I. Traitement médical

C'est celui que l’on devra tout d’abord tenter dans tous les cas', et ce traitement diffèrera peu de celui qu'on dirige habituellement contre la constipation.

Les médicaments seront cependant peu employés, car

1 Nous insistons sur ce point pour qu'on ne nous fasse pas dire autre chose que ce que nous pensons.

Se EE ils sont en général mal supportés (Fischler). Certains auteurs vantent cependant les effets de la belladone (Wilms). On pourra aussi tenter l'administration de laxatifs, de lavements, l'application de suppositoires à la glycérine.

Mais c’est surtout à des prescriptions hygiéniques qu'il faudra recourir : instituer une diète relative, surveiller étroitement l’alimentation, et ordonner un exercice méthodique.

Le massage, qui fait contracter les muscles abdominaux, a donné de nombreux succès à Alexander et à Fischler.L’électrothérapie, appliquée méthodiquement, aurait les mêmes avantages et pourrait aussi donner de bons résultats.

Souvent, ce traitement médical sera suffisant pour améliorer l’état du malade (Fischler) ; mais si, prolongé assez longtemps, 1l reste sans effet, la question de l'intervention chirurgicale peut être envisagée.

IT. Traitement chirurgical.

1° SES INDICATIONS. — Il peut paraître excessif de parler d'intervention dans une affection aussi banale que la constipation. Mais si l’on réfléchit qu’elle peut devenir une infirmité intolérable et que, d’autre part, la localisation possible des lésions peut se prêter à un traitement parfois radical, on perdra un peu de son intransigeance.

Aussi, même les auteurs qui sont le plus partisan de l’expectative, comme Wilms, Fischler, Stierlin, déclarent que le traitement opératoire doit être discuté dans certaines circonstances. Le scepticisme de Kôste,

SRE

sur les avantages qu'on en attend, ne peut être érigé en loi générale, car ses objections portent surtout sur les cas où les lésions s'étendent à la plus grande partie de l'intestin, et nous n’envisageons que celles qui sont localisées au cæcum ou à son voisinage. Stierlin intervient dans des cas bien précis : les cas où l'affection est rebelle à tout traitement médical; ceux où l’état général est assez grave du fait des accidents d’autointoxication ; ceux, enfin, où il y a de la stagnation cæcale sans participation du reste du gros intestin.

20 PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. — Bien que la question soit relativement jeune, de nombreux procédés ont déjà été proposés. Nous allons les signaler brièvement, quitte à revenir plus loin sur les principaux d’entre eux pour essayer de préciser leurs indications respectives.

À l'exemple de Lejars, nous diviserons ces interventions en trois groupes : méthodes restauratrices (rupture d’adhérences, suspension, plicature du cæcum); méthodes de dérivation (entéro-anastomoses) ; méthodes radicales (résections intestinales).

a) Méthodes restauratrices. — Comme leur nom l'indique, elles tendent à ramener les organes à l’état primitif, normal, par le minimum de manœuvres. C’est le but que se proposent la rupture de certaines adhérences — la fixation du cæcum ou cæcopexie —, sa plicature ou cæcoplicature.

Rupture d’adhérences. — Les ligaments hypertrophiés par leur surmenage devront être soigneusement supprimés, car ils jouent le principal rôle

AT Gr &*

Ps dans les déplacements du cæcum et les douleurs qui en sont la conséquence.

Nous reviendrons, d’ailleurs, plus loin sur cette question {Rapports avec l'appendicectomie).

Cæcopexie. — Klose pratique la cæcopexie intrapéritonéale que Wilms avait déjà recommandée : après ablation de l’appendice, il fixe le cæcum et le côlon ascendant au péritoine postérieur par des points séro- SÉTeUX.

Klemm et Fischler recommandent aussi cette opération.

Le professeur Rehn, de Francfort, préfère fixer à la fois le cæcum et le côlon ascendant : c’est une fixation un peu plus complète, la cæcocoloraphie.

M. Leriche a eu récemment l’occasion de pratiquer une cæcopexie chez une jeune fille opérée pour une malformation utérine. Cette jeune fille était une constipée d’habitude, avec de grandes débâcles par périodes. Depuis l'intervention, les selles se sont régularisées, à sa grande satisfaction.

Cæco-plicature. — La cæco-plicature est une opération analogue à la plicature de la vessie que l’on pratique sur les vessies distendues des prostatiques sans prostate.

Bircher et Mauclaire suturent en surjet l’une à l’autre les bandelettes longitudinales externe et moyenne sur une longueur de 8 centimètres, après avoir extirpé l’appendice. Ce procédé efface les bosselures les plus saillantes et réduit ainsi le calibre du cæcum.

Klemm, Welcker font aussi la cæco-plicature.

Gæbel raccourcit la longueur de l’ampoule par des

Pos points longitudinaux, après avoir sectionné les brides et adhérences qui peuvent exister dans le voisinage.

Enfin, certains auteurs conseillent d'associer les deux procédés : fixation et plicature.

b\ Méthodes de dérivation. — Elles sont défendables, puisqu'elles mettent le cæcum au repos et ont pour double effet d'éviter la stase et le tiraillement sur les ligaments malades.

Iléo-sigmoïdostomie. — Cette anastomose est pratiquée surtout par de Quervain et M. Arbuthnot Lane. Celui-ci faisait autrefois l’anastomose latérolatérale; 1l fait maintenant l’anastomose terminolatérale, car certains opérés conservaient après l'intervention des douleurs abdominales assez vives qu'il attribue à une distension du cul-de-sac iléal, audessous de l’abouchement.

D'après M. Leriche, il n’est pas constant d'obtenir par l'iléo-sygmoïdostomie le résultat que théoriquement on peut en espérer. Chez une malade atteinte d’ulcère de l'estomac et de constipation opiniâtre, M. Leriche pratiqua, à la fois une gastro-entérostomie et une 1léosigmoïdostomie par implantation. Le résultat fut nul et la malade en resta aussi constipée qu'auparavant.

Iléo-transversostomie. — De Quervain et Wilms employaient autrefois l'iléo-sygmoïdostomie, mais 1ls l'ont actuellement délaissée pour anastomoser l'iléon au côlon transverse, et cela pour des raisons que nous signalerons plus loin.

c) Méthodes radicales. (Résections intestinales). — On a fait, sur des formes étendues de stase intestinale, des opérations plus complètes, telles que

UNE colectomie, résection du cæcum (Arbuthnot Lane, K. Chapple), mais nous verrons que ces interventions ne sont que secondaires, et qu’elles ne sont pratiquées que dans certains cas.

d) Rapports avec l’appendicectomie. — Nous avons dit que les troubles dans le volume ou la statique du cæcum ont des rapports étroits avec l'état de l’appendice. D'une part, les ligaments normaux tendus par le poids qu’ils ont à supporter tiraillent fortement cet organe, qui arrive à se fixer et à s’enflammer. D'autre part, s'il est vrai que des ligaments anatomiques un peu anormaux dans leur longueur et leur disposition peuvent produire des troubles graves sur le cours des matières, 1lest évident aussi que des ligaments pathologiques développés aux dépens du péritoine voisin d'un appendice primitivement malade, peuvent produire des conséquences absolument semblables. De là, deux choses à retenir :

«) Enlever systématiquement l’appendice, lorsqu'on se trouve en présence d’un cæcum mobile ou d’une typhlatonie, car l’appendice peut être secondairement lésé. C’est d’ailleurs le conseil que donnent la plupart des auteurs.

B) Au cours d'une appendicectomie, rechercher les adhérences et les rompre; rechercher aussi si le cæcum n’est pas déplacé ou anormalement distendu, et remédier à ces troubles, s’ils existent (Gœbel fait systématiquement la cæco-plicature dans l’appendicectomie).

7) Faire toujours dans l’appendicectomie des incisions larges, car, si on laisse échapper les adhérences

que nous avons signalées plus haut, on aboutit presque fatalement à un échec opératoire.

3° RésuLTrATs OPÉRATOIRES. — Ces interventions paraissent d’une bénignité frappante, car, en un an, sur seize anastomoses pratiquées au Guy’s Hospital, il y eut seulement une mort, provoquée par la rupture dans le péritoine d’un abcès de la paroi.

Sur 43 cas de cæcopexie étudiés par Stierlin, on trouve 75 pour 100 de guérisons, 16 pour 100 d’améliorations et 9 pour 100 d'interventions inefficaces. Et sur 154 cæco-colorraphies pratiquées dans le service de Rehn, Klose cite 89 pour 100 de guérisons complètes. Dans ces cas, la plicature avait souvent été associée à la cæcocoloraphie.

L’iléo-sigmoïdostomie, en particulier, a, au point de vue des résultats consécutifs, une valeur incontestable. Les accidents d’auto-intoxication disparaissent rapidement, et la bouillie bismuthée atteint le rectum en huit heures, c’est-à-dire cinq ou six fois plus vite qu'avant l'opération. On a fait à cette intervention celte objection que les malades ont souvent de la diarrhée du fait de leur anastomose, mais H. Chapple déclare formellement qu'elle ne se voit pas dans ces cas là. Néanmoins, pour la prévenir, de Quervain et Wilms préfèrent pratiquer l'iléo-transversostomie qui laisse subsister une assez longue portion de gros intestin.

Après les résections cæcales, 1l y a parfois quelques douleurs, dues probablement à des adhérences de l’intestin grêle à la fosse iliaque droite, ou à des crises de distension gazeuse. Mais, en général, ces phénomènes

et cèdent rapidement à l’huile de ricin ou à la paraffine liquide.

4° INDIGATIONS RESPECTIVES DE CES DIVERSES INTERVEN- TIONS. — Il est encore téméraire d'attribuer à toutes ces méthodes une destination de choix. Cependant, il semble que deux cas bien différents peuvent se présenter. Ou bien on a affaire à un cæcum mobile, plus ou moins abaissé ou déplacé, et le traitement rationnel, c’est la cæcopexie. Ou bien, il s’agit d’un cæcum fortement distendu, de typhlatonie ; et le traitement qui paraît le plus logique, c’est la cæco-plicature.

Certains auteurs (Welcker) donnent plus d'imporlance à la dilatation qu’à la mobilité et luttent surtout contre elle ; mais le plus souvent, ce n’est qu'après l'ouverture du ventre qu'on décidera de la technique à suivre. Dans certains cas, 1l faudra corriger à la fois la distension et la mobilité, mais jamais il ne suffira de faire simplement une appendicectomie ({Wilms), puisque, même si l’'appendice est enflammé, les lésions primitives sont ailleurs que dans cet organe. C'est dans ces cas que l’on pourra pratiquer la fixation et la plicature associées, ou employer les autres méthodes opératoires (anastomoses, résections intestinales), lesquelles ont été préconisées par différents auteurs, contre chacune de ces deux malformations.

Quelquefois, d’ailleurs, l’une pourra réussir là où une autre aura échoué : témoin le cas de de Quervain qui, bien que ne rentrant pas dans le cadre de cette étude, peut néanmoins servir d'exemple. De Quervan, chez