IV. — Diagnostic différentiel et bactériologie

Dans bien des cas, le praticien peut être embarrassé pour faire son diagnostic; car la stomatite impétigineuse à bien dés ressemblances avec plusieurs autres maladies de la bouche, principalement lorsqu'elle est compliquée d'accidents laryngés.

C’est ainsi que quelquefois la stomatite érythémateuse, lorsqu'elle s’ulcère, peut lui ressembler (vers l’époque de la dentition) Cettestomatite, tout en se Himitant le plus souvent à une des parties de la bouche, peut se généraliser à l'organe tout entier. La muqueuse est rouge, luisante; par places, on trouve des sortes de petites membranes grisâtres, opalescentes, dues à un amas de cellules. Mais, contrairement aux membranes de la stomatite impétigineuse, si on vient à les gratter, on les enlève très facilement. En outre, on ne trouve jamais de pustules sur les lèvres ou la figure.

Les ulcérations de la stomatite mercurielle peuvent être prises pour de l'impétigo de la bouche. En effet, chez un

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enfant syphilitique traité au mercure, cette stomatite peut se déclarer en une forme quelquefois très grave. Dans la bouche se trouvent des ulcérations recouvertes d’un enduit grisätre, pultacé, simulant une membrane. La bouche, il est vrai, est gonflée, enflammée, et la salivation d’une abondance extréme. Mais, en outre, l'inflammation peut se transmettre au pharynx et au larynx ; et nous avons alors une véritable laryngite, du tirage, et parfois menace d’asphyxie. Ce n’est qu'avec un examen approfondi de l'enfant et une enquéte sur le traitement qu'il suit, que l’on fera alors aisément le diagnostic.

Nous arrivons maintenant à la stomatite ulcéro-membraneuse. Dans celle-ci, les ulcérations occupent ordinairement un seul côté de la bouche; il y en a rarement sur la langue. Puis l’ulcération, au lieu de débuter par un point blanc qui s'agrandit, commence par une plaque saillante et violacée. De forme irrégulière, elle ne tarde pas à se ramollir. Sa surface est pulpeuse, jaunâtre et grisâtre. On peut détacher cette fausse membrane qui s'est formée, et l'on trouve une ulcération à bords frangés et non pas à bords bien nets comme dans l'impétigo. En outre, dans la plupart des cas, tous les symptômes locaux sont très intenses et la fièvre forte, chose très rare dans la stomatite impétigineuse. De plus, l’haleine est très fétide, et le chlorate de potasse fait disparaître les accidents en peu de temps.

Les aphtes de la bouche ont une grande ressemblance avec les plaques d'impétigo, d'autant plus qu'on en trouve partout : sur la muqueuse des lèvres, à la pointe et aux bords de la langue, sur la muqueuse des joues et du palais. Mais ils sont constitués par une petite vésicule remplie d’un liquide lactescent, et s’entourent d'une auréole formée par la muqueuse tuméfiée. Lorsqu'ils se rompent, ils laissent

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une ulcération ronde, qui peut se recouvrir d’un enduit grisâtre formé de cellules épithéliales facilement détachables. De plus l'haleine est fétide, la salivation abondante, il y a de la fièvre et les ganglions voisins sont rarement pris.

Il nous est arrivé, dans un cas,aussi,d’avoir à faire le diagnostic avec des brûlures de la bouche. brûlures du deuxième degré. L'enfant avait avalé du lait très chaud; sur le palais et sur la langue existaient des ulcérations recouvertes d'une peau qui avait l'air de fausse membrane : c'était l'épithélium de la muqueuse soulevé par une collection à forme purulente, qui n’était autre que la phlyctène de la brülure. Cette peau se laissait enlever facilement. En plus, il n'y avait pas de pustule sur la figure ni sur les lèvres.

Nous ne mentionnerons qu'en passant les plaques muqueuses syphilitiques de la bouche. Disons seulement que les prodrômes, l'examen attentif du malade, l’interrogatoire des parents fixeront le diagnostic du praticien.

Nous arriverons maintenant au diagnostic différentiel avec la diphtérie buccale et laryngée, diagnostic si difficile parfois à faire par le médecin s’il n’est aidé du bactériologiste, principalement lorsque nous avons des accidents laryngés impétigineux, comme dans nos observations.

La diphtérie buccale n’est pas rare en tant que localisation parfois primaire, parfois secondaire dans le cours de l’angine diphtéritique.Il est très exceptionnel que l’envahissementde la muqueuse buccale ait lieu par propagation des fausses membranes de la gorge ou du pharynx.

C'est précisément dans ces cas que le diagnostic est délicat ; car ce sont les lèvres, le plus souvent la lèvre inférieure au niveau de sa face gingivale, et les commissures qui sont le plus fréquemment atteintes ; ensuite la langue sur-les bords de laquelle se trouvent des plaques quelquefois éten-

dues ; enfin la surface interne des joues. Les pseudo-membranes s'étendent relativement peu, elles ne dépassent guère les dimensions d'une pièce decinquantecentimesoudeunfranc. Elles sont très adhérentes, comme celles de limpétigo, et reposent sur une base infiltrée, dure et un peu tuméfiée.

Souvent elles peuvent prendre plus d'extension et gagner la partie antérieure de la langue, le voile du palais, devenir fétides ; alors, dans ce cas, la langue est tuméfiée la plupart du temps ; il s'établit une salivation putride qui s’écoule par la bouche entr'ouverte ; dysphagie intense et douleur, mais c'est là un des cas les plus rares.

La diphtérie se transmettant au pharynx et aularynx, nous avons alors le tirage, la voie enrouée, la toux éteinte ; tout autant de signes que l’on peut quelquefois trouver dans des cas de stomatite impétigineuse. En face de cela, que faire ? S'il arrive de prendre pour de la diphtérie, l’impétigo présent, l'erreur ne peut-elle pas être réciproque ? Si dans des cas on isolele malade, comme onle faisaitdans le service du docteur Moussous, dans d’autres où on n’a pas ainsi agi, on est tout étonné de voir éclater une épidémie de diphtérie dans l'entourage du petit malade.

Les faits de ce genre assez nombreux prouvent qu'il est important de faire dès le début le diagnostic de la maladie, impétigo ou diphtérie. Mais pour faire ce diagnostic, les ressources cliniques sont parfois tellement insuffisantes qu'il faut s’adresser alors à la bactériologie.

Bactériologie. — C’est surtout la bactériologie pratique que nous étudierons, la: méthode courante des hôpitaux. Là, ainsi qu'en ville, le médecin a toujours à sa disposition, depuis la création des services de diagnostic bactériologique, une spatule de platine et des tubes de sérum gélatinisé; 1l peut donc, dès que le cas est douteux, faire un ensemence-

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ment de plaque et envoyer la préparation au laboratoire. Le microbe de la diphtérie commence à se développer généralement vingt heures après l’ensemencement, sous forme de petites taches arrondies, d'un blanc grisâtre, dont le centre est plus épais que la périphérie; elles poussent énergiquement et forment bientôt de petites plaques rondes, grisâtres et saillantes là où elles restent isolées. Quand la culture est finie, une parcelle est recueillie et mise sur lamelle. Le bacille de Læffler se colore par toutes les couleurs d’aniline et par le Gram. MM. Roux et Yersin emploient le bleu composé de violet dahlia (1 partie de solution à 1 0/0) et de vert de méthyle (3 parties de solution à 1 0/0). Le bacille apparaît sous forme d'un bâtonnet à extrémités un peu effilées et arrondies, de longueur égale à celui de la tuberculose, mais deux fois plus épais environ. Quelle que soit la méthode employée, le bacille se colore uniformément et pleinement et se dispose en groupes.

Si la plaque ne contient pas de bacille de Lœæffier, au lieu de voir évoluer les caractères précédents, on constate aux points ensemencés une culture blanche sans caractères spéciaux. A la surface on voit apparaître une pellicule blanche, qui devient jaunâtre, puis jaune d’or, le tout liquéfiant tout à fait le sérum et se réunissant au fond sous forme de dépôt abondant jaune d'or. C’est alors que l’on a affaire au staphylocoque doré. Si c’est le staphylocoque blanc, la colonie reste blanche.

Colorés au bleu de Lœæffier ou au Gram, ils se présentent sous forme de zooglées de cinq, six, dix individus réunis les uns près des autres de façon à former une grappe.

Grâce à ces cultures, le diagnostic différentiel peut être fait facilement. Parfo's les deux microbes peuvent se trouver réunis {observation de Duprey); alors c’est par un examen attentif des cultures que l’on arrive à diagnostiquer.

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on Si nous nous reportons à nos observations, nous voyons que dans la plupart des cas, les cultures de plaques de sto-

matite impétigineuse nous ont donné des staphylocoques dorés. Ainsi : |

CDS.» staphylocoque doré.

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hi) 5 RE HE EAN E bactériologie non faite.

31 ES Li (PEAAEENRS staphylocoque doré.