OBSERVATION XXV

Septico-pyémie.

Lochies fétides. Douleurs hypogastriques dès le deuxième jour. Frissons répétés. Douleur de côté à gauche, vers ta troisième semaine, avec ictère intense. Mort avec dyspnée le vingt-troisième jour.

Autopsie. Phlébite et angioleucite utérine. Péritonite. Pleurésie purulente gauche. Infarctus et abcès métastatiques dans le poumon droit. Foyers apoplectiques dans l'intestin grêle.

Dubois (Clémence), 21 ans, mariée.

Réglée à 13 ans. Bonne santé habituelle.

Jamais de rhumatismes. Peu d'œdème des jambes dans la grossesse.

Accouchée le 30 septembre au soir, en ville. Présentation du sommet; 24 heures de travail. Accouchement normal.

Sans fièvre le lendemain (à ce qu'elle raconte). Couches extrêmement fétides dès le troisième jour. La douleur du ventre a débuté le cinquième jour.

Comme traitement elle n'a eu que des injections. Elle s'est plainte vers la seconde semaine de douleurs fortes dans le sein gauche pour lesquelles on lui applique quelques sangsues. Accès de frissons répétés. Est jaune depuis deux ou trois jours. Entre à l'hôpital le 21 octobre.

Sans ictère prononcé. Traits altérés. Répond bien aux questions; néanmoins intelligence paresseuse. Pas de délire.

Ventre légèrement tendu, ballonné, douloureux à la pression, surtout au niveau de l'hypogastre. Douleur dans la région splénique.

Dyspnée. Pouls petit, fréquent.

On ne peut pas l'ausculter en arrière. Julop alcool, 60 gr., sirop de morphine, 30 gr. Lavement de suif, de quinine, 1 gr.

22 octobre (23° jour). Teinte ictérique, intense, jaune, action généralisée. Se plaint toujours de douleurs vives dans l'hypochondro gauche. Pas de douleurs au niveau du foie. Douleurs un peu moins vives dans le reste de l'abdomen. Méléorisme. Les veines périphériques des membres supérieurs et inférieurs sont très-développées. Diarrhée. Pas de lochies. Seins affaissés.

Pouls rapide, petit, 144. Peau très-chaude. Dyspnée intense. Fuliginosités sur la langue et les dents. Langue sèche, dure; a déliré pendant la nuit. Pas d'albumine dans l'urine. Matière colorante de la bile en abondance.

1 gr. suif, de quin. ; potion alcool . 60 gr. ; vésicatoire sur le ventre.

Soir, P. 144, R. 64. Torpeur, sans délire proprement dit. Pas de frissons. Meurt la nuit.

Autopsie, 24 heures après la mort. — Rigidité cadavérique. Peu de marbrures. Teinte ictérique des téguments très-prononcée.

Abdomen. — Péritonite marquée; le petit bassin est rempli de liquide séro-purulent. Anses intestinales poisseuses sans adhérences. Injection et arborisations nombreuses sur le péritoine viscéral. Pas de cellulite sous-péritonéa!e. On voit çà et là sur quelques anses intestinales des vaisseaux lymphatiques se dessiner en blanc.

L'utérus remplit le petit bassin, bien revenu sur lui-même. Pus à la coupe dans une quantité de petits orifices vasculaires, béants, près de l'insertion placentaire; les tissus sont vides au voisinage de l'insertion placentaire. La veine cave est vide et complètement saine. Pas de pus dans les annexes et le ligament large. Surlace interne noirâtre. Tissu utérin sain. Le foie est congestionné, volumineux, marbré à la surface; la coupe à l'œil nu paraît normale. Pas de trace d'abcès métastatique.

Les reins sont d'un jaune pâle. Le reste est ferme et paraît normal.

Thorax. — Poumon droit développé ; ecchymoses sous-pleurales • disséminées sous forme de pointillé, surtout dans la scissure interlobaire inférieure. La surface inférieure du lobe est mamelonnée. On aperçoit à la surface une foule de granulations, ayant la consistance au toucher de noyaux de pneumonie lobulaire.

A la coupe, on trouve une quantité de petits abcès, dont, le plus gros a le volume d'un pois: ils sont bien circonscrits. Quelques-uns sont superficiels, les autres plur» profonds. Tous ne sont pas au même stade; tandis que les uns sont circonscrits par une sorte de membrane, les autres se confondent avec le tissu environnant; d'autres enfin sont des infarctus avec pus collecté et tranchant par leur coloration jaune fauve sur le tissu rouge environnant, qui est hépatisé et dans certains points même a la coloration noirâtre des noyaux d'apoplexie. En disséquant les rameaux de l'artère pulmonaire, on ne trouve pas de caillots.

Congestion avec œdème du lobe supérieur. Pas de pleurésie à droite. Le poumon gauche est rempli au tiers environ d'un liquide séro-purulent. La plèvre costale et diaphragmatique est revouverte de pseudo-membranes. Le cœur est exsangue; peu de caillots dans l'artère pulmonaire.

Intestins. — Le duodénum présente des tumeurs emphysémateuses sous-muqueuses. La muqueuse est injectée dans toute son étendue. Dans la première partie de l'iléon, petits foyers apoplectiques sousmuqueux de la grosseur d'un pois au niveau d'une plaque de Peyer; en les incisant, il en sort une gouttelette de sang. En outre, on en trouve également d'isolés, en rapport avec les follicules solitaires. Pas d'ulcération.

Plus on se rapproche de l'extrémité inférieure de l'iléon, plus les lésions sont nombreuses et prononcées au niveau de chaque plaque de Peyer. A la partie inférieure, on trouve le foyer apoplectique le plus considérable; il atteint l'épaisseur d'une petite noisette.

Les abcès métastatiques viscéraux sont beaucoup plus rares chez les accouchées que chez les blessés; on peut même les considérer comme l'exception, si Ton a soin de retirer du cadre des abcès métastatiques les arthrites purulentes et les abcès du tissu cellulaire, tandis qu'ils sont la règle dans l'infection purulente chirurgicale. Autre différence importante : la phlébite est la règle chez les accouchées; elle n'est point nécessaire dans l'infection purulente des blessés, et, bien souvent, malgré les recherches les plus minutieuses, on ne peut trouver une seule veine malade autour de la plaie. On sait d'ailleurs que la plupart des célèbres observations deDance sur la relation entre la phlébite et les abcès viscéraux sont empruntées à la puerpéralité. Il se peut donc que les conditions pathologiques ne soient pas tout à fait les mêmes, et nous ne voudrions pas encore étendre à l'infection purulente des blessés les conclusions auquelles nous sommes arrivé pour les femmes en couche.

L'interprétation pathogénique de la phlébite puerpérale est plus difficile que celle de l'angioleucite. Comme elle est plus tardive, certains auteurs, tels que Leyden (1) et Meckel (2), la séparent complètement de la fièvre puerpérale proprement dite. Meckel ajoute même que la phlébite utérine n'est jamais septique et qu'elle détermine une affection purement mécanique quand les caillots se détachent. Il est, nous le croyons, facile de

(1) Leyden, loc. cit.

(2) Meckel. Das bœsartige Wochenfiebcr. Charité. Annalcu V. Jahrgang. 1854, p. 290.

démontrer que si cette distinction a son utilité en séparant les phases diverses et les modes différents de l'infection puerpérale, elle n'est pas fondamentale, et que la phlébite, avec ses complications lointaines, les abcès viscéraux, dépend, comme l'angioleucite, de l'infection utérine.

On se rappelle la définition que M. le professeur Verneuil donne de l'infection purulente (4) :

« L'infection purulente n'est point une maladie spéciale, mais (( seulement une terminaison de la septicémie ; c'est l'empoison- 0 nement, plus des lésions fortuites surajoutées, qui, par leur « nature et leur siège, aggravent le pronostic jusqu'à le rendre « presque inévitablement mortel. La septicémie et l'infection « purulente doivent être conjointement étudiées, car elles sont « inséparables. »

Chez les femmes en couche, il est possible d'analyser plus facilement, de trier pour ainsi dire les accidents tributaires de l'infection lymphatique et ceux, de l'infection veineuse par des particules solides ; d'un autre côté, l'intoxication domine toujours la scène pathologique, de teUe sorte que la phlébite est inséparable de la septicémie.

La phlébite utérine est presque toujours précéJée de métrite bu de paramétrite et toujours d'une lièvre d'infection dans les premiers jours- des couches. En parcourant les observations de divers auteurs sur la pyémie puerpérale, on est frappé de la coïncidence fréquente, à l'autopsie, de la métro-péritonite et de la phlébite; sans vouloir prétendre faire une statistique exacte, dont les éléments nous manquent, nous nous bornerons aux extraits suivants :

Tonnelë (Obs. VI). — Fièvre puerpérale débutant le deuxième jour, par des douleurs hypogastriques vives etdela fièvre. Mortle huitième jour. A l'autopsie, angioleucite , infiltration purulente des ligaments larges, péritonite, phlébite purulente des sinus, foyers gangréneux dans le poumon, abcès dans les muscles de la jambe, ulcérations intestinales.

Obs. VIII. — Fièvre puerpérale débutant le troisième jour; amen- (1) Bull, de l'Acad. de méd., 1869.

demenl; nouveau redoublement do la fièvre le huitième jour. Mort le treizième jour. Phlébite utérine généralisée; abcès dans le psoas et le triceps.

Obs. X. — Phlébite utérine, angioleucito utérine, péritoine sain.

Virchoio (1). Obs. 50. — Fièvre puerpérale violente débutant le sixième jour, précédée dans les premiers jours d'accidents locaux partis de l'utérus. Mort le huitième jour.

Autopsie. Diphthérite du vagin, de l'utérus et des parties génitales externes. Thrombose putride de l'attache placentaire et du plexus pampiniforme droit, foyers ganaréneux mélastatiques du poumon avec pleurésie septique à droite; gonflement inflammatoire aigu, des reins et de la rate.

Leyden rapporte sur 72 autopsies 9 cas de phlébite. Sur ces 9 cas, 4 présentaient à l'autopsie des lésions complexes, surtout de la métropérilonite; les 5 autres cas de phlébite pure furent précédés de symptômes modérés de périmétrite. Ex. :

Obs. 43.— Fièvredébute après un accouchement difficile, ledeuxième jour, avec douleurs abdominales, vomissements etdiarrhée. La fièvre, qui était rémittente, devient centinue à partir du dixième jour. Signes de pleurésie; ictère. Mort le vingt-cinquième jour.

Autopsie. Utérusgros; diphthéritesurle col. Muqueuse utérinerouge boursouflée; phlébite des veines placentaires. Thrombus en détritus se continuant dans la veine spermatique. Pas de péritonite.

Abcès métastatiques dans les deux poumons, pleurésie gauche.

Pfeuffer, à Munich, sur 1o autopsies a trouvé 18 fois de la phlébite, mais jamais sans lésion utérine ou péri-utérine ;

5 fois, métrophlébite;

4 fois, métrophlébite et péritonite;

2 fois, métrophlébite et lymphangite.

Buhl, sur 50 autopsies, décrit 18 cas mortels de pyémie; dans tous la face interne de l'utérus était recouverte d'une couche glaireuse putride. Le point de départ de l'infection était dans les veines placentaires et s'étendait de là quelquefois au plexus pampiniforme.

(1) Gesamclltc abhandlungcn, p. 690.

Enfin, dans les 4 observations qui nous sont personnelles, et dans lesquelles nous avons constaté de la phlébite utérine et des abcès métastatiques, le point de départ de la face interne de l'utérus était évident dans3cas.Dans l'observation XXII, la malade avait présenté au début des signes de périmétrite légère bien accusés. Dans les deux autres observations, l'infection primitive du troisième jour est également bien marquée parla lièvre et les signes d'une périmétrite légère; on trouva à l'autopsie une sanie fétide à la face interne de l'utérus, de l'angioleucite et de la péritonite.

Il nous paraît donc résulter bien nettement de tous ces faits que si la phlébite utérine est plus rare que l'angioleucite, elle est liée néanmoins comme elle au traumatisme utérin et sous la dépendance de l'infection par la plaie utérine. La phlébite, en tant qu'inflammation des parois veineuses, ne peut être niée dans la plupart des cas. Quelquefois, en effet, on n'a constaté qu'une matière puriforme à l'intérieur du vaisseau provenant de la décomposition du caillot; le plus souvent on trouve la paroi ellemême altérée. Dans nos trois observations, les tuniques étaient d'un jaune verdâtre et friables. Dans l'observation XXIV, les lésions étaient surtout bien accusées sur la veine utéro-ovarienne droite: elle était triplée de volume; la paroi interne était friable, inégale, brunâtre et se séparait facilement des tuniques externes notablement épaissies.

La phlébite est-elle primaire ou secondaire? c'est-à-dire est-ce le caillot décomposé qui irrite les parois veineuses, ou est-ce la phlébite qui détermine la décomposition et la purulence du caillot? Cette question a bien moins d'importance au point de vue qui nous occupe que la cause première dont relèvent ces deux lésions. Pour Virchow, la phlébite serait toujours secondaire à la thrombose et il n'y aurait jamais de pus dans la lumière du vaisseau ; il n'y aurait qu'une substance puriforme provenant de la régression graisseuse des caillots. Les dernières expériences ont démontré que, près d'un foyer septique, le caillot peut se ramollir aussi bien primitivement que secondairement. Waldeyer a déterminé expérimentalement la fonte purulente et putrila- D'Espine. 9

gineuse du caillot dans le voisinage d'un foyer purulent et conclut de ses expériences que la thrombose et la purulence du caillot peuvent être consécutives à la phlébite déterminée par le. voisinage du pus extérieur. D'autre part Bubnoff a démontré que les leucocytes peuvent traverser directement les parois de la veine, pénétrer dans le caillot et y déterminer primitivement la suppuration.

Les abcès mêtastatiques sont la règle dans la phlébite utérine; ils n'existent pas dans l'angioleucite sans phlébite; tous les auteurs sont d'accord là-dessus, excepté Botrel (1), qui, dans une observation d'angioleucite utérine, signale un abcès métastatique viscéral et l'explique par une anastomose qu'il aurait trouvée entre la veine rénale et les gros troncs lymphatiques qui accompagnaient le paquet utéro-ovarien.

On peut dire que, dans la fièvre puerpérale, les abcès du 'poumon, du foie, de la rate et des reins coïncident avec la suppuration ou la décomposition des caillots dans les sinus utérins, tandis que les inflammations diffuses, soit des viscères, soit du tissu cellulaire ou des séreuses, peuvent exister en dehors de toute phlébite et sont directement tributaires de la septicémie. Les abcès viscéraux le sont aussi, mais par l'intermédiaire de la phlébite.— Nous renvoyons en particulier à la citation deCruveilliier.

La nature embolique des abcès est difficile à juger au point de vue microscopique pur; les thromboses qui les accompagnent peuvent être parfaitement consécutives et non pathogéniques, comme l'a montré le Dr Ranvier. Elle ressort plus nettement, suivant nous, de la présence constante de la phlébite utérine d'une part, du siège et de la nature des abcès de l'autre.

C'est dans le poumon qu'on les observe cependant le plus souvent; les abcès des reins et de la rate viennent ensuite; ceux du rein sont trois ou quatre fois plus fréquents dans la pyémie puerpérale que dans la pyémie chirurgicale; ceux du foie sont plus rares que dans l'infection purulente chirurgicale (Millier). On sent que, pendant longtemps, le grand argument invoqué

1) Botrel, loc. cit.

contre l'embolie dans l'infection purulente a été l'impossibilité d'admettre le passage de l'embole à travers les capillaires du poumon, et l'on cherchait une autre explication pour les abcès de la rate, des reins et du foie, pour la pyémie artérielle en un mot. Les expériences de Weber sont venues détruire cet argument; il donne, dans son beau travail, les conclusions suivantes :

1° De petites masses emboliques peuvent traverser le poumon et s'arrêter dans d'autres organes;

2° Les embolies capillaires suffisent pour expliquer la production des infarctus et des abcès métastatiques;

3° La sérosité pure, le sérum du pus avec ou sans altération, la sérosité des exsudats, les liquides septiques n'amènent pas d'obstruction vasculaire et ne produisent ni infarctus ni abcès, il faut pour cela des éléments solides;

4° Les inflammations diffuses, surtout des séreuses et des muqueuses, peuvent être produites par la sérosité putride. Cependant elles peuvent être consécutives à l'embolie (iritis pyémique) .

D'autre part, les expérimentateurs ont obtenu des abcès viscé- 'raux tant qu'ils se sont servis de liquides non liltrés ou que, par inhabileté opératoire, ils déterminaient autour de la canule à injection des caillots qui étaient précipités ensuite dans le torrent circulatoire (Trousseau et Dupuy, Sédillot, etc.). Mais, dès qu'on s'est servi de solutions liltrées, on n'a pu obtenir d'abcès viscéraux (Stich, Weber, Billroth).

Voilà des arguments d'une grande valeur en faveur de la nature embolique des abcès viscéraux. Nous en signalerons un dernier, tiré de la nature des abcès; souvent l'abcès éloigné rappelle exactement par son odeur, sa couleur, sa tendance gangréneuse, les caractères de l'abcès des tissus utérins. Ainsi, dans notre observation XXIV, la gangrène pulmonaire avait succédé à un ramollissement gangréneux des tissus de l'utérus, comme dans la célèbre observation 50 de Virchow.

La pyémie puerpérale n'est donc qu'une forme de la septicémie, caractérisée par la pénétration dans les veines de particules

solides, infectieuse.!. La réunion des deux termes embolie et infection paraît nécessaire pour constituer la pyémie puerpérale. Nous n'en voulons pour preuve que l'existence séparée de chaque l'acteur dans la puerpéralité; nous avons déjà suffisamment insisté sur la septicémie puerpérale sans embolie et démontré qu'elle engendre une véritable diathèse inflammatoire générale, mais sans formation de petits abcès circonscrits dans les viscères. L'embolie sans infection existe également; on possède des observations de ramollissement cérébral, d'infarctus des viscères par suite d'endocardite puerpérale, ou bien des embolies pulmonaires à la suite de phlegmatia alba dolens, sans le cortège symptomatique de l'infection purulente et sans la formation d'abcès dans les viscères lésés.

Il y a bien des cas d'endocardite ulcéreuse septique; mais ceux-là se produisent dans le cours même de l'infection puerpérale; ils sont sous sa dépendance directe, comme le sont les pleurésies ou les arthrites. L'embole, parti du cœur gauche, peut être aussi septique que celui des tissus utérins et déterminer partout où il s'arrête de vrais abcès métastatiques; les symptômes sont ceux de l'infection purulente, c'est la variété artérielle de la pyémie puerpérale (1) qu'on a appelée aussi, avant delà bien connaître, pyémie spontanée.

(I) Voir Virchow. Embolie et Infection, passim (en partie l'obs. 50).