pur; plus tard, il s'altère, devient séreux et contracte rapidement une odeur forte, pénétrante, sui generis, qui, dans les couches normales, n'est point fétide; dès le troisième jour, les lochies prennent une teinte jaunâtre qui s'accentue les jours suivants et devient franchement purulente à partir du cinquième ou du sixième jour. Etudiées au microscope, elles présentent tous les éléments du pus, et dans les premiers jours seulement (du deuxième au quatrième surtout), un nombre considérable de bactéries et de vibrions, qui diminuent et disparaissent dans les couches normales non fétides dès que les loch ies ont pris les caractères du pus (1). Nous reproduisons ici les résultats les plus saillants' de quelques expériences que nous

(1) C'est dans les lochies provenant de l'utérus surtout, qu'on a pu les étudier, parce qu'ils ne peuvent vivre dans les sécrétions acides du vagin (Meyihof).

avions instituées pour étudier les propriétés toxiques des lochies.

I. —L'injection dans le tissu cellulaire d'un lapin ou d'un cochon d'inde, faite avec une solution filtrée de sang normal, de mucus vaginal ou d'eau de l'amnios ne détermine pas de fièvre,

Voici quatre expériences à l'appui (1) :

EXP. I. — Gros cobaye femelle; bien portant.

Temp. normale, 38,9 (aine).

10 décembre 1869. A 2 heures 1?2 de l'après-midi, injection sous-cutanée de 1 gramme de sang défibrmé filtré pris sur un homme valide.

Avant l'injection, 38,9

Après 4 h. Ij2 soir 38,6

— 9 h. — 38,7 4 décembre, 10 h. matin 39° Se porte parfait, bien.

(1) Les lapins et les cobays sont des réactifs très-sensibles aux substances septiques; on sait que l'augmentation de température consécutive aux injections est très-rapide et suit de quelques beures l'absorption du poison ; celle, au contraire, qui n'apparaît qu'après vingt-quatre ou quarante-huit heures, est secondaire et liée le plus souvent à l'influence locale déterminée par l'injection ; c'est de la première seulement qu'il faut tenir compte (Wcber, Billrotb). — La températltre moyenne normale est un peu plus élevée chez le lapin que chez le cobaye. D'après nos mensurations, qui concordent avec celles de Billroth, elle oscille, pour le premier entre 38,5 et 39,5, et pour le second, entre 39,5 et 40,5. Il ne faut tenir compte, dans ces expériences, que d'écarts de température bien marqués dépassant d'un demi-degré la normale. Toutes nos températures ont été prises avec un petit thermomètre Alvergniat vérifié sur un thermomètre étalon; la température à l'aine ou sous l'aisselle a été prise de préférence à la température rectale, parce qu'elle est plus constante et moins sujette aux erreurs chez ces petits animaux ; sans parler de la difficulté du manuel opératoire, on a des résultats variables dans le rectum, suivant la profondeur a laquelle on enfonce le réservoir, suivant l'état de constipation ou de diarrhée de l'animal, et enfin, il y a do petites variations dues au spasme du sphincter, grâce a la petitesse du réservoir et à la sensibilité du thermomètre. Des essais répétés nous ont montré, au contraire, qu'en nous y prenant toujours de la même façon pour placer et maintenir le thermomètre dans le pli de l'aine ou do l'aisselle, nous avions des résultats constants et comparables. Les expériences ont été faites en novembre et décembre 1869 îi l'hôpital Nccker.

EXP. il. — Grande lapine blanche pleine.

Température normale moyenne. 39,65.

40 décembre. Injection dans le tissu cellulaire de 1 gr. 25 de la même solution (sang défibriné).

2 h. \£L soir 39,5

11 décembre, 10 h. matin 39,8

EXP. 111. — Lapin brun, mâle, de moyenne grandeur. Temp. normale moyenne, 40,45.

3 novembre 4809, 0 heures du soir. Injection sous la peau du dos de 1 gr. 25 d'eau de l'amnios brunâtre filtrée, recueillie au moment de la rupture de la poche des eaux.

6 h. soir 40,2

9 h. 1/2 soir 40,5

H h. 1/2 soir. 40,4

4 novembre, matin. 8 h. 1/2 40,2

soir, 2 h. 1/2 40.4

— M h 40,5 Va bien.

EXP. IV. — Grande lapine blanche à raies grises. Temp. normale moyenne, 39,8.

16 décembre. 5 h. du soir. — Injection sous-cutanée de 2 gr. 50 d'une solution filtrée de mucus vaginal dans de l'eau de l'amnios fraîche recueillie avant l'accouchement.

5 h. soir 40,1

9 h. soir 40,2

Minuit 39,7

17 décembre, matin 40,2 Va bien.

II. — Le sang recueilli après la délivrance et injecté dans le tissu ciïlulaire ne détermine pas de fièvre appréciable.

EXP. V. — Petite lapine grise, bien portante. Temp. normale moyenne, 40,4.

21 décembre, 8 h. 1/2 soir. Injection de 2 gr. à 2 gr. 50 d'une solution filtrée de sang (1) pris dans le vagin de suite après l'accouchement chez une femme sans fièvre.

Minuit 1/2 40,5

2 décembre, midi 40,6 Va bien.

Cet animal a servi après une expérience sur les lochies de la lin du premier jour, qui ont déterminé une lièvre immédiate caractérisée par un écart de 1° 1/2 de la normale.

EXP. VI. — Grande lapine (la même que dans l'expérience 2). Temp. normale moyenne, 39,65.

(1) Voici comment nous nous y prenions pour recueillir le liquide d'expérience. Nous placions pendant une demi-heure de Youate pure, qui n'avait jamais servi, dans le vagin, après avoir eu soin défaire donner à la femme une injeclion de propreté. Nous retirions le tampon, le faisions dissoudre dans un peu d'eau distillée, et fd trions la solution ainsi obtenue. L'expérience se faisait aussi rapidement que possible, après avoir retiré le tampon pour ne pas laisser le liquide se corrompre au contact de l'air. Nous avons également pris des soins minutieux de propreté pour nos seringues et les vases qui coutenaient les liquides à expéricuce, afin de n'avoir à tenir compte que de la septicité de la matière à injection. Opérant toujours à peu près de même avec la même quantité d'eau et un tampon de même grandeur, les doses que nous avons employées sont assez comparables entre elles. C'est à dessein que nous les avons prises si faibles; les doses employées par Weber et Billroth pour des animaux aussi petits sont énormes. En parlant de leurs expériences, notrj collègue , le Dr Blum, dans san excellente "lèse sur la septicémie chirurgicale, fait remarquer avec raison qu'en faisant abstraclion de toutes les autres circonstances, il faudrait injecter a l'homme de 1C0 •i 800 grammes de matière toxique pour obtenir le3 mêmes effets que Weber et billroth ont observés chez les lapins et Us cobayes, dose évidemment ridicule.

1 1 décembre, malin .... 39,8

2 h. soir.. 40° Injection de 2 seringues de

sang recueilli après la délivrance.

G h. soir. . 30,7

12 décembre, — 40° Va bien.

EXP. VII. — Petit cobaye noir à pelage fauve. Temp. normale, de 39,8 à 40°.

8 décembre, 9 1/2 matin . . . 39,8

10 1/2 — Injection d'une seringue

de sang pris au sortir du vagin après l'accouchement.

1 h. soir 40°

10 1). soir. . . . 40,4

9 décembre, matin 39,8

EXP. VIII. — Grande lapine blanche (la même que dans l'expérience 4).

Temp. normale moyenne, 39,8.

12 décembre, 11 h. soir... 40<> Injection dans le tissu

cellulaire d'une seringue de sang filtré, pris chez une femme sans lièvre après l'accouchement.

13 décembre, 1 h. matin. . 39,8

1 h. soir. . . 39,5

III. — L'injection d'une solution filtrée des lochies recueillies à la fin du premier jour détermine toujours une fièvre marquée, mais sans autres signes d'intoxication et sans altération notable de la santé, la fièvre ainsi pro~ duite disparaît -presque aussi vite quelle est venue.

EXP. IX. — Lapin blanc mâle très-bien portant. Temp. normale moyenne, 40,2.

2 novembre, 9 h. 1/2 soir. Injection tle 2 gr. 50, d'une solution liltrée de lochies rosées, à peine odorantes, recueillies à la fin du premier jour, chez une femme dont les suites de couches ont été normales.

9 h. soir 40,2

11 h. soir. 40,5

Minuit 1/2 40,7

3 novembre, 8 h. 1/2 matin 40,7

Midi 1/2 41,8

6 h. soir 41,8

11 h. 1/2 soir 41,4

L'animal se porte parfaitement bien; il a mangé comme d'habitude.

4 novembre, 8 h. 1/2 matin. . . , . 40,6, Va toujours bien.

IV. — L'injection clans le tissu cellulaire ou sous-muqueux d'une solution filtrée de lochies recueillies à partir du troisième jour détermine une fièvre vive, persistante, un abees à l'endroit de l'injection, et entraine souvent la mort de l'animal au milieu des signes de la septicémie.

EXP. X. — Énorme lapin mâle, brun fauve, très-vif et bien portant. Injection de lochies du 3e jour. Mort rapide; grande dépression de la température.

Temp. normale, 39,7.

30 octobre 2 h. soir Injection sous-cutanée de 2 gr. 50

d'une solution étendue de lochies du 3e jour, contenant, au microscope, des leucocytes, des globules pyoïdes et des bactéries (réaction acide) (1).

2 h. soir , 39,7

(1) Ces lochies ont été prises dans le vagin d'une accouchée primipare qui a eu, à partir du quatrième jour, une forte fièvre rémittente, évidemment de nature iiifiteuse,cc qui a duré plusieurs jours et l'a affaiblie beaucoup.

31 octobre. Le lapin, qui paraissait hier parfaitement bien jusqu'au soir, est évidemment malade; il est paresseux dans ses mouvements; son train de derrière est affaibli, et quand on l'excite, iL ne se traîne que sur les pattes de devant.

Il meurt à 3 heures sans symptômes d'asphyxie.

Autopsie. Après un examen minutieux de tous les organes, ou ne trouve rien de particulier, sauf des matières glaireuses dans l'intestin grêle.

EXP. XI et XII. — Injection de lochies du 6e jour; lièvre, mais sans altération de la santé ; injection de lochies du Séjour. Mort.

Lapin noir femelle, bonne santé.

ïemp. normale, 40o,2.

2 novembre, 9 h. soir. . . . Injection sous-cutanée de 70 centigrammes d'une solution filtrée de lochies au 6e jour, prises sur la même femme que dans l'exper. 7. Les lochies sont francheuiL.it purulentes; gravis odor très -marqué.

Midi

1 h. 1/2 soir

11 h. soir Minuit 1/2

3 novembre, 8 h. 1/2 matin. .

Midi '1 /2 .

6 h . soir ......

4 novembre, 8 h. 1/2

9 h. soir ,

9 h. 1/2 soir . .

Injection dans le vagin après scarification de la muqueuse, de lochies liltrées du 3e jour.

11 h. soir

5 novembre, 8 h. \ fb matin. .

6 h. soir

\\ h. soir

6 novembre, 1 h. soir

Soir

40,8 Va bien.

Depuis lors l'animal est mal en train, paresseux dans ses mouvements; les selles, qui étaient solides, sont devenues pâteuses. On voit se développer sur la face externe de la patte antérieure (à un endroit qui ne porte pas dans la marche et qui est éloigné du point de l'injection) une plaque de gangrène sèche; elle est formée d'une croûte brunâtre centrale reposant sur du tissu cellulaire mortifié.

Le 19 novembre, la lapine avorte ; je lui fais dans l'utérus, à l'aide d'une sonde d'argent, une injection filtrée de lochies fétides provenant d'un cas de fièvre puerpérale ; en môme temps je pratique sur la muqueuse vaginale quelques légères scarifications. Ces injections sont répétées à deux reprises. L'animal, qui a maigri considérablement, est trouvé mort dans sa cabane, le 21 novembre matin.

Autopsie. Petit abcès caséeux au niveau de la ponction souscutanée; eschare de la patte antérieure en voie de réparation; ecchymoses sous-pleurales; forte congestion pulmonaire. Injection de la muqueuse intestinale. Pas de trace de tubercules, pas de pus dans le péritoine et les ligaments larges.

Réflexions. L'animal ne s'est nullement ressenti de l'injection de lochies du 6° jour; sans le thermomètre, qui a révélé une lièvre vive d'un jour et demi, on aurait pu la croire innocente. L'état général, au contraire, est profondément altéré après des injections de lochies du 3e jour; la septicémie paraît évidente ut se traduit par une eschare à une partie qui n'est exposée à aucun traumatisme. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'en observer à la suite d'injections septiques chez les lapins; elles

(1) Elles ont 616 prises sur une femme qui a eu, à partir du troisième jour, une fièvre d'infection h forme rémittente qui n'a guéri que le dix-neuvième jour des couches, après l'administration de doses considérables de sulfate de quinine.

coïncidaient en général avec un amaigrissement considérable et indiquaient une altération profonde de la santé. Ne pourrait-on pas les comparer avec quelque raison aux eschares qu'on observe chez l'homme dans toutes les fièvres putrides? L'animal ayant servi à une expérience complémentaire après son avortement, nous ne pouvons affirmer que les injections des lochies du 3e jour auraient sufli à le tuer, mais en tous cas elles ont agi d'une manière plus toxique que celles du 6e jour.

Voici un autre exemple de l'action délétère des lochies du 3e jour.

EXP.XIII. — Grand lapin blanc, mâle. A servi déjà une fois à une injection de lochies du 1er jour, qui, après avoir déterminé une fièvre légère, s'est parfaitement bien porté.

5 novembre. Injection sous la peau de 1 gr. 25 de solution filtrée de luchies du 3e four un peu odorantes.

7 novembre. Le lapin, qui était très-vif les jours précédents, est paresseux dans ses mouvements ; les selles deviennent pâteuses, semi-liquides. Il va en s'affaiblissant jusqu'au 11 novembre, où on le trouve mort dans sa cabane.

Autopsie. Pus étalé dans le tissu cellulaire, au niveau de la ponction. Rien de particulier dans les viscères, sauf une forte congestion du foie. Pas d'ecchymoses.

Ces expériences prouvent suffisamment l'action particulièrement toxique des lochies par leur absorption dans l'économie. En les comparant à celles de Weber, de Billroth, de Stich, sur le pus et les liquides qui baignent les plaies, la différence qui saute aux yeux est leur nocuité plus grande ; à des doses infiniment plus faibles et avec un nombre d'injections fort limité, quelquefois même après une seule injection, l'animal succombait. C'est un fait acquis pour nous, tandis qu'il faudrait un plus grand nombre d'expériences que nous n'avons pu en faire pour vérifier la malignité spéciale du liquide au troisième jour des couches.

D'Espine. 2.

B. Conditions de l'absorption.

Les conditions de l'absorption à la surface de la plaie utérine sont peu connues et présentent pourtant des particularités trèsremarquablesqui peuvent jeter beaucoupde jour sur la pathologie de la septicémie puerpérale. Immédiatement après la délivrance, l'utérus revient sur lui-môme, se rétracte et fronce ainsi dans presque toute son étendue la plaie placentaire; si, en même temps, il n'y a pas de déchirure du col ou du vagin et que l'utérus continue à se rétracter régulièrement, il n'y a pas d'absorption possible, puisqu'il n'y a plus de plaie au contact de Pair. Ces* conditions types sont souvent réunies chez les multipares quand Faccouehement se fait normalement, ni trop vite, ni trop lentement. Aussi verrons-nous bientôt que chez elles il n'y a pas de fièvre consécutive à la parturition, malgré un engorgement laiteux considérable et que ces cas seuls doivent être regardés comme normaux. Chez la primipare, au contraire, l'accouchiement s'accompagne presque nécessairement d'une déchirure du col, grande ou petite, dont elle porte plus tard la cicatrice indélébile. Ainsi, quoique la plaie placentaire soit mise à l'abri du contact de l'air et soit réduite par la rétraction utérine, le col, qui suit plus lentement ce mouvement régressif et reste encore béant pendant un temps assez long, peut être une voie d'absorption propice pour les produits qui s'écoulent de l'utérus. La position déclive de l'ulcération, qui siège plus souvent à la face postérieure, l'expose particulièrement à être baignée par les lochies. Aussi les primipares sont-elles fort sujettes, même dans les conditions les plus favorables, à une fièvre d'infection qui peut durer plus ou moins longtemps, suivant que la rétraction utérine se fait mal ou suit son cours normal, et que la plaie marche rapidement vers la cicatrisation ou s'ulcère et s'éternise, en offrant une voie toujours ouverte aux substances sceptiques. Dans les cas d'inertie utérine, les conditions changent totalement : d'abord l'utérus restant flasque après l'accouchement, il se fait immédiatement un appel d'air énergique à son intérieur, qui vient remplacer le produit de la conception. Cette circonstance explique comment, dans les maternités et dans tous les endroits

malsains, ce sont les femmes qui ont présenté des signes d'inertie utérine (une hémorrhagie après la délivrance par exemple) qui succombent de préférence à la fièvre puerpérale. À celte possibilité d'infection hétérochthone par l'air vicié qui porte dans l'utérus les particules septiques se joignent d'autres raisons pour faire de Vinertie utérine la cause prédisposante la plus redoutable pour la septicémie puerpérale : 1° La rétraction de l'utérus, ne s'étant pas faite, la plaie placentaire est à nu, les vaisseaux énormes que renferme le placenta sont béants, et la moindre absorption directe, soit par les sinus, soit par les lymphatiques du placenta, a un retentissement sur l'organisme bien autrement redoutable et rapide que les absorptions successives dont peut être le siège une exulcération du côté du vagin. 2° La cavité de l'utérus restant considérable, les lochies, les caillots sanguins, les débris organiques de toutes sortes s'y accumulent, s'y putréfient sous l'influence de l'air et plus rapidement encore -qu'à l'air libre, comme le pus d'une arthrite du genou ou d'un abcès par congestion communiquant par un orifice étroit avec l'extérieur. 3o L'utérus non rétracté, pouvant être considéré comme un sac à parois molles renfermant du liquide et de l'air, * subit les variations de pression dues aux modifications des organes voisins, tels que l'état de vacuité ou de réplétion de la vessie et du rectum, les contractions musculaires des muscles abdominaux, etc. Ces alternatives de pression et de relâchement facilitent, d'une part, la pénétration des liquides qu'il contient dans les voies absorbantes, et déterminent de l'autre de nombreux appels d'air à l'intérieur de la cavité.

La clinique et l'anatomie pathologique viennent confirmer ces considérations sur le rôle capital que joue la contractilité de l'utérus dans les accidents généraux des suites de couches.