FRÉQUENCE DES INJECTIONS
M. Milian, traitant une première série de 50 malades par 0,20 cg. de tartrobismuthate de sodium et de potassium en injection intramusculaire tous les deux jours, constata l’apparition constante du liséré bismuthique, chez tous (100/100) et l'apparition de gingivo-stomatites chez 23 d’entre eux (soit 46 p. 100).
Prenant une deuxième série de malades et injectant le même produit aux mêmes doses, mais à trois jours d'intervalle, il n’observa plus le liséré que dans 70 p. 100 des cas et la stomatite dans 25 p. 100.
Il convient donc, pour éviter la stomatite, de laisser un intervalle assez long entre les injections. On ne peut donner de règles précises, mais, en principe, il ne faut pas injecter plus de 0,05 à 0,06 cg. d’un sel soluble, et 0,07 à 0,08 d’un sel insoluble, et laisser un intervalle d'au moins trois à quatre Jours entre les injections.
Une étude sommaire de la résorption et de l'élimination du bismuth nous fait aisément comprendre la nécessité des petites doses à intervalle espacé.
en ES Résorption et élimination du bismuth.
Les auteurs qui se sont occupés de cette question ont employé pour leurs recherches deux grands procédés :
1° La radiographie, en série, des dépôts métalliques au niveau de la fesse (Hudelo-Rabut-Yernaux);
2° L'analyse chimique et le dosage, par la méthode Girard et Fournier, du bismuth éliminé dans l'urine (Delrue, Yernaux, Swend Lomhold). A è
Cette dernière méthode, plus sensible, présente plus de valeur que la première.
Cependant, quel que soit le procédé utilisé, les FUHas observés ont été identiques.
M. Yernaux, däns une étude assez récente parue dans les Annales de dermato-vénéréologie (juillet 1931), a fait une synthèse de ces recherches et a tiré les conclusions qui s’im- . de l’ensemble de ces travaux
« La résorption et l'élimination sont proportionnelles à Le quantité de bismuth présente dans les tissus. Elles sont géométriquement décroissantes. »
Pour comparer les diverses préparations bismuthiques, il est important de connaître ce que Yernaux appelle « la période divisionnaire », c’est-à-dire Le temps pendant lequel la moitié de la quantité de bismuth introduit dans l’organisme se résorbe et s’élimine. Il est différent suivant les sels : pour le gallactate de Bi en suspension huileuse, il est de cinquante-six jours; pour le bismuth-métal en suspension glucosée, il est de vingt jours; pour l'iodobismuthate en solution aqueuse, de trois jours; pour le tartro-bismuthate en solution huileuse, de quatre Jours.
S sur un graphique nous représentons l'élimination d’une série d’injections pratiquées, à quatre jours d'intervalle, avec une solution huileuse contenant 0,06 cg. de Bi-métal, dont la période divisionnaire est de quatre jours, nous avons la courbe suivante
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Nous voyons qu’à raison d’une injection tous les quatre jours le bismuth restant dans l’organisme arrive, vers la sixième injection, à une valeur à peu près constante (0,12 cg. dans le cas qui nous intéresse).
Si nous faisons l'injection tous les trois jours, (+ + + + +), nous constatons que la quantité de bismuth croît rapidement, devient plus importante (17,5 à la huitième injection); l’élimination, l'absorption sont plus actives.
Nous savons, d’après les travaux de MM. Levaditi, Y. Maurin et H. Howard, que la concentration métallique du sang reste constamment faible. « L'émonctoire rénal joue le rôle d'un condensateur, appelé à réduire le potentiel bismuthique du sang. » Le rein surmené peut se montrer insuffisant; il se produit alors un excès de bismuth circulant dans le sang, sous une forme d’ailleurs mal connue, et les accidents peuvent apparaître.
Il ne faut cependant pas croire que l'élimination et la résorption du bismuth se produisent avec une régularité mathématique. Dans leurs dosages, les auteurs ont constaté des différences notables d’un jour à l’autre. Le repos, le mouvement, la température, l’état du foie, du rein, les diverses affections, peuvent les faire varier.
Si l'élimination rénale est la plus importante, il convient de signaler que le bismuth s’élimine également par le foie; les glandes salivaires, les glandes sudoripares, et par les muqueuses pour certains auteurs.
« Le bismuth, écrit Rosenthal, s’élimine en partie par la muqueuse buccale, mais surtout par le bourrelet gingival. »
Dalché et Villejean, étudiant la répartition du bismuth dans les divers organes des chiens intoxiqués au citrate de bismuth, ont relevé les chiffres suivants
Foie : 2 milligrammes d'oxyde de Bi pour 15 grammes d’organe;
Glandes salivaires : 6 milligrammes d'oxyde de Bi pour 13 grammes d’organe;
Rein : 6 milligrammes d'oxyde de Bi pour 15 grammes d’organe;
Rate : 9 milligrammes d'oxyde de Bi pour 15 grammes d’organe.
Bismuth et souire.
Les médecins des stations thermales sulfureuses avaient remarqué depuis longtemps l’heureux effet des cures suliureuses sur le traitement mercuriel de la syphilis. « Après une cure sulfureuse, s’il, reste encore dans l'organisme des dépôts hydrargyriques, écrit Boutelier (Ann. des mal. vénér., juin 1929), ces dépôts sont dissous, remis en circulation, éliminés. » La cure sulfureuse « régularise la circulation du mercure dans l'organisme, l’empêchant de former des dépôts insolubles et inactifs, assurant son élimination régulière; par suite, elle renforce l’action du médicament, de même qu'elle diminue au maximum les chances d'intoxication ». Ils avaient également remarqué que les stomatites mercurielles se produisaient rarement avec l'association soufre-mercure, et que si elles se montraiïent elles étaient en général de courte durée et beaucoup moins graves qu'habituellement.
Les travaux étudiant les rapports du bismuth et du <outre sont relativement peu nombreux. Cependant, il est logique de transporter au bismuth les données acquises avec le mercure.
Galliot (Soc. de méd. de Paris, 1926) vit disparaître rapidement les enkystements bismuthiques au niveau des fesses chez les malades à qui il faisait absorber du soufre colloïdal. Faisant prendre systématiquement du soufre, soit par la bouche, soit par injection, à ses malades traités par les sels de bismuth, il constata une tolérance parfaite des préparations et l'absence habituelle de liséré bismuthique. A l’apparition d’un début de stomatite, une augmentation de la quantité de soufre absorbée suffisait rapidement à tout faire rentrer dans l’ordre.
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Steinfeld et Meyer ont constaté que l'élimination du bismuth était considérablement augmentée chez les animaux à qui ils avaient fait des injections de bismuth après leur avoir fait absorber des préparations à base de soufre.
On note également d’abondantes décharges de sulfure de bismuth dans les urines des malades traités au bismuth en cours de cure sulfureuse.
Il est donc prouvé que le soufre accélère l’élimination du bismuth et de ce fait favorise son absorption utile.
Quel est le mécanisme de cette action? On sait que le bismuth est éliminé soit par les selles, soit par l’urine, sous forme d’indoxylsulfate de bismuth, il est logique de penser que le soufre introduit dans l’organisme favorise la formation de ce composé et. de ce fait active l’élimination et la résorption du bismuth-métal. |
Il convient de se demander sous quelle forme le soufre présente son maximum d'activité. En premier lieu, semble-t-il, nous devons placer les eaux sulfureuses, puis les préparations colloïdales, et ensuite le soufre officinal.
Lorsque nous examinerons les différents traitements de la stomatite bismuthique, nous exposerons les résultats obtenus par l'administration de soufre précipité à certains de nos malades.
Causes javorisant la stomatite bismuthique.
Le bismuth à lui seul ne suffit pas à produire la stomatite, l’état de la bouche et des dents intervient pour une large part. Nous allons examiner les causes prédisposantes à la
, stomatite bismuthique, causes qui d’ailleurs sont communes
à la plupart des stomatites.
Nous étudierons successivement :
le microbisme buccal; les altérations bucco-dentaires; les causes d’ordre général.
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A. — Microbisme buccal.
Toutes les stomatites sont microbiennes, et la stomatite bismuthique n'échappe pas à cette loi.
« La bouche est, de tous les nids à microbes, le premier, tant par la richesse de la flore que par les conditions exceptionnelles d'habitat. » (Netter.)
Les espèces microbiennes rencontrées dans la cavité buccale sont très nombreuses. Vignal en distingue vingt-cinq, Muller en compte plus de cent.
Habituellement, on divise les microbes buccaux en deux groupes : microbes pathogènes et microbes non pathogènes. Cette division, commode au point de vue pratique, se révèle cependant arbitraire. Comme Lebedinsky le fait justement remarquer dans sa thèse, nous ne savons pas exactement où s'arrête le non pathogène et où commence le pathogène. Les mêmes microbes, habituellement non pathogènes, peuvent, à l’occasion d’un trouble quelconque du milieu buccal, devenir pathogènes et provoquer la stomatite.
Tous les germes sont pathogènes, mais à un degré plus ou moins grand. C'est le nombre des microbes plus que leur virulence qui semble jouer un rôle important dans la stomatite.
a) Germes abondants de la cavité buccale, et n’y provoquant habituellement aucun trouble :
Bacillus subtilis; Bacillus tremulus; Bacillus amylobacter; Bacterium thermo; Leptothrix Raceniosa; Leptothrix buccalis; Micrococcus candicans; Meningo cocoïdes; Spirochœæta dentium; Spirochæta buccalis;
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Vibrio rugula;
Microbes de Vignal : À, B, C, D:
Amœba buccalis:
Spirochœta denticola;
Spirilles;
Sarcines; etc.
b) Germes peu nombreux, mais rencontrés constamment. dans la cavité buccale et n’y provoquant aucun trouble :
Bacilles fusiformes:
Spirochètes de Vincent; Streptocoques;
Staphylocoques;
Pneumocoques;
Tétragènes; < Micrococcus catharralis; Pneumobacilles de Freidlander; Pyocyaniques;
Microbes de Miller : «, B, y; etc.
c) Accidentellement, et en petit nombre, on peut trouver des bacilles de Lœffler, des bacilles de Koch, des tréponèmes, des virus filtrants.
Dans la cavité buccale, tous ces micro-organismes sont en état d'équilibre et de virulence atténuée, mais un changement dans le milieu suffit à exalter leur virulence et, à accroître leur nombre.
Certains auteurs ont voulu voir dans toutes les stomatites toxiques la symbiose fuso-spirillaire de Vincent comme cause microbienne unique. Il y a là une exagération; d’après Vincent lui-même, cette symbiose n'entre en jeu que dans 50 p. 100 des cas.
« Les stomatites secondaires d’origine toxique, écrit-il, sont l’occasion du développement rapide des fuso-spirilles sur la muqueuse gingivo-buccale; toutefois, et contrairement à ce qui existe dans les stomatites primitives, le bacille fusi-
PR dE forme et le spirille sont mélangés à quantité d’autres microorganismes pathogènes de la bouche. »
D'après l'examen de frottis d’exsudats p'élevés au niveau du liséré ou d’ulcérations chez 35 de nos malades ayant présenté des stomatites bismuthiques de différente gravité, nous n’avons pu nettement mettre en cause la symbiose fuso-spirillaire que dans 41 cas. Il est vrai que souvent le bacille fusiforme est sur la muqueuse, tandis que le spirille siège un peu plus profondément (Azoulay); de ce fait, il est difficilement mis en évidence par un simple frottis.
Dans tous nos examens microscopiques, nous avons constaté une flore microbienne extrêmement abondante et variée. Nous avons parfois remarqué certaines espèces microbiennes qui l’emportaient nettement sur les autres.
B. — Altérations bucco-dentaires.
Ces différents germes seraient, à eux seuls, incapables de produire la stomatite; il leur faut, pour exalter leur virulence et les rendre dangereux, des conditions favorables, le locus minoris resistentiæ.
Dans presque toutes nos observations, nous avons rencontré chez nos malades un état déplorable de la cavité buccale. Il est de constatation courante que les malades traités en clientèle présentent beaucoup plus rarement de la stomatite que ceux traités en milieu hospitalier. La raison en est simple : les premiers, moins occupés et de condition de fortune plus élevée que les seconds, HER leur bouche avec beaucoup plus de soin. S
Il convient d'étudier les diverses causes susceptibles de créer un lieu de moindre résistance et de favoriser ainsi l’apparition d’une stomatite. Les principales sont :
a) la carie dentaire;
b) la pyorrhée alvéolo-dentaire;
c) les accidents dus à l’éruption des dents; d) les traumatismes dentaires.
