CHAPITRE V

RESUMF ET CONCLUSIONS.

fia clinique nous démontre que la septicémie puerpérale n'est pas une maladie mais une série d'accidents locaux et généraux déterminés par l'absorption de matières septiques à la surface de la solution de continuité du canal utéro-vaginal; que de plus ces accidents partent de l'utérus et ont tous un cachet commun, la tendance à la congestion et à l'inflammation des tissus. La différence entre les diverses formes classiques tient soit aux doses variables absorbées, soit au mode d'introduction par le système veineux ou lymphatique. Mais y a-t-il divers poisons septiques ou, en d'autres termes, la nature du poison peut-elle varier? Cette question , qui se pose également pour la septicémie chirurgicale, est difficile à résoudre, parce qu'on connaît fort incomplètement les qualités chimiques et biologiques des matières septiques. Ainsi, en pathologie spéciale, on distingue Yérysipèle, .la pourriture d'hôpital, la septicémie et la pijêmie , qui rentrent toutes dans la classe des toxémies traumatiques; mais, en pathologie générale, on voit que les effets sur Forganisme du poison septique ne peuvent être différenciés. Cette vérité apparaît surtout dans l'histoire de la septicémie puerpérale. Ainsi, en Allemagne, on a plus souvent observé qu'en France la diphthérite des parties génitales ; d'après les descriptions, il est permis de rapprocher cette lésion de la pourriture d'hôpital chez les blessés; il faut faire néanmoins quelques restrictions, car en Allemagne on n'est pas très -sévère sur l'emploi des mots; les expressions diphthérite, processus diphthéritique, inflammation croupale ont été employées successivement pour désigner des affections différentes par leurs caractères cliniques; il en est de même de l'érysipèle; Virchow a proposé d'appeler érysipèle interne les paramétrées diffuses qui surviennent dans certaines formes graves de septicémie. Que la parenté entre toutes ces

affections soit fort étroite, nous le croyons; mais avant d'avoir démontré leur identité, il convient de garder des noms spéciaux pour des affections bien délimitées par leurs signes objectifs. Jusqu'à nouvel ordre, il faut donc regarder la pourriture d'hôpital et l'érysipèle comme des formes spéciales de l'empoisonnement traumatique.

Nous ne revenons pas sur la distinction entre la septicémie et la pyémie simple (Hueter); elle n'est pas possible en clinique.

Nous croyons donc pouvoir conclure de notre étude que la septicémie puerpérale est une dans sa pathogénie, c'est-à-dire dans la nature et l'enchaînement des lésions qui en dépendent , mais que son étiologie est très-obscure el très-variée. Nous donnons en terminant un résumé de l'état actuel de la ques tion (1).

Vétiologie de l'intoxication puerpérale a été l'objet de nombreux travaux en France et en Allemagne ; si tout le monde est à peu près d'accord pour les cas sporadiques, il n'en est pas de même pour les cas épidémiques, et nous trouvons ici les mêmes divergences d'opinions que celles qui se sont fait jour à propos de la discussion de l'infection purulente chirurgicale.

La division de la septicémie en autochthone (auto-infection) et hétérochthone doit être conservée pour l'intoxication puerpérale.

La première se rapporte exclusivement aux cas sporadiques; se3 causes les plus fréquentes sont : des traumatismes violents des organes génitaux, déterminant la mortification des tissus (opérations obstétricales, accouchements laborieux), la rétention de caillots putréfiés, de débris de membranes ou du placenta dans l'utérus, des fœtus macérés, des inflammations catarrhales des voies génitales qui déterminent l'infection, soit en retardant la cicatrisation des petites plaies du col et du vagin, soit en fournissant une sécrétion âcre et fétide qui baigne les ulcérations.

La seconde peut être directe ou indirecte ; l'infection directe est

(1) Voir Buhl, loc. cit. — Hecker, KHnik, t. II, p. 214-217. — Virchow, Monatsch. f. Gcb. XXIII, p. 406, 'H2. Winckel. Die Path. u. tlierap., etc., p, 207. — Pour l'érysipèle, Retzius. Epidémie d'érysipèle gangreneux puerpéral à Stokholra, 1859-1860. Monatsch. XVII, 1861, p. 191.

déterminée par le contact avec les plaies génitales de corps tels que le doigt ou des instruments porteurs de matières septiques. Des faits de contagion par infection ont été publiés par plusieurs auteurs (1) , soit pour des cas sporadiques, soit dans de petites épidémies limitées à la clientèle d'un médecin ou d'une sagefemme. Ces cas se rapportent surtout à la diphthérite puerpérale, et, à cet égard, Winckel rapporte lui-même l'histoire de quatre accouchées dans sa pratique qu'il regarde à juste titre comme des exemples d'infection par le médecin. Semmelvveiss a voulu faire jouer un grand rôle à l'infection par le liquide cadavérique, que transportent étudiants et médecins aux femmes qu'ils touchent après une autopsie. Dans plusieurs cas, surtout dans des cliniques nombreuses, cette cause peut être invoquée avec une certaine probabilité; mais il y a loin de là à la généralisation de cette théorie à toutes les fièvres puerpérales, comme le prétendait Tardent défenseur de l'infection cadavérique.

L'infection indirecte par l'air a été admise par plusieurs auteurs ; elle est plus difficile à prouver que l'infection directe; elle explique en partie la plus grande fréquence de la fièvre puerpérale dans les maternités. Virchow admet que le contagium , aérien ne se développe qu'au plus fort d'une épidémie. L'origine miasmatique de la septicémie a été défendue par Schwarz et Hecker en Allemagne; elle compte de nombreux adhérents en France, dont Gruveilhier est le représentant le plus illustre en Angleterre également (Simpson). Mais elle n'a pas été comprise de même par tous, et quelques auteurs croient à une hétéroinfection par les voies respiratoires. Or la clinique démontre que, même dans les cas épidémiques, c'est de l'utérus que part l'infection. Tout au plus peut- on admettre une influence nosocomiale générale; on sait que les plaies à l'hôpital ont générale-

(1) Nous renvoyons pour de plus amples détails à la discussion académique de 1858, ainsi qu'à l'excellent article que Winckel a consacré à l'étiologie de la fièvre puerpérale (loc. cit., p. 295;.

(1) Gooch. Simpson. Peddie. Hntchitison. Ingleby. Litzmanu. Campbell. Warrington. West. Chiari. Slous. Schulten (par une sage-femme). Wegscheider (par deux élèves). Schneider (par une sage-femme). Speyer (H.). A. Martin Semmelweiss. Veit. Stottberger. Empis. Kaufmann. Winckel, etc.

ment moins bon aspect, qu'elles cicatrisent plus lentement, qu'elles ont plus de tendance à se gangrener. En un mot, la vitalité des tissus est influencée très-certainement par l'air vicié des grands hôpitaux, mais indirectement et non' directement, comme pour la variole ou le croup.

Beaucoup d'observateurs ont prouvé que le séjour prolongé dans une maternité avant l'accouchement ne prédispose nullement à des affections puerpérales plus malignes (1).

L'infection de la plaie par l'air peut, au contraire , être directe au moment de l'accouchement, si certaines conditions inhérentes à la femme la favorisent ; ainsi, Vinerlie utérine, et par conséquent les causes locales ou générales qui la provoquent et l'entretiennent, peuvent permettre l'accès de l'air dans la matrice au moment où les sinus sont encore béants, h' entrée de l'air dans les veines utérines, qui a été reconnue dans quelques cas de mort subite chez les accouchées, montre la réalité de cette influence. C'est au moment de l'accouchement qu'existe le danger de l'infection; la statistique dans les maternités est beaucoup plus favorable pour les femmes qui ont accouché dehors que pour celles qui ont accouché dans les salles (Hugenberger (2), Speith).

En résumé, les sources de l'intoxication sont propres à la femme dans la majorité des cas; dans les cas épidémiques, on peut admettre une infection par le contact le plus souvent et quelquefois au moment de l'accouchement par l'air; l'intoxication spé citique par les voies respiratoires est contraire aux faits et doit être repoussée.

Cette théorie mixte est soutenue par Virchow et Meckel.

De ce qui précède, nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1° La septicémie puerpérale est constituée par une série d'accidents plus ou moins graves, suivant la dose de matières septiques absorbées par les plaies du canal utéro-vaginal.

(1) Braun, Mcd. Jahrb., B. XVI, 1868, p. 475. — Hecfcer, Klinik I, p. 221 — Veit. Monatsch. f. Geb., XXVI, p. 186-187.

(2) Viener, Med. Jahrb., 1863. - Hefl, p. 10-27.

2» Ces accidents n'ont rien de spécial à la puerpéralité et doivent être assimilés à ceux que produit la septicémie chez les blessés et les animaux.

3° Le point de départ est toujours dans l'utérus ou le vagin; toutes les causes qui empêchent la cicatrisation de la plaie utérine et qui favorisent le développement de matières septiques à sa surface sont des causes efficientes de septicémie puerpérale.

4° Les lymphatiques sont la voie habituelle d'absorption du poison; la lymphangite est la trace ordinaire, mais non nécessaire, de son passage.

5° La péritonite est une lésion de voisinage due à l'apport de matières septiques par les lymphatiques utérins; elle est comparable aux inflammations locales qui se développent autour des plaies infectées.

6° L'effet de l'absorption septique sur l'organisme est de déterminer des congestions et des inflammations dans tous les organes, en particulier dans les poumons, les reins et l'intestin ; des ecchymoses sous -séreuses ou des apoplexies interstitielles ; des inflammations internes ou externes qui se localisent de préférence sur les séreuses; pendant la vie, cette action se traduit par de la lièvre, de la diarrhée, de la congestion pulmonaire, des épistaxis et souvent par des éruptions cutanées fugaces.

7° La résorption purulente et la résorption septique se confondent dans la clinique.

8° La fièvre de lait n'existe pas; la fièvre du premier septénaire est presque toujours une septicémie légère due à une résorption des lochies par les petites plaies du canal utéro -vaginal. Elle peut se prolonger pendant des semaines quand la rétraction utérine ne se fait pas et que les lochies sont fétides. Dans ce cas, on trouve presque toujours des ulcérations du col ou du vagin qui sont le lieu de l'absorption.

9° Ces infections légères s'accompagnent souvent, mais non toujours, d'angioleucite utérine et de signes de périmétrite légère. Quand 1 infection se prolonge, il peut y avoir consomption et mort (phthisie septique).

10° La pyémie puerpérale est une complication de la septicémie et coïncide presque toujours avec la purulence des veines de l'utérus.

C'est une complication relativement rare, due, suivant toute probabilité, à des embolies septiques.

Les abcès métastatiques viscéraux en sont tributaires, tandis que presque toutes les inflammations du tissu cellulaire et des articulations sont dues à l'infection lymphatique et ne sont pas de nature embolique.