Sclérome

Il sera toujours bon d'essayer le traitement par l'iodure, mais si ce dernier peut donner des améliorations il peut aussi produire une aggravation des lésions; le plus souvent, d’après Schroetter, il ne donne aucun résultat. En tous les cas il convient de le manier avec prudence, et de cesser son administration dès la moindre aggravation des symptômes.

Tous les moyens médicaux echouant d'ordinaire dans cette affection, quel est donc la thérapeutique que nous pourrons metire en œuvre ? C’est ici que la dilatation lente et progressive préconisée par Frankenberger et Sibroetter, indiquée également dans tous les cas de rétrécissement fibreux, est particulièrement utile. Nous ne pouvons pas, à cet égard, ne pas citer l'opinion de Frankenberger, qui est avec Schroetter l’auteur ayant la plus grande pratique du sclérome.

«-La dilatation lente est bien préférable à la dilatation rapide. Elle consiste à dilater méthodiquement la sténose au moyen de catheters élastiques ou de sondes molles d’abord, puis avec des tubes élastiques. A leur extrémité antérieure ces tubes portent un orifice central; leur iongueur est de 35 à 38 cm et leur calibre est celui des sondes œsophagiennes allant de 7 à 15 m/m. Ils sont munis de mandrins qui les rendent plus résistants. On les fait passer à travers la sténose, puis on les laisse en place pendant un laps de temps qui varie de quelques minutes à une heure au plus. »

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Frankenberger préfère ces tubes à ceux de Schroetter, dont la forme à peu près triangulaire ne s'adapte pas à la conformation cylindrique de la trachée. L’excision à la pince ou à la curette des masses bourgeonnantes suivie de dilatation progressive lui a toujours suffi.

Schroetter, qui s'est particulièrement attaché à l'étude du sclérome et en a réuni 400 observations dont 40 concernaient la trachée, recommande le même procédé ou bien le tubage permanent, donnant d'excellents résultats par la pression latérale qu’il exerce sur les tissus. | |

Lorsque l'infiltration scléromateuse a envahi toute la longueur de l'arbre aérien, ces différents moyens même aidés de la trachéotomie, deviennent insuffisants. Dans les cas de ce genre, Schroetter a essayé de laisser en place des sondes métalliques dans la trachée et le larynx pour remédier au sclérome muco-car-

tilagineux de la trachée qui résiste fort bien et fort longtemps

sans s’ulcérer, à la pression exercée à sa surface.

Il convient de signaler jes heureux résultats que l’on peut obtenir par les rayons X sur ces lésions, et de citer à ce sujet l’intéressante communication faite par Mayer (de New-York) en 1908. Cet auteur a présenté à cette époque un individu atteint de sclérome trachéal guéri par une série d'application de rayons X à travers une large ouverture de la trachée. En 1909 son malade récidive; après anesthésie générale au chloroforme, il lui ouvre à nouveau la plaie et soumet sa trachée à l’action de courants de haute fréquence durant 5 minutes à une distance de 25 cm. Après six séances analogues, il reprèsente son patient tout à fait guéri. Mayer a la conviction qu'en cas de récidives ultérieures, de nouvelles applications de rayons X sur la cicatrice de la plaie doivent donner de bons résultats. En cas d'échec il faudrait, ajoute-t-il, rouvrir l’ancienne plaie et la soumettre directement à l’action des rayons X.

En pratique donc, dans le cas de sténose intra-trachéale de nature douteuse, outre le traitement spécifique qu’il faudra toujours essayer, il convient de procéder à la dilatation lente et méthodique par les tubes élastiques et de soulager le malade par

PULL, Dr LES TT AMRES

D AQ Ne l'excision des bourgeons charnus à la curette. On se servira à cet cffet de la curette trachéale de Portmann (reproduite ci-dessous), dont voici la description et les indications sommaires.

C’est une curette à manche fixe, d’une longueur de 27 cm, se terminant à son extrémité par une capule arrondie et à bords tranchants et présentant une inclinaison telle que dans un mouvement de propulsion cette extrémité est mousse en totalité, les bords ne pouvant agir que lorsque l'opérateur fait un mouvement de traction de son côté. Le manche est incliné sur la tige de la curette, en faisant avec elle un angle de 60 degrés, ce qui nous a paru la disposition optima pour que cet instrument soit bien en main et ne puisse gêner le regard; ce manche a, en effet, une longueur de 18 cm, mais la poignée volumineuse et à faces planes pour permettre une prise solide, ne commence qu'à 6 cm de l'axe de la curette et reste ainsi tout à fait en dehors de l'entonnoir du tube trachéoscopique.

Cette curette, dont il existe des longueurs variables, outre son indication dans les curettages pour sténoses trachéale et bronchique, peut être employée pour extraire un corps étranger ou” prélever un fragment biopsique, lorsqu'il est impossible de se servir d’une pince à emporte-pièce; son emploi est tout aussi indiqué dans l'œsophage. Sa cupule terminale ne présentant aucun tranchant du côté de la paroi épithéliale, ne peut en aucune façon traumatiser la muqueuse lorsqu'on enfonce l'instrument, mais donne toute facilité pour ramener les bourgeons exubérants.

Il convient de signaier une amélioration apportée par Portmann à sa curette : la tige et la cupule terminale sont les mêmes, mais l'instrument diffère en ceci : cette tige mobile coulisse dans

AO un manche dont l’une des extrémités est perforée. On peut donc (lonner à la curette la iongueur et l’orientation que l’on désire; elle est ensuite fixée dans la position favorable à l’aide d’une vis placée à l’autre extrémité du manche. Les curettes sont ihterchangeables; on peut en mettre de différentes longueurs et à cupules de dimensions variables, suivant que l’on désire s’en servir pour la trachée, les bronches ou l’œsophage.

Enfin, dans tous les cas de rétrécissement fibreux définitif de la trachée, il nous reste, en outre de la dilatation, deux procédés thérapeutiques qui n’ont guère sans doute été appliqués jusqu'ici.

1° Les injections de thiosinamine.

2° Le radium, dont l'application intra-trachéale vient d’être mise au point par Dominici.

1° Thiosinamine. C'est une substance médicamenteuse produisant une exsudation lymphatique abondante dans les tissus scléreux et leur destruction. Elle trouve donc son indication dans les cas de rétrécissements fibreux. Utilisée seulement contre les sténoses œsophagiennes, elle semble devoir être indiquée dans les sténoses trachéales. Elle a une contre indication formelle, son emploi chez un tuberculeux; détruisant le tissu fibreux, moyen de. défense du malade, elle ne pourrait en effet n’avoir qu’une action néfaste. De même, si on l’employait trop tôt, c'est-à-dire dans les premières semaines de la sténose, au moment où le tissu cicatriciel n’est pas assez fibreux, elle déterminerait une exsudation trop intense, et ainsi une occlusion de la trachée.

La technique de son emploi est très simple : elle consiste à pratiquer des injections sous-cutanées deux fois par semaine dans la région interscapulaire à la dose de !, cm 3, puis de 1 cm3, en se servant d’une solution à 15 % dans l'alcool absolu.

2° Radium. Nous résumerons à ce sujet l'opinion de Kantas (d'Athènes), qui a fort bien décrit le traitement des sténoses trachéales fibreuses par le radium. |

Technique d'application du radium : Elle varie suivant les cas, le radium devant tantôt être appliqué seul, tantôt après incision de la trachée et ablation partielle ou totale du tissu cicatriciel.

Dominici a construit à cet usage deux appareils : dans le premier le traitement a lieu en incorporant le sel de radium dans une

pièce de métal ou dans une toile; dans le deuxième le sel est,

laissé libre. L'application de ces appareils peut se faire de deux façons :

1° Soit par l'emploi des rayons sortant de l'appareil ou après filtration interceptant les rayons A, laissant passer les rayons Bet C, c’est la méthode de l'irradiation composée ou globale.

2° Soit par l'emploi de rayons filtrés à travers des filtres de plomb, d’argent, d'or ou de papier, de façon à ce que les rayons À soient totalement supprimés, les rayons B presque totalement et les rayons C en partie seulement; c’est la méthode de l'irradiation pénétrante.

Pour le traitement des rétrécissements de la trachée, on se sert de tubes d'O’Dwyer, fermes aux deux extrémités, de longueur différente, d’une épaisseur de paroi de 5/16 cm.Le sel de radium est placé à l’intérieur ou à l'extérieur du tube suivant la méthode employée; dans les deux cas on le place sur ia partie du tube cc respondant à la portion de la trachée sur laquelle on désire agir Le tube ainsi préparé est entouré d’une lamelle de caoutchouc. j

Il nous faut distinguer maintenant, au point de vue clinique, deux cas, suivant que le rétrécissement est minime ou, au contraire, serré

1° Le rétrécissement est léger : l'introduction de l’appareil est facile. On doit dans ce cas employer l'irradiation ultra-pénétrante, qui utilise l'influence spécifique des rayons et non leur action destructive; le tissu ciçatriciel, en effet, étant peu abondant, il suffit seulement de le rendre souple, il est inutile d'essayer de le détruire. On place dans le tube d'O’Dwyer 0 gr. 05 à 0 gr. 10 de sulfate ou de bromure de radium, on l'entoure d’une feuille de papier et d’une lamelle de caoutchouc lisse et mince pour protéger ce dernier des mucosités; on l'introduit alors par la méthode de l’intubation dans la trachée, après cocaïnisation. Ce tube doit être laissé en place 12 à 24 heures. Trois à quatre semaines plus

tard, une nouvelle application sera faite s’il est nécessaire. Entre

temps on dilatera la trachée en y introduisant un tube d'O’Dwyer entouré d’une mince lamelle de caoutchouc laissé en place quelques heures chaque jour. Si la sténose est très légère, on pour- rait même supprimer ces séances de dilatation où du moins les faire rares et courtes, le radium suffisant à lui tout seul.

2° Le rétrécissement est serré : Il ne permet pas l’introduction d’un tube. Il faut auparavant faire précéder l'application du radium par une incision trachéale suivie de l’excision partielle ou totale du tissu cicatriciel; il ne faut jamais inciser le cartilage reste sain.

Ici les deux méthodes d'irradiation sont bonnes; mais quand le tissu cicatriciel est abondant on doit préférer le rayonnement global à cause de son action destructive en même temps que spécifique; par contre si le tissu cicatriciel a été totalement excisé, la méthode pénétrante est la meilleure.

L'appareil se compose d’un tube d'O’Dwyer à l’intérieur duquel se trouve une parcelle de radium d’une énergie d'irradiation de 50.000 unités contenu dans de la gaze. Ce tube est appliqué en 2 ou 3 séances de 1 à 10 heures chacune.

L'influence du rayonnement se manifeste par une forte réaction du tissu cicatriciel suivi de la formation d’une croûte; celleci tombe vers la 6° semaine, laissant à nu une surface rouge qui en 8 ou 10 semaines se transforme en une cicatrice blanche, souple et lisse.

Dans les intervalles de ces séances, on peut dilater la trachée lentement avec un tampon de gaze ou d'ouate vaselinée (méthode de Ruggi, Ferrari) ou à l’aide d’un morceau de bois entouré d'ouate vaselinée (méthode de Cagnola et Melgi).

En outre de ces deux techniques que nous avons décrites dans leurs détails. Rantas en cite une dernière, la méthode de Wickam et Degrais : Dans un premier temps on applique le rayonnement global qui détruit la plus grande partie du tissu cicatriciel; dans un deuxième temps on applique l’irradiation ultrapénétrante. Entre temps on précèdera à des séances de dilatation.

D’après Rantas on obtient ainsi par le radium des résultats d'autant excellents que le radium n’agit pas seulement sur le tis-

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su cicatriciel par ses propriétés destructives, mais encore par ses propriétés anesthésiantes. La durée du traitement est très raccourcie; les récidives sont presque totalement supprimées. Cette thérapeutique a enfin l’avantage très appréciable d’être bien supportée par le malade. Le tissu cicatriciel produit sous l’influence du radium est lisse, souple et ne prolifère pas. Aussi même après incision trachéale s'ensuit un fonctionnement normal du larynx. « L'expérience seule, conclut Rautas, nous montrera la valeur de ces nouvelles méthodes et nous renseignera sur le nombre d’irradiations nécessaires, leur durée, la nature du rayonnement à employer. Depuis les publications de Dominici sur le traitement du rétrécissement trachéal par le radium, en effet, nous n’avons pas eu l’occasion d'appliquer cette nouvelle thérapeutique, les rétrécissements de la trachée étant relativement très rares. »