C. Voies d'absorption

Les voies d'absorption dans le traumatisme utérin ontégalement quelque chose de spécial ; leur calibre, leur trajet, leurs rapports avec les parties qu'elles traversent doivent être étudiés avec soin, pour comprendre les complications particulières à la septicémie

puerpérale. Les veines jouent évidemment un rôle secondaire, à moins que, par inertie utérine, le placenta ne reste étalé dans la cavité, et que l'hématose physiologique dans les sinus, démontrée par Cruveilhier et Virchow, ait été nulle ou incomplète. C'est à l'absorption par les veines qu'il faut probablement rapporter les accidents foudroyants de la septicémie subaiguë qui emportent les accouchées peu d'heures après l'accouchement, la rapidité de l'empoisonnement n'étant pas suffisamment expliquée par la lenteur de la circulation lymphatique. Mais, d'ordinaire, ce sont les lymphatiques qui sont la voie de transmission des matières septiques. Une thèse récente due à notre collègue et ami le Dr Lucas-Championnière (1), a fait connaître d'une manière plus exacte et approfondie l'origine et le trajet de ces vaisseaux.

Calibre considérable, trajet très-court et direct de la face interne de l'utérus au péritoine, rapports intimes avec la séreuse et le tissu cellulaire sous-séreux, ganglions nombreux sur leur parcours, voilà les traits caractéristiques de leur histoire. Ils rendent suffisamment compte des particularités de la septicémie puerpérale. L'anatomie pathologique démontre en effet, que c'est bien là le trajet suivi par les substances septiques résorbées par la plaie utérine. Les ganglions les retardent, mais ne les arrêtent pas, et cette barrière incomplète explique les poussées successives, les exacerbations fébriles, avec frissons qui distinguent les fièvres puerpérales et en général les lièvres d'infection. De plus, l'action irritante de ces substances, si évidente dans les expériences sur les animaux, détermine l'inflammation des vaisseaux ; la lymphangite se propage aisément au péritoine ou au tissu cellulaire sous-péritonéal, grâce aux rapports intimes que nous avons mentionnés et à l'extrême minceur de leurs parois. De là des complications redoutables, à cause de l'importance des organes lésés, complications qui peuvent même masquer les symptômes d'intoxication et occuper le premier plan dans le tableau clinique.

Ces inflammations par propagation portent néanmoins l'em-

(1) Lymphatiques utérins et lymphangite utérine, par le Dr J. Lucas-Championnière, 1870.

preinte de la cause qui les a fait naître, de même que les bubons consécutifs à un chancre mou sont des abcès virulents, ou qu'un phlegmon du bras développé à la suite d'une piqûre anatomique a un caractère diffus et malin; la péritonite et la cellulite puerpérales sont donc à leur tour de nouveaux foyers d'infection et l'on sait que la résorption à la face interne de la séreuse est trèsactive, les lymphatiques venant s'ouvrir directement dans la cavité péritonéale (1) (Recklinghausen).

Nous reviendrons sur toutes ces complications, à propos de nos observations de lièvre puerpérale avec aulopsie ; mais, dans cet aperçu de physiologie pathologique, bornons-nous à insister sur ce point, qu'il n'y a aucune différence fondamentale entre la marche des accidents péri-utérins et celle des accidents qui peuvent compliquer une plaie des autres parties du corps (des membres, par exemple). Toutes ces particularités sont suflisamment expliquées par les rapports qu'affectent les lymphatiques utérins.

S'ensuit-il nécessairement que toute septicémie puerpérale soit compliquée de lymphangite ou de péritonite? Non, assurément, pas plus que, après une piqûre anatomique au doigt, on ,ne voit toujours se dessiner les traînées rouges, formées par les lympathiques enflammés, ou se former un phlegmon diffus. Quelquefois, et par des raisons qui tiennent probablement à l'individualité du sujet ou peut-être à la nature du poison, un peu de douleur dans l'aiselle est le seul indice du passage des particules septiques à travers les ganglions, et le frisson qui apparaît bientôt annonce pourtant qu'elles sont parvenues dans le torrent circulatoire.

On pourra de même, dans la septicémie puerpérale, voir se développer des accidents généraux avec peu ou point d'accidents locaux, le cas est rare, mais nous montrerons qu'il existe; suivant la nature du poison ou la constitution de la femme, les accidents locaux pourront se borner à un peu de lymphangite sans péritonite, ou bien prendre, au contraire, la marche envahis-

(2) O. Weber. De l'Inflammation dans le Handbuch de Pitha et Billroth, l vol. lr« div., p. 393.

santé des phlegmons diffus, envahir tout le tissu cellulaire sousséreux ou bien le péritoine dans son entier.

Leur présence est une démonstration anatomique du trajetdu poison, mais, encore une fois, elle n'est pas nécessaire à la production des symptômes généraux qui caractérisent la septicémie puerpérale.

Une dernière complication locale intéressante est certainement, la purulence des veines utérines, qui est toujours secondaire et tardive et paraît due à la propagation de l'inflammation des sinus lymphatiques aux sinus veineux, inflammation qui entraîne le ramollissement du caillot physiologique post partum et consécutivement des abcès métastatiques viscéraux.

Jamais M. Verneuil, qui considère lapyémie comme une complication de la septicémie, ne trouvera une preuve plus évidente de sa proposition que dans la pyémie puerpérale; c'est une complication relativement rare. Le professeur Cruveilhier, qui avait observé seulement 7 ou 8 cas de phlébite, après avoir recueilli tous les cas de fièvre puerpérale de la Maternité pendant deux ans, affirme que les ab'cès métastatiques viscéraux étaient la règle dans la phlébite suppurée, tandis qu'ils n'existaient jamais avec l'angioleucite seule. Nous avons donc un moyen, dans l'utérus, de distinguer souvent, parmi les inflammations éloignées liées à l'infection puerpérale, celles qui sont dénature embolique, de celles qui procèdent simplement de la dyscrasie, moyen dont la précision équivaut à l'expérimentation physiologique. Les pleurésies, les arthrites, les phlegmons et abcès du tissu cellulaire, les inflammations parenchymateuses diffuses (poumons, bronches, intestins, rate, reins), sont des lésions septicémiques; les abcès viscéraux dits métastatiques et quelques abcès musculaires ne coïncident qu'avec la phlébite utérine et paraissent de nature embolique.

D'après quelques auteurs, les trompes seraient également une voie de propagation des matières septiques au péritoine. Admis d'abord un peu par tout le monde, ce passage est aujourd'hui contesté et doit êtrp considéré comme exceptionnel, si tant est qu'il existe. M. Jules Guérin soutient encore aujourd'hui que les

liquides utérins peuvent, par un phénomène d'aspiration, migrer jusque clans le péritoine. Cette théorie est contredite par les faits : des expériences probantes faites par le Dr Fontaine (I), sur des utérus de femmes mortes en couche démontrent que, loin d'aspirer les liquides, la trompe ne les laisse passer que sous une pression considérable, pression qui n'est jamais réalisée dans la nature. D'autre part, l'innocuité des injections intrautérines dans les suites de couches, et leur nombre se compte aujourd'hui par centaines, aurait dû suffire pour faire rejeter l'hypothèse de la transmission par la trompe. Nous avons pratiqué dans notre service plus de trente injections d'eau alcoolisme dans l'utérus immédiatement après l'accouchement, sans avoir jamais déterminé le moindre accident, c'est-à-dire au moment qui serait le plus propice à l'aspiration admise par M. Guérin. Enfin la salpingite, qu'on avait donnée comme preuve, est toujours plus marquée du côté du pavillon que du côté de l'utérus ; ' elle est par conséquent consécutive à la péritonite au lieu d'en être la cause (Béhier (2), Lucas-Ghampionnière).

Nous terminons cette esquisse rapide de la physiologie pathologique de la septicémie puerpérale, par la relation d'une expérience que nous avions instituée dans le but de déterminer expérimentalement les lésions principales de la fièvre puerpérale.

EXP. XIV. — Grande lapine blanche, pleine.— Accouchement artificiel. — Injections répétées de liquides putrides dans l'utérus. — Fièvre vive. — Signes d'intoxication. — Mort. — Péritonite généralisée. — Endométrite. — Phlébite du ligament large. — Infarctus de la rate et du foie. — Abcès disséminés dans le psoas. — Injection vive de la muqueuse intestinale.

L'animal a servi à des injections de sang normal et de sang de l'accouchementj qui n'ont troublé en rien sa santé et n'ont déterminé aucun mouvement fébrile. Température normale moyenne, le 14 novembre, à 2 heures de l'après-midi, 39,65, maximum 40<>. Avec la collaboration de mon collègue et ami

(.1 ) Des injections intra-utérines, par le Dr Fontaine. Thèses de Paris, 1869, (2) Cliniques à l'hôpital de la Pitié.

C. Picot, j'électrise l'abdomen de la lapine et provoque un avortement. Elle accouche successivement de six petits fœtus presque à terme, suivis de leur placenta. Perte de sang assez abondante par le vagin. J'injecte à l'aide d'une petite seringue et d'une sonde, dans l'utérus, un mélange d'eau et de pus recueilli dans le péritoine d'une femme morte en couche deux jours auparavant :

2 h. soir 39,5

4 h. soir 38,6

11 h. soir 40,6

15 décembre, 10 h. matin. 40,1

2 h. soir 39,9

Le vagin est tuméfié et présente à l'entrée une petite ulcération grisâtre. L'animal a perdu encore du sang par le vagin.

9 h. soir.. 40,8

16 décembre, 10 h. matin. 40,1 Nouvelle injection comme

hier.

2 1?2 soir. 40,6

4 1;2 soir. 40,4 Nouvelle injection, id. Je fais quelques légères scarifications à la muqueuse utérine, avant l'injection.

Minuit. . . . 41,5

17 décembre, \ h. 'soir.. 40° Injection intra-utérine,

toujours avec le sang du premier jour.

Minuit. . . . 40,5 88 décembre, Midi 41,1 Injection de lochies fé-

tides.

8 h. soir. . 41,4 «M décembre, 11 h. matin. 41

8 li. soir.. 41,8 Injection avec les lochies du premier jour.

Selles pâteuses. Etat généial mauvais. L'animal ne mange pas comme par le passé.

L'indisposition s'accentue depuis ce jour jusqu'au 27 décembre, où je trouve la lapine morte dans la cabane.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, je trouve les lésions d'une péritonite généralisée, mais plus accentuées du côté du bassin. Les anses intestinales sont collées entre elles et adhérentes en partie à l'utérus. L'estomac et le t'oie sont enveloppés de toutes parts par des fausses membranes d'un jaune verdâtre; autour de l'estomac, en particulier, elles forment une poche renfermant de la sérosité purulente. Le liquide péritonéal est collecté en arrière en petite quantité; il est jaune verdâtre et renferme des globules de pus granuleux et des hématies.

Le canal utéro-vaginal, ouvert dans toute sa longueur, présente dés altérations remarquables ; au niveau des scarifications de la muqueuse, qui sont peu profondes, se trouvent des dépôts - caséeux, sortes d'abcès sous-muqueux. La muqueuse, à cet endroit, est fortement injectée. La face interne de l'utérus est villeuse, tomenteuse, jaunâtre, et paraît manifestement altérée.

Les parois du corps de l'utérus qui se continue immédiatement avec le vagin présentent dans leur épaisseur des abcès multiples, caséeux, verdâtres, du volume d'une lentille à un gros pois, qui soulèvent par places le revêtement péritonéal. Des deux extrémités du corps partent les deux trompes, qui chez le lapin sont fort longues et peuvent être regardées comme l'utérus véritable, puisqu'elles contiennent les insertions placentaires. Ce sont elles qui sont le plus malades ; elles sont d'un rouge ec~ chymotique, les insertions placentaires sont transformées chacune isolément en un abcès caséeux. Dans l'épaisseur des ligaments larges, on voit des troncs vasculaires dont les uns sont évidemment des veines enflammées et remplies de caillots anciens ramollis, tandis que la paroi est manifestement altérée, et dont les autres sont blancs, contournés et renferment dans leur intérieur de la matière caséeuse verdâtre. Seraient-ce des lymphatiques?

Les ovaires paraissent sains.

Apoplexies musculaires et abcès disséminés dans l'épaisseur du psoas à gauche.

Nombreux infarctus du foie, ils se détachent à sa surface comme de petits points blancs bordés d'une auréole rouge. Le foie est dur et hypertrophié.

La rate n'est point ramollie; elle présente à sa surface au-dessous de la capsule un petit infarctus blanc à auréole rose, semblable à ceux du foie.

Le cœur et les poumons paraissent sains.

Intestins. Injection très-vive de la muqueuse dans plusieurs parties de l'intestin grêle; l'injection atteint son maximum au niveau du caecum. L'intestin grêle est rempli de matières glaireuses.

Réflexions. — Cette expérience n'est qu'une représentation grossière de l'infection puerpérale; néanmoins elle en a les accidents généraux, la fièvre, qui s'exacerbe à chaque nouvelle injection intra-utérine et atteint son maximum le jour où nous facilitons l'absorption des matières putrides par une légère scarification de la muqueuse, comparable aux ulcérations du col delà femme en couche; elle a les accidents intestinaux qui, chez le lapin, se traduisent par le caractère pâteux des selles et l'injection de la muqueuse à l'autopsie (c'est la seule lésion constante et que Stich a trouvée dans ses expériences comme caractéristique delà septicémie) (1). Elle en présente également les principales complications : la péritonite généralisée purulente et la phlébite avec des abcès multiples.

Enfin, point capital, le point de départ de tous les accidents est bien l'utérus, et la cause l'introduction des matières septiques. Seule, la propagation de l'inflammation peut être discutée, et l'on peut se demander si le léger traumatisme que nous avons produit n'est pas entré pour quelque chose dans la production de la métrite, et si la propagation de l'inflammation au péritoine ne s'est pas faite par simple continuité de tissus. Il faut

(1) Das putride Gift. Stich. Charité. Annalen III, Juhrgang, 2 ter Heft, 1852.

remarquer néanmoins que les parties les plus malades étaient les plus éloignées de l'orifice vaginal et par conséquent de l'endroit de l'ulcération; c'étaient les insertions placentaires adroite et à gauche, comme si ces points éminemment vasculaires avaient été le lieu d'absorption par excellence des liquides septiques injectés dans l'utérus. Mais peu importe que la propagation se soit faite directement ou par l'intermédiaire des vaisseaux, toujours est-H que c'est de la face interne de l'utérus que sont partis tous les accidents, et à ce point de vue l'expérience est intéressante. Il faudrait pouvoir la répéter sur des animaux plus grands et plus aptes encore à suppurer, tels que les chevaux.

La partie clinique de notre travail est basée sur 117 observations recueillies dans le service d'accouchements de l'hôpital Necker; elles se répartissent comme suit :

Suites de couches sans fièvre 34

Fièvres puerpérales guéries 50

Fièvres puerpérales mortelles 33

Ce relevé n'est point une statistique ; nous n'avons pu prendre toutes les observations, et même parmi celles que nous avons prises, nous avons élagué celles qui ne se rapportaient pas directement à notre sujet. Ces Ml observations forment le fond de notre étude, et c'est autour d'elles que nous avons groupé les considérations générales, ainsi que les matériaux fournis par la bibliographie.

La division que nous avons adoptée ne pourrait être admise dans un ouvrage dogmatique, mais elle répond mieux au but que nous nous proposons, d'étudier les diverses expressions

symptomatiques de la septicémie puerpérale, et de montrer la iiliation par gradation successive entre les formes légères et les formes graves. Il nous faut un point de départ physiologique, c'est l'étude des suites de couches normales. Ensuite nous passerons successivement en revue : les lièvres puerpérales non suivies de mort et les fièvres puerpérales mortelles, en distinguant dans ces catégories celles qui se sont compliquées d'une inflammation péri-utérine, et nous terminerons par un exposé rapide des causes de la septicémie puerpérale.

Nous étudierons donc successivement :

1° Les suites de couches normales (34 obs.) ;

2" Les fièvres d'infection non mortelles (50 obs.) ;

a. ) Sans périmétrite,

b. ) Avec périmétrite;

3° Les fièvres d'infection mortelles (33 obs.) (lièvres puerpérales des auteurs).